cirugía bariátrica laparoscópica: bypass gástrico proximal...

33An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3

RESUMEN

El espectacular aumento en la prevalencia de laobesidad en nuestra sociedad y las importantes com-plicaciones y comorbilidades que origina ha desperta-do el interés de científicos y público en esta patología.El tratamiento quirúrgico es en la actualidad el únicotratamiento eficaz y duradero para la obesidad mórbi-da y en muchos casos, mejora sensiblemente e inclusocura definitivamente complicaciones asociadas comoes el caso de la diabetes o la hipertensión. De entre lasdiversas técnicas de cirugía bariátrica, parece impo-nerse definitvamente el by-pass gástrico (BPG), al ofre-cer un excelente balance entre pérdida de peso (>70%del exceso) y riesgo quirúrgico y calidad de vida pos-terior. La posiblidad de realizar esta técnica medianteun abordaje laparoscópico ha mejorado su aceptaciónpor parte de médicos y pacientes al tiempo que ha per-mitido disminuir morbimortalidad, estancia y costes.El BPG proximal se realiza en aquellos pacientes con unIMC <60 Kg/m2; para mayores se realiza uno denomina-do como distal. Entre octubre de 2003 y noviembre de2005 se han realizado en nuestro centro 55 BPG proxi-males en Y de Roux vía laparoscópica. Se trata de 42mujeres y 13 varones de edad media de 44 años. El IMCmedio es de 43,5 (35-55,8). La media de peso basal esde 116,15 Kg. No hubo mortalidad peroperatoria nireintervenciones. El IMC medio a los 12 meses es de28,4. La media de peso basal es de 74,2 Kg. El BPG pro-ximal en Y de Roux vía laparoscópica es una técnicasegura y eficaz para el tratamiento de la obesidad mór-bida.

Palabras clave. Obesidad. By-pass gástrico. Ciru-gía bariátrica.

ABSTRACTThe spectacular increase in the prevalence of

obesity in our society and the significant complicationsand comorbidities that it gives rise to have stimulatedthe interest of scientists and public in this pathology.Surgical treatment is at present the only efficient andlasting treatment for morbid obesity and in many casesit appreciably improves, and even definitively cures,associated complications such as the case of diabetesor hypertension. Amongst the different techniques ofbariatric surgery, the gastric bypass (GBP) seems to bedefinitively establishing itself, since it offers anexcellent balance between loss of weight (>70% of theexcess), surgical risk and subsequent quality of life.The possibility of carrying out this techniqueemploying a laparoscopic approach has improved itsacceptance by doctors and patients while it has madeit possible to reduce morbidity and mortality, length ofhospital stay and costs. Proximal GBP is carried onthose patients with an BMI <60 Kg/m2; for BMI >60Kg/m2 the GBP employed is denominated distal.Between October 2003 and November 2005, our centreperformed 55 laparoscopic proximal Roux-en-Y gastricbypasses via laparoscopy. These involved 42 womenand 13 males with an average age of 44 years. Theaverage BMI was 43.5 (35-55.8). The average basalweight was 116.15 Kg. There was no peroperativemortality, nor reinterventions. The BMI after 12months was 28.4. The average basal weight was 74.2Kg. Laparoscopic Roux-en-Y proximal gastric bypass isa safe and efficient technique for the treatment ofmorbid obesity.

Key words. Obesity. Gastric bypass. Bariatricsurgery.

Correspondencia:Fernando RotellarDto. Cirugía GeneralClínica UniversitariaAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaTfno. 948 296797Fax: 948 296500E-mail: [email protected]

Departamento de Cirugía General. Clínica Uni-versitaria. Pamplona

An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 3): 33-40.

Cirugía bariátrica laparoscópica: bypass gástrico proximalLaparoscopic bariatric surgery: proximal gastric bypass

F. Rotellar, C. Pastor, J. Baixauli, A. Gil, V. Valentí, I. Poveda, P. Martí-Cruchaga

F. Rotellar y otros

34 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3

EPIDEMIOLOGÍA

El espectacular aumento de la prevalen-cia de la obesidad en las sociedades desa-rrolladas ha dado lugar a que esta enferme-dad haya sido declarada por la OMS como“la epidemia del siglo XXI”. Esta declaraciónno sólo se debe a las cifras alcanzadas a lolargo de las últimas décadas, sino sobretodo a la importante comorbilidad que ori-gina y su impacto sobre la calidad de vida yel gasto sanitario. De hecho, en la actuali-dad, y de acuerdo a los datos de la OMS,hay al menos 300 millones de adultos obe-sos en el mundo, representando en paísescomo Estados Unidos y Reino Unido másdel 20% de la población.

