CITOLOGÍA, CITOMETRÍA EN TRICOLEUCEMIA Y LINFOMA ZONA MARGINAL ESPLÉNICO

Marisol Noya CHUAC

26 junio 2014

Clasificación OMS 2008

Linfomas

esplénicos

Se debe separar la tricoleucemia clásica del resto (tratamiento).

En OMS 2008 la variante y esplénico de pulpa roja están dentro de

inclasificables. Solo se parecen en que son linfoproliferativos

“peludos” y con esplenomegalia.

Linfoproliferativo caract por infiltración medular y de la pulpa roja del

bazo, con pancitopenia y esplenomegalia, y con tricoleucocitos

circulantes, que pueden ser muy escasos y, por tanto, de difícil

diagnóstico solo por morfología.

<2% neoplasias linfoides. TRICOLEUCEMIA

Clínica:

citopenias e infecciones

Debilidad y fatiga. Fiebre / sangrado.

Monocitopenia y disfunción inmune: inf oportunistas

Dolor cuadrante izqdo. Hepatomegalia.

Otros: vasculitis, alter neurológicas, afect esquelética

Más frecuente varones

Leucopenia y

monocitopenia.

A veces el citoplasma contiene vacuolas o

inclusiones en forma de bastón (complejo

ribosómico lamelar)

Linfocito activado?

Excepcional poder aspirar

Si no es seco,

pocos grumos y

nucleos sueltos…

Citoquímica: fosfatasa ácida ++, tartrato resistente

(TRAP)

El grado de extensión es variable.

El patrón primario es intersticial o

parcheado, con preservación de la grasa y

hematopoyesis.

El abundante citoplasma y los bordes prominentes: en

“huevo frito”. No mitosis. Cuando hay poca infiltración,

puede pasar desapercibida.

En otros: hipocelular con poca hematopoyesis que puede

confundir con aplasia

Histología: médula

ANEXINA 1 + (Neg en velloso y trico variante y se

debe comparar con la de CD20 para evitar falsos +

con céls mieloides). No vale para EMR.

TRAP+

CICLINA D1 NEG (no siempre: 50%)

reticulina

Hay aumento de fibras de reticulina:

aspirado seco.

Histología: bazo

Bazo: infiltran pulpa roja y se forman lagos de hematíes rodeados

de tricos.

Tienen parámetros físicos de valores más altos que linfocitos normales. Se debe tener en cuenta la intensidad de expresión antigénica.BRILLANTE CD20, CD 22, CD 11 c+ brillante, igual que Ig superficie.

CD20+

brillante

CD22++

CD11c brillante

CD103+

CD103 neg, pero el resto es trico: casos aislados descritos

CD20 CD22

CD11C

CD123 CD25

Lair

CD 123+

CD103 parece especifico de trico, y el CD123, junto con CD25 ayuda a distinguir trico

variante.

CD123 + brillante y homogéneo raro en LNH excepto trico. En variante, sí + es débil

Score tricoleucemia: >3 CD103 CD123 CD11c CD25

CD 25+

LAIR-1 +

Sustituye a

CD25

Si Kappa+: mejor pronóstico

FMC7 +

CD10- (raro +)

CD5- (si + mal pronóstico: responden mal a 2CDA)

Cd23 si +, es en casi

todas y presentación

atípica frec (linfocitosis)

CD23- (+ en 17% de casos)

CD43-

CD38-

CD45 RA+, TIA 1+, CD200+

CD26++, CD27 neg. CD24: controvertido. Depende de la clona usada.

CD24

CD24 CD27

neg

CD27

neg

CD79b+: en sólo 25%

Siempre + en

mis casos, pero

menos que

otros

Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante

MALT

IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++

CD5 + +++ +++ - - -

CD23 + +++ - - - -

FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++

CD11c ++/+ - - +++ +++ -

CD103 - - - +++ ++ -

CD123 - - - +++ - -

CD25 + - - +++ - -

CD27 ++ +++ +++ - ++ +

Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y

velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)

Tricoleucocitos> 12% de los

linfocitos B y aprox el 0.6%

del total celular.

Ideal para EMR:

ninguna célula

normal se parece

Genética

Cariotipo: difícil de obtener

Descritas anomalías en múltiples cromosomas

BRAF-V600E mutation

Se originan en las

células B memoria

de la zona marginal

de:

5-17% de todos los linfomas del adulto

LINFOMAS ZONA MARGINAL

LINFOMAS ZONA MARGINAL

Ganglio

Bazo

Extranodal :

MALT

Otros

linfoma marginal nodal

linfoma marginal esplénico

•30-40% IV medular

•afectación ganglionar sin

evidencia de extranodal o

esplénico.

Médula 67-100%

linfocitosis +

espleno+

anemia/trombopenia.

Ganglios sólo

hiliares.

IV medular 10-22%

Linfoma zona marginal esplénico (“linfoma esplénico de linfocitos vellosos”)

Neoplasia de células B compuesta de linfocitos pequeños que

rodean y reemplazan la pulpa blanca de los centros germinales,

borran el manto folicular y emerge con una zona periférica de

células más grandes que incluyen blastos transformados.

