cirugía de epilepsia a través de los años: indicaciones,...
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Cirugía de epilepsia a través de los años:
Indicaciones, selección de
procedimientos y resultados Diciembre 2, 2011
Acad. Dr. Mario A. Alonso Vanegas
Profesor de Cirugía de Epilepsia y Funcional
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía INNN-UNAM
Centro Neurológico, Hospital ABC, México D.F.
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Disclosure
Name of Commercial
Interest
Ninguno
Type of Financial
Relationship
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Objetivos de aprendizaje
• Determinar indicaciones
• Seleccionar procedimientos
• Comparar resultados quirúrgicos
• Conclusiones
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje Quirúrgico
• Epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico: definición controversial* provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales.
• Fracaso de al menos dos ensayos terapéuticos en prescripción y dosis adecuado…. Brodie M J. Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl 2005;181:36–9.
• La ELTM es la forma más común de epilepsia
• La ELTM es la forma más refractaria de epilepsia (10% control de crisis)
Semah F, Picot MC, Adam C, et al. Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? Neurology 1998;51:1256-1262
• Las crisis de difícil control causan alteración conductual progresiva e irreversible
• En pocos pacientes se logra control de crisis después del fallo de 2 ensayos clínico-terapéuticos adecuados
• La intervención quirúrgica temprana es el tratamiento de elección para la ELTM
…Antecedentes… • Uno de cada 3 pacientes epilépticos es fármaco-
resistente
• La mitad son potenciales candidatos a cirugía de epilepsia
• No tenemos una definición absoluta (concepto relativo)
• Es dependiente de la etiología
• Debemos definir la cirugía “lo antes posible”
Cirugía de epilepsia: Candidatos
• Diagnóstico certero de epilepsia
• Difícil control farmacológico, según los cánones internacionales establecidos
• Inicio ictal focal/ Zona “bien” definida de lesión
• Zona epileptogénica “en área silente funcionalmente”
• Evolución de al menos 2 años de la epilepsia, sin tendencia al control o remisión de las crisis, aún con un esquema de tratamiento médico “óptimo”.
• Deterioro de calidad de vida
• En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas
• Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que contraindiquen la cirugía.
• Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el proceso de evaluación.
Selección de Candidatos a Cirugía
• Criterios generales (obligatorio para cada
paciente)
– Fármaco resistencia (EPILEPSIA DIFICIL
CONTROL)
– Síndrome epiléptico tratable quirúrgicamente
Refractariedad farmacológica
Tratable quirúrgicamente
Selección de Candidatos a Cirugía • Criterios específicos
– Individuales para cada tipo de epilepsia
– Individuales para cada tipo de cirugía
– Individuales para cada paciente
• Localización/Delimitación de zona epileptógena
• Localización/Delimitación de corteza elocuente
• Definir la relación entre zona epileptógena y área elocuente
Evaluación Prequirúrgica
Estrategia Quirúrgica
Alonso-Vanegas MA, Rubio Donnadieu F. Epilepsia Temporal de Difícil Control, Lineamientos para el Manejo Quirúrgico. . En:
Lineamientos para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, publicado por el Programa Prioritario de Epilepsia. 105-121, 2004.
Algoritmo de estudio
Expectativas
• Para el paciente
• Para los familiares
• Para el médico que refiere
• Para el equipo multidisciplinario
• Re-educación para paciente y familiares
0 10 20 30 40 50
Rasmussen
Encefalitis
Trauma
Vascular
Malformacion
Tumor
Esclerosis H
Etiología en cirugía de epilepsia Selección del procedimiento depende de: tipo de crisis y/o síndrome,
localización, etiología, etc…………
43.5%
Becker et al., J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65:99-108.
0 10 20 30 40 50
Vascular
Rasmussen
Sturge-Weber
Hamartoma H
Esclerosis T
Gliosis/Normal
Esclerosis H
Atrofia/vascular
Tumor
Malformacion 42.4%
Harvey et al., Epilepsia 2008, 49:146-155.
Niños Adultos
Libertad de crisis: 12 meses seguimiento
Parciales Complejas o
Generalizadas Todas,
Incluyendo Auras
Wiebe S. N Engl J Med 2001;345:311-318
.
Porcentaje de pacientes controlados con MAE por diagnóstico
82
45
35
36
20
11
0 20 40 60 80 100
Idiopática gen
Criptogénica parcial
Sintomática parcial
Extratemporal
Temporal
Esclerosis H
Sin Crisis > 1 año
Semah F, et al. Neurology. 1998
2,200 Pacientes con tratamiento médico
Correlación: RM Tipo de lesión y Control de Crisis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Normal Post - EVC Malf. Vas. Tumor Gliosis/TEC MDC ETM
N = 2,200 (2)
N = 500 (1)
MDC: Malformación Desarrollo Cortical
ETM: Esclerosis Temporal Mesial
42
56 54
67
50
78
46
63
30
56
24
54
11
42
% P
A
C
I
E
N
T
E
S
N
I
C
R
I
S
I
S
Stephen LJ, et al. Epilepsia 2001;42:357-62 (70% recién diagnosticada) Semah F, et al. Neurology 1998;51:1256-62 (8% recién diagnosticada)
¿Porqué es importante la cirugía de la epilepsia del
lóbulo temporal?