La realidad no es diferente en nuestropaís, de acuerdo a los datos presentados enel “X día de la persona obesa” (23 noviembrede 2005) en Madrid por las Sociedades Espa-ñolas de Endocrinología y Nutrición (SEEN)y para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).Así, la obesidad afecta aproximadamente aocho millones de españoles, es decir, seaproxima al 20% de la población. Además,los cambios en los hábitos de vida han ori-ginado que la obesidad infantil se haya mul-tiplicado por tres en diez años, pasando del5% en 1996 al 14% en la actualidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

De todos es conocido el reiterado fra-caso que suelen experimentar estospacientes ante cualquier intento de pérdi-da de peso por métodos “conservadores”,ya sean dietéticos o farmacológicos. Lanorma es la recuperación de peso hastaniveles similares o incluso superiores a los

previos: el conocido como efecto “rebote”o “yo-yo”. La consecuencia es la desespe-ranza y desolación del paciente y su médi-co ante un problema sin aparente solución.

Con el uso inicial del bypass intestinalen 1954 se pudo identificar la obesidad conuna enfermedad que podía tratarse conéxito. Desde entonces hasta hoy, la cirugíabariátrica ha experimentado una evolu-ción y crecimiento paralelos al aumento dela prevalencia de la obesidad en el mundo.De igual modo que se habla de epidemiapara la enfermedad se usa el mismo térmi-no para referirse al creciente número depacientes intervenidos.

Uno de los factores determinantes a lahora de la generalización de estos procedi-mientos es la posibilidad de poderse reali-zar mediante un abordaje laparoscópico.Es de todos conocido el gran esfuerzodidáctico realizado por parte de la comu-nidad médica para identificar al pacienteobeso con un enfermo, y al tratamientoquirúrgico como el último y a veces deses-perado recurso. Sin embargo, públicogeneral, familiares, y muchas veces el pro-pio paciente rechazan la cirugía por pare-cerles un recurso desproporcionado frentea un problema al cual restan importancia.El abordaje mínimamente invasivo ha per-mitido vencer esta desconfianza a la vezque ha mejorado los resultados de las téc-nicas disminuyendo morbimortalidad,estancias, gasto sanitario...

BY-PASS GÁSTRICO (BPG)

Existen múltiples técnicas de cirugíabariátrica (Tabla 1), pudiéndose realizar

Tabla 1. Tipos de técnicas bariátricas.

Técnicas restrictivas purasGastroplastia vertical anilladaBanda gástrica (ajustable o no)Gastrectomía lineal o tubular (sleeve gastrectomy)

Técnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)By-pass gástricoDerivación bilio-pancreática (Scopinaro)Cruce duodenal

Técnicas malabsortivas puras*By-pass yeyuno cólicoBy-pass yeyuno ileal

* Abandonadas en la actualidad


CIRUGÍA BARIÁTRICA LAPAROSCÓPICA: BYPASS GÁSTRICO PROXIMAL

todas mediante abordaje laparoscópico.De un modo general podemos decir que elBPG se ha mostrado como una interven-ción óptima en cuanto a una adecuada pér-dida de peso (>70% del exceso en la mayo-ría de las series), sin existir recuperaciónponderal significativa pasados cinco años.Esta técnica inicialmente se considerabaespecialmente indicada para pacientesgolosos (ingesta mantenida de dulces) ysuperobesos (IMC>50). En la actualidad enmuchos centros se considera como la téc-nica de elección para todo tipo de pacien-tes: superobesos, obesos mórbidos (IMC40-50) y obesos severos (IMC 35-40) concomorbilidad.

En este trabajo revisaremos la técnicaquirúrgica, resultados y principales fuen-tes de complicaciones.

TÉCNICA QUIRÚRGICALa técnica quirúrgica realizada en nues-

tro centro y la más extendida mundialmen-te es mediante abordaje laparoscópico ysegún fue descrita por Wittgrove y Clark1.El asa digestiva se sitúa antecólica y ante-gástrica según la variante descrita porGagner2.