Suele haber adenopatías hiliares y la médula casi siempre

infiltrada, con o sin circulación periférica de linfocitos vellosos.

Eliminada coletilla con o sin linfocitos vellosos: no imprescindibles,

porque artefactos pueden hacer difícil ver pelos. Sangre almacenada

Linfoma zona marginal esplénico

Son raros: <2% de linfomas, pero es un grupo muy importante de leucemias

linfoides crónicas inclasificables CD5 negativas. Es el 20% de los marginales

CLINICA:

Esplenomegalia ,

citopenias (hiperesplenismo, autoinmune o, raro por infiltración

medular)

y linfocitosis: linfocitos vellosos circulantes (a veces solo

linfocitosis).

Suelen ser IV medular.

Muy raro: adenopatías o extranodal.

1/3: pequeña banda M

VHC+: interacciona con CD81 en RCB: induce prolifer

raro LDH elevada: transformación (10%)

Diferenciación plasmocitoide en 20-70%. A veces incluso cadena ligera clonal e igual al

LNH

Linfoma zona marginal esplénico

Diagnóstico: morfología + CF+ genética + histología

histología de bazo

+

fenotipo LLC con score <2.

morfología típica de sangre y médula

+

fenotipo compatible

+

infiltración nodular intersticial e

intrasinusoidal en médula

Los criterios diagnósticos

mínimos son: sin esplenectomía:

Pulpa blanca. micronodular

BAZO: infiltra pulpa blanca, con

reemplazamiento de los folículos,

pero también pulpa roja, con

formación de nódulos pequeños e

invasión sinusoidal. A veces

diferenciación plasmacitoide.

Patrón miliar micronodular

Linfocitos vellosos

Algunos parecen

linfoplasmocitos

A veces heterogeneidad: linf peq con hendiduras y otros medianos, a veces

mucho citoplasma tipo monocitoides, algunos con nuclelo prominente y

aspecto blástico. LINFOCITOS VELLOSOS <20%

HETEROGENEIDAD

BMO: Patrón infiltración medular

INFILTRACIÓN GRADO VARIABLE: MANDATORIA

INMUNOHISTOQUÍMICA CON CD20

MEDULA: infiltrado nodular intersticial

similar al de ganglios. A veces rodean

folículos reactivos, y es necesario usar

CD20 para verlos. Es diferente al de la

tricoleucemia, pero si solo BMO se puede

confundir… diagnóstico integral. Infiltra ya

en estadios precoces, con patrón

INTRASINUSOIDAL, y los infiltrados

nodulares intersticiales surgen al

evolucionar.

A veces infiltración mínima.

AMO: insuficiente para diagnóstico. Grado variable de infiltración. Difícil ver pelos.

A veces diferenc plasmocitoide. Si hiperesplenismo, hiperplasia otras series.

Parecen de LLC

Nucleolo y mucho citopls

Pan B+: CD19 (puede ser más débil), CD20, CD22 ++,

CD23 (av +, 7q31-),

CD5+ 20%:

prob transform

blástica

Score LLC < 2

CD10-

LLC

fenotipo

clásico.

CD5 1

CD23 1

CD22/ CD79b 1

Igs -/ dim 1

FMC7 negativo 1

CD79b +

CD43

neg

CD200 het

FMC7+

Suelen ser IgM+, Raro IgD+

IgG-

Expresión Ig

superficie

CD27 y CD 24 +

D/D trico

+25%

CD103+ <10%

CD123: siempre negativo

CD11c +50%

CD103-

GENETICA:

Genes de Ig están reordenados (mutaciones somáticas).

80% cariotipo patológico.

Pérdida de 7q31-32 en el 40%: la más característica

trisomía parcial o total 3q (30-80%)

ganancia 12q: 15-20%

Los casos con TP53 mutado: mal pronóstico.

También malo si: 7q- y genes IGHV no mutados.

Otras: t(9;14), t(6;14), t (10;14)

Son negativos: MALT1, BCL2, CCND1. Se ha descrito algún caso + con ciclina

neg

Diagnóstico diferencial

LLC : fenotipo/ genética

Manto: fenotipo/genética LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD –

Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil.

Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal

Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal

Linfocitosis B policlonal persistente

Otros linfomas esplénicos inclasificables

Linfoma marginal esplénico CD5+

Exige adecuado D/D con linfoproliferativos CD5+

Lo más característico es la linfocitosis y una médula infiltrada con patrón

difuso

Cuestionado el mal pronóstico

Linfocitosis célula pequeña

CD5+ Fenotipo LLC claro

Fenotipo distinto LLC: similar al manto

t(11;14)

+: manto: 57% -: FISH LLC

Neg: 11% Pos: LLC atípica: 32%

En SLPC B CD5+, si no es LLC ni manto: hacer biopsia de adenop o

tejido. Se ha descrito en 5-10% linfoplasmocitoide, 20% marginal y

raro en trico y DCGB.