FRECUENCIA
CONTROL
DE CRISIS
COSTO
PAISES EN
DESARROLLO
Es la cirugía de la epilepsia más frecuente en el mundo
Es la que logra los mejores resultados en el control de crisis
El 80% de los estudios pre-quirúrgicos son NO-INVASIVOS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Del 43-75% de todas las cirugías de epilepsia
Engel J Jr, Wiebe S, French J,, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards
Subcommittee of the AAN, in association with the AES and the AANS Neurology. Feb 25 2003;60(4):538-47.
Second Palm Desert Conference on Surgical Treatment of the Epilepsies, American Epilepsy Society, Palm Desert, California, February 18-24, 1992
Resección temporal anteromesial Seguimiento < 5 años, 1,770 pacientes
Resultados
0
20
40
60
80
Sin Crisis Mejoría No Mejoría
Todos (1770)
Europa (512)
Asia (212)
Australia (230)
Engel J Jr, et al. Neurology. 2003
Po
rcen
taje
65
21
14
Otras Cirugías >5 años Resultados
16
27
35
46
46
61
66
0 10 20 30 40 50 60 70
Transección Subpial (74)
Frontal (486)
Callosotomía (99)
Occipital (35)
Parietal (82)
Hemisferectomía (169)
Temporal (1340)
Porcentaje sin Crisis Tellez, Brain, 2005
Factores predictores de farmacorresistencia
• Etiología sintomática o criptogénica
• Mayor frecuencia de crisis focales o secundariamente generalizadas
• Múltiples tipos de crisis
• Exploración neurológica anormal
• Crisis frecuentes antes del inicio del tratamiento
• Larga duración de las crisis, sin tratamiento
• Limitación psicosocial
• Lesión estructural
• EEG anormal
• Historia de: – Status epilepticus
– Traumatismo
– Crisis febriles complejas
– Agrupamiento de las crisis
– Comienzo en el primer año de vida
Sander J y Pal DJ (2000), Berg (2001), Semah y Ryvlin (2005)
Resultado a largo plazo de cirugía de epilepsia: Centro de Epilepsia Bethel, Bielefeld, Alemania
Epilepsia del Lóbulo Temporal
• Pacientes adultos: 434
• Operados en el periodo 1991-2002.
• 71% de los pacientes estuvieron libres de crisis a los 5
años, 70.8% a los 10 años, y 69.4% a los 16 años.
• La probabilidad de remisión de crisis después de estar libre
de crisis por dos años fue de 90% a los 16 años
• 28.1% de los pacientes habían suspendido MAEs
• Diez pacientes (2.3%) presentaron complicación
permanente
Elsharkawy AE: J Neurosurg 2009; 110:1135-1146.
Cirugía de Epilepsia Resultados Lóbulo Temporal en Niños 100 casos
65.2%
13.0%
8.7%
8.7%
4.3%
0.0% 50.0% 100.0%
Escala ENGEL
IIC IIB IC IB IA
*1 años de seguimiento
Morbilidad 3%
Mortalidad 0
Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas
Cirugía de Epilepsia Resultados Lóbulo Temporal en Adultos 200 casos
72.0%
13.0%
6.0%
4.0%
5.0%
0.0% 50.0% 100.0%
Escala ENGEL
IV
IIB
IIA
IB
IA
*2 años de seguimiento
Morbilidad 4%
Mortalidad 0
66%% de las cirugías son del LTI Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas
Abordajes selectivos para ELT Bibliografía comparativa
Autor N° de
Pacientes Libre de Crisis (%)* Complicaciones
Yasargil
1993 100 69%
1 Hemiparesia
Transitoria
1 Osteomielitis
Wurm
2000 16 70%
1 Vasoespasmo Severo/
Hemiparesia
Miyagi
2003 7 100%
1 cuadrantanopsia
1 delirio
Tanriverdi y Olivier
et al 2008 50 98% 4% Complicaciones
Alonso-Vanegas
2008* 80 80%
3 Cuadrantanopsia
1 Necrosis Cutánea
* Seguimiento > a 2 años después de cirugía
I A I B II IV A
0
1
2
3
4
5
6
7
7
2
0
1
pa
cien
tes
I A
I B
II
IV A
I A I B II IV A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
pa
cien
tes I A
I B
II
IV A
I A I B IV A I A I B
Parahipocampectomía Amigdalohipocampectomía Selectiva
Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas
Complejidad de
Epileptogénesis
Efecto Quirúrgico
Tellez & Wiebe, Brain 2005 & 2007; Schmidt, Epil Res 2004; Engel, Neurology 2003
35% Siguen con Crisis 65% Sin Crisis
Curación Quirúrgica
15% No
Mejoran
20%
Mejoran 40% Toman MAEs
25% Sin MAEs
“Curados”
Porcentaje de pacientes controlados con MAE por diagnóstico
82
45
35
36
20
11
0 20 40 60 80 100
Idiopática gen
Criptogénica parcial
Sintomática parcial
Extratemporal
Temporal
Esclerosis H
Sin Crisis > 1 año
Semah F, et al. Neurology. 1998
2,200 Pacientes con Tratamiento Médico
64% no controlados
Tipos de cirugías extratemporales • Corticectomía (segmentos)
• Lesionectomía/Corticectomía
• Lobectomía
• Multilobar
• Hemisferectomía/Variantes
•Transección Subpial múltiple
•Callosotomía (desconexión)
•ENV
•Radiocirugía (experimental)
•Estimulación: ECP, cortical y periférica (experimental)
Cirugía
Resectiva
Cirugía
No-
Resectiva
• Áreas esenciales o elocuentes – Área motora (4)/Inhibitoria del movimiento
– Área premotora (AMS) (6)
– Tercio anterior del cíngulo (24)
– Tercio medio y posterior de giro
frontal inferior (área opercular)
Técnica Subpial/ Endopial Facilita la resección
Mejor desaferentación funcional
y química
Preservación tejido normal
Preservación arterio/venosa
(evita complicaciones
vasculares)
Menor grado de cicatriz glial
Respeta bancos piales
Nos mantiene en el plano
ipsilateral
Disminuye riesgo de lesión de
áreas elocuentes
Cirugía de Epilepsia Extratemporal (agrupada)
• Pacientes adultos: 154
• Operados entre 1991 y 2001.