Material necesarioEl material utilizado es el mismo que

para otras técnicas laparoscópicas avanza-das. Creemos importante destacar la nece-sidad de que este material sea de calidad,especialmente la óptica y la cámara. Resul-ta muy útil el manejo de óptica de 30º, aun-que no es imprescindible. Sí es necesarioun sistema de coagulación-corte avanzado,ya sea tipo bisturí armónico o bipolar com-puterizado (Ligasure“) y la familiaridad enel uso de porta y contraporta para suturasmanuales. Existen trócares y pinzas espe-ciales para cirugía bariátrica, con una lon-gitud mayor que la normal, pero debemosdecir que rara vez se hacen necesarios.

Preparación y posición del pacienteen quirófano

La premedicación del paciente constade la profilaxis antibiótica y en ocasionesde un ansiolítico. Dado el peso de estospacientes, debemos tener seguridad de

que la mesa de quirófano es adecuada. Elpaciente se coloca en decúbito supino, conbrazos extendidos y perneras. La cabeza ytronco se sobreelevan ligeramente y secoloca en leve antitrendelemburg. Esimportante vigilar flexuras y zonas deapoyo para evitar decúbitos y lesionesarticulares o nerviosas. El paciente debequedar bien fijo a la mesa, ya que los diver-sos cambios de posición de la mesa pue-den ocasionar desplazamientos. Ademásde la heparina subcutánea se coloca unsistema de compresión secuencial en lasextremidades inferiores. El cirujano sesituará entre las piernas del paciente y unayudante a cada lado (Fig. 1).

Técnica quirúrgica I. Preparación

Creación de neumoperitoneo

Éste puede realizarse mediante pun-ción con aguja de Verres en hipocondrioizquierdo o bien mediante técnica abierta,en localización preferentemente periumbi-lical.

Número y colocación de lostrócares

En general se utilizan 5 ó 6 trócares,con diversos modos de colocarlos segúnautores y escuelas. Nosotros utilizamos 6trócares. Dos de 12 mm en línea media cla-vicular izquierda y derecha, por donde tra-baja prioritariamente el cirujano y pordonde se introducen las endograpadoras.Dos trócares de 5 mm en ambos flancos, elderecho para el retractor hepático y elizquierdo para el ayudante. Finalmenteotros dos de 10 mm subxifoideo y perium-bilical para la introducción de la óptica enuno u otro según necesidades (Fig. 2).

Técnica quirúrgica II. Realizacióndel by-pass

La técnica quirúrgica admite diversasvariaciones: forma de realizar las anasto-mosis, posibilidad de realizar un anilladoen el reservorio, longitud del asa alimenta-ria... Describiremos la técnica realizada ennuestro centro, si bien comentando posi-bles alternativas a cada paso.

F. Rotellar y otros


Confección del reservorio gástrico

De variable longitud y grosor segúnautores, en general se deja un reservoriocon una longitud menor de 6 cm, el cualda un volumen de unos 30 cm3. Habitual-mente se realiza una sección horizontal ydos o tres verticales con endograpadorade longitud variable y grosor de grapa3,5. El acceso a la transcavidad se realizaentre la curvadura menor gástrica pro-piamente dicha y los elementos vásculo-nerviosos que corren a dicho nivel. Sepreservan los nervios vagos y tambiénlas dos o tres primeras ramas vasculares,garantizando una óptima vascularizacióndel reservorio.

Sección del asa yeyunal

Tras rechazar en sentido craneal el epi-plon mayor, se localiza el ángulo de Treitz.A continuación se secciona con endogra-padora con carga vascular el yeyuno aunos 30-50 cm, tras haber comprobadoque este punto llega sin tensión al lugardonde se localiza el extremo inferior delreservorio.

Anastomosis reservorio-yeyunal

Como ya queda comentado se sube elasa alimentaria antecólica y antegástrica.Se realiza una anastomosis término-lateralmediante una pistola de doble grapado de21 mm. El cabezal se introduce en el reser-vorio por vía transoral. Para ello inicial-mente se abate su eje y posteriormente seune a una sonda nasogástrica que introdu-ce por la boca del paciente el anestesista yextrae a través del reservorio el cirujano.Una vez el vástago asoma fuera del reser-vorio resulta de utilidad dar una sutura enbolsa de tabaco para ajustar exactamenteel orificio del reservorio disminuyendo asíel riesgo de fugas anastomóticas. Amplia-mos el diámetro del orificio del trócar enlínea media clavicular izquierda y se intro-duce la pistola endograpadora circularprotegida con una bolsa para evitar infec-ciones de herida al retirar el instrumento.Introduciendo la pistola por el asa de yeyu-no previamente abierta se engancha el vás-tago y se dispara. Es importante revisar losrodetes (o donuts) y comprobar si estáncompletos. En caso de duda, conviene revi-

Figura 1. Posición del paciente en el quirófano.



sar la anastomosis y reforzarla con algúnpunto. Para evitar tensión en la anastomo-sis resulta de utilidad un punto de suturaentre el asa de yeyuno y el reservorio, dis-tal a la sutura mecánica. Algunos autoresprefieren realizar esta anastomosismediante una sutura manual sobre unasonda de Faucher.