Diagnóstico diferencial

LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD –

Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil.

Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal

Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal (CD49d+, 85% estables, 15% marginal)

Linfocitosis B policlonal persistente

Otros linfomas esplénicos inclasificables

• LLC : fenotipo/ genética

• Manto: fenotipo/genética

Otros linfomas B esplénicos inclasificables •LNH esplénico de célula B pequeña, difuso pulpa roja

•Tricoleucemia variante

•LNH / leucemia B esplénico no clasif de otro modo

Muchos linfomas esplénicos no cumplen criterios

diagnósticos de ninguna entidad y, aunque sea linfoma B

+ esplenomegalia gigante, no debemos llamarlos

esplénicos marginales sin serlo…

Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja. (entidad provisional)

Infrecuente. Varones edad avanzada

<1% linfomas, pero hasta 10% de los diagnosticados por

esplenectomía.

Esplenomegalia masiva.

Patrón difuso de infiltración pulpa roja por linfocitos B peq

monomorfos.

También infiltra médula (sinusoides) y se leucemiza: linfocitos

peludos.

Generalmente poca linfocitosis. A veces leucopenia y trombopenia.

No banda M ni anemia.

Afectación cutánea: pápulas pruriginosas.

Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja.

Morfología monomorfa

Médula: infiltración

intrasinusoidal (a

veces único

hallazgo), pero

también infiltración

intersticial y nodular.

BMO sola no

distingue velloso de

pulpa roja

No tartrato resistencia

Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja.

. A, Mixed nodular and interstitial. B, Mixed interstitial and intrasinusoidal. C, Pure intrasinusoidal. D, Mixed

diffuse and interstitial.

Fenotipo Pan B: CD20+, etc.

CD5, CD10, CD23 negativos

IgG+

No hay coexpresión IgD /CD27.

CD24-,

CD11c variable, CD25 negativo

CD103, CD123 negativos

Genética t (9;14), 7q, p53..

LLC/manto/folicular

Marginal esplénico

Tricoleucemia

Bazo: afectación difusa de pulpa

roja del bazo (marginal es

micronodular y pulpa blanca).

Agregados intrasinusoidales

con pseudosenos rodeados de

céls tumorales.

No hay folículos reemplazando

Diagnóstico diferencial

Marginal esplénico: mujeres, fenóm autoinmunes, IgM, CD24 y CD27+. Heterogeneidad. BAZO : pulpa blanca y nodular.

Tricoleucemia: edad, monocitopenia, morfología y fenotipo diferentes. TRAP, anexina. Fibrosis. Bazo: pulpa roja pero lagos con tricoleucocitos. BRAF.

Tricoleucemia variante:

Tricoleucemia variante

Son casos de linfoproliferativos B que parecen tricoleucemia, pero con

variantes citohematológicas:

-Leucocitosis

-Hay monocitos

-células con nucleolo prominente o bien con núcleo blástico o convoluted

Son el 10% de las tricoleucemias

Fenotipo: diferente: CD25 neg. Anexina neg y sensibles a tartrato.

No responden a 2CDA, sí a Rituximab

Afecta: bazo, médula, sangre. Muy raro: adenop.

Clínica: citopenias, esplenomegalia. Leucocitosis (>30000).

Trombopenia, anemia y no monocitopenia.

AMO: no es seco. No hay

aumento de reticulina.

También predilección por

sinusoides, y si poca

infitración:

inmunohistoquímica.

Bazo: afecta pulpa roja

CD20

++

CD22

++

CD25- CD103+

Cd24- Cd27

variable

CD79b+

FMC7+

Cd11c+

Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante

MALT

IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++

CD5 + +++ +++ - - -

CD23 + +++ - - - -

FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++

CD11c ++/+ - - +++ +++ -

CD103 - - - +++ ++ -

CD123 - - - +++ - -

CD25 + - - +++ - -

CD27 ++ +++ +++ - ++ +

Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y

velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)

Sangre Médula Bazo Fenotipo otras

Tricoleuc clásica

Pancitopenia monocitopenia

Seco TRAP Anexina Intersticial + fibrosis

Pulpa roja + lagos

Brillante CD103++ CD123++ CD11C++ CD25+ CD27-

Varón BRAF Análogos purinas

Marginal esplénico

Linfocitosis Heterogéneo, poco citoplasma

Sinusoidal Intersticial- nodular

Pulpa blanca micronodular

CD103- CD123- CD11c var CD25 var CD27+

Mujer Autoinmune 7q-

Pulpa roja Linfocitosis Más citoplasma

Cualquiera Pulpa roja difusa

CD103+ CD123- CD11c- CD25- CD27-

Varón 7q-

Tricoleuc variante

Linfocitosis Nucleolo mucho citopl

Intersticial /sinusoidal Fibrosis mínima

Pulpa roja no lagos

Brillante CD103++ CD123+- CD11C++ CD25 neg CD27 var

Varón