• Clase I de Engel fue 52% (5 años), 51.6% (10 años), 51.1
% (14 años)
• Si el paciente estaba en clase I dos años después de la
cirugía, la probabilidad de permanecer en clase I por 14
años fue 88%
• 30% de los pacientes tuvieron retiro de MAEs
Elsharkawy AE: J Neurosurg 2008; 108:676-686.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Cirugía Extratemporal Lóbulo Frontal: Resultados
Rasmussen
CJNS ‘91. 257, 16a*
Talaraich y Bancaud
Adv Neurol ‘92. 100, 10a.
Wennberg, et al.
EEG J. ’98. 67, 5a.
Turmel, et al.
Adv Neurol ’92. 23, 4.5 a
Cirugía Extratemporal n= 110 pacientes 2007
Seguimiento mínimo de 3 años
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Ia - Ib IVa IVb
50%
35%
15%
Ia - Ib IVa IVb
Clasificación ENGEL
90
12
6 2
Frontal Multilobar Parietal Occipital
ORIGEN
Fase II 10%
Morbilidad permanente 3%
Mortalidad 0
Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas
0
5
10
15
20
25
30
Engel I Engel II
Engel III
28
11
2
4 4
2 1
No
de c
aso
s
AMS: 52 casos Engel
A B C D
61% 31%
8%
Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas
33%
13%
54%
Etiología Displasia Cavernoma Tumores
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ENGEL I ENGEL II ENGEL III ENGEL IV
PARIETAL NO TUMORAL 82
PARIETAL TUMORAL 34
Salanova, et al. Brain (1995) 118, 607-627 Salanova, et al. Brain (1995) 118, 1289-1304
Resultados cirugía de epilepsia del lóbulo parietal
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ENGEL I ENGEL II ENGEL III ENGEL IV
P. D. Williamson 1992
V. Salanova 1992
Aykut-Bingol 1999
Sang Kun Lee 2005
Resultados en cirugía de epilepsia de origen occipital
Conclusiones ELT • La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia
refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%
• Los efectos benéficos a corto y largo plazo son similares y duraderos
– Tienden a disminuir a muy largo plazo
– Dependen de factores clínicos y quirúrgicos
• 50% a 60% de adultos disminuyen MAEs
• 25% los SUSPENDEN
• A largo plazo, 25% permanecen “curados”
• El control temprano DE CRISIS es un indicador crucial
• La cirugía debe ser temprana para mejor calidad de vida,
reducir sufrimiento y discapacidad
• Más opciones quirúrgicas??????????’’
Conclusiones epilepsia extratemporal
• Comparación de resultados problemático: series de varias décadas = protocolo preoperatorio distinto, series con diversas técnicas quirúrgicas, se incluyen resecciones frontales puras y multilobares.
• Difícil localizar la zona de inicio ictal y zona epileptogénica.
• Determinar si existe compromiso de áreas elocuentes.
• Frecuentemente se requiere de fase II.
• El éxito posoperatorio es más pobre en ausencia de lesión en la RM.
• Un procedimiento paliativo en un primer tiempo, puede favorecer un procedimiento radical posterior
Conclusiones • La identificación temprana de candidatos
quirúrgicos es un reto y debe ser prioritario para ofrecer el máximo beneficio en el control de crisis y mejorar la calidad de vida, con el menor daño agregado por la repetición de crisis y/o los medicamentos.
• Se asocian a buen pronóstico:
– Epilepsia lesional
– EEG focal/regional
– Ausencia de crisis en el postoperatorio inmediato
– Ausencia de lesiones en otros lóbulos
– Extensión de la resección de la zona epileptogénica
(resección completa)
– Descargas focales beta (rápidas) en el EEG de superficie