Anastomosis del pie de asaSe realiza látero-lateral a una distancia

del reservorio variable según el IMC y lacomposición corporal del paciente. Reali-zamos la anastomosis con endograpadorade 6 cm carga vascular y posteriormentese cierra el orificio con puntos sueltos deseda. Es de vital importancia cerrar el ori-ficio del ojal del mesenterio para evitarhernias internas.

Cuidados postoperatoriosSi bien no es costumbre generalizada,

nosotros consideramos de interés que laprimera noche se pase en unidad de cuida-dos intensivos. Es importante la moviliza-ción precoz del paciente, incentivando la

deambulación y los ejercicios respirato-rios. A las 48 horas de la intervención serealiza un tránsito esófago-gástrico paradescartar la existencia de fugas anastomó-ticas. Descartada esta circunstancia se ini-cia dieta oral retirándose la fluidoterapia.El alta hospitalaria se ofrece al cuarto día.Debe mantenerse la terapia de profilaxisantitrombótica durante el primer mes yretrasar la retirada de las grapas hasta eldía 15.

NUESTRA EXPERIENCIA

Excluimos de esta descripción lospacientes con un IMC>60 kg/m2, ya que aéstos se realiza un BPG que se define como“distal” al dejar un asa intestinal común deunos 100-150 cm, lo cual aporta un impor-tante efecto malabsortivo. Desde julio de2000 hasta noviembre de 2005 se han reali-zado en nuestro centro 199 BPG proxima-les en Y de Roux vía laparoscópica. Deellos 55 fueron realizados entre octubre de2003 y noviembre de 2005, correspondien-do a la experiencia personal del autor. Estegrupo está compuesto por 42 mujeres y 13

Figura 2. Colocación de los trócares.

F. Rotellar y otros


varones (76% mujeres), con una media deedad de 44 años (rango 21-65 años). El IMCoscilaba entre 35 y 55,8 kg/m2 con unamedia de 43,5 kg/m2 (desviación típica5,25). Sin existir mortalidad operatoria elIMC medio a los 12 meses es de 28,4 kg/m2

(rango, 22,4-40,2 kg/m2 y desviación típica4,44). La media de peso basal es de 116,15(rango 84-165 kg) y al año es de 74,2 (rango53,1-104,8 kg).

DISCUSIÓNEl primer BPG realizado por vía lapa-

roscópica tuvo lugar en 1993 por Wittgrovey Clark en Estados Unidos3,4. Desde enton-ces hasta ahora ha tenido lugar un grandebate en la comunidad científica, conobjeto de determinar cuál era la mejor téc-nica bariátrica y la vía óptima de abordaje.El BPG por vía laparoscópica ha pasado deser una alternativa quirúrgica más a con-vertirse prácticamente en el gold standardde la cirugía bariátrica. Según los datospublicados en 2004 por la InternationalFederation for the Surgery of Obesity (IFSO),en el año 2003 se realizaron en el mundo146.301 cirugías bariátricas. Los seis pro-cedimientos más realizados fueron: BPGlaparoscópico, 25,67%; banda gástricaajustable laparoscópica, 24,14%; BPGabierto, 23,07%; BPG “largo” laparoscópi-co, 8,9%; BPG “largo” abierto, 7,45%; y gas-troplastia vertical anillada abierta, 4,25%5.Es previsible en que pocos años, el BPGlaparoscópico se imponga definitivamente.

Consideraciones técnicasEn lo referente a la creación del neu-

moperitoneo, el grueso panículo adipososupone una evidente dificultad debidopara la técnica abierta. Además, no debe-mos olvidar que en muchos de estospacientes existen defectos de pared a nivelperiumbilical, en muchos casos ignoradospor los propios pacientes y el cirujano, alno ser detectables mediante la exploraciónfísica. Todo ello puede hacer dificultoso elabordaje y posterior cierre por técnicaabierta. En nuestra experiencia todos loscasos fueron realizados mediante punciónen línea media supraclavicular izquierdasin haber experimentado ninguna compli-cación asociada a este procedimiento.

En general la creación del reservorio essimilar para casi todos los cirujanos.Resulta útil como paso previo a la secciónla movilización del ángulo de Hiss y laextirpación de la almohadilla grasa peri-cardial. Esto permite dirigir adecuadamen-te la línea de sección hacia el ángulo evi-tando lesionar el esófago o bien dejar unreservorio excesivamente grande o inclu-so originar lesiones del hilio esplénico encaso de dirigir la línea de sección demasia-do hacia la derecha o la izquierda respecti-vamente.

Para evitar sangrados y dehiscencia enla línea de sección, algunos autores reco-miendan sobresuturar sistemáticamentelas líneas de sección (gástrica y del reser-vorio)6. Es indudable que no debe dejarsesangrado activo, por escaso que sea, yaque un hematoma en dicho lugar podríasobreinfectarse y ser a su vez causa dedehiscencias y fístulas. Nosotros procede-mos a coagular la línea de sección con elbisturí monopolar a muy baja potencia, ysólo en casos de sangrado persistente uti-lizamos un punto. Este proceder, desacon-sejado por otros autores7, nos ha dadomuy buenos resultados, de modo que sólohemos tenido un caso de hematoma intra-abdominal y fue consecuencia de una lace-ración hepática por el retractor. Se tratabade una mujer de 46 años con un IMC de68,5 kg/m2 y una gran esteatosis y hepato-megalia. Fue dada de alta al quinto día yreingresó 4 días más tarde por fiebre. ElTAC abdominal mostró un hematoma abs-cesificado sin signos de fuga. Fue tratadacon punción percutánea y antibióticos i.v.de forma satisfactoria.

Las tasas de conversión a cirugía abier-ta en la literatura oscilan de 0 a 10,3% y defuga anastomótica de 1,2 a 6,9%8,9.

La técnica de anastomosis gastro-yeyu-nal mediante la introducción transoral delanvil10 es probablemente la más extendida.Es una buena alternativa el realizar estaanastomosis de forma manual11. Los defen-sores de esta variación refieren que conella disminuyen el riesgo de potencialescomplicaciones de la técnica transoralcomo son: desgarros esofágicos al arras-trar el cabezal, eventraciones e infeccio-nes en el orificio de trócar ampliado... En



nuestra experiencia, no hemos tenidolesiones esofágicas. En un caso el cabezalse enganchó a nivel del esfínter esofágicosuperior, precisando su movilizaciónmediante endoscopia. El procedimiento secompletó sin otras incidencias. Sí quehemos visto dos estenosis de la anastomo-sis reservorio-yeyunal (4%), de acuerdo alos datos de la literatura que oscilan alre-dedor de un 5%12-15. Ambos casos se pre-sentaron antes de los tres meses y fueronsolucionados mediante una y dos sesionesde dilatación endoscópica. Hasta elmomento no hemos observado fístula gas-tro-gástrica, ulcus de la neoboca o dilata-ción del reservorio, si bien nuestro segui-miento es aún muy corto.

En cuanto a complicaciones relaciona-das con la ampliación del trócar, no hemosobservado hasta la actualidad hernia algu-na y sí un caso (2%) de infección a esenivel que se solucionó con desbridamientoy curas. Convenimos en cualquier casoque el cierre de este orificio resulta com-plicado por la obesidad del paciente y enocasiones es la única fuente de queja dedolor.

Curva de aprendizaje. ResultadosEl informe del Registro Internacional de

Cirugía Bariátrica de 2001, sobre 10.993pacientes operados, de los cuales el 96,7%fueron por vía abierta y el 71% BPG, puedeservir como referencia de morbi-mortali-dad de esta técnica por vía abierta; la mor-bilidad a 30 días postoperatorios fue del6,84%, las complicaciones mayores del2,04 % y la mortalidad del 0,3%16. Las cifraspor abordaje laparoscópico no deben seradmisibles si superan las referidas enabierto.

Es indudable que existe una curva deaprendizaje de cualquier técnica. En elcaso concreto del BPG algunos autores lacifran en 75, 100 e incluso 150 casos7,17-19. Enestos estudios se aprecia una disminuciónen la morbimortalidad y también de lostiempos quirúrgicos con el avance de laserie.

En cuanto a la pérdida de peso logradacon esta técnica (abierta o laparoscópica),las series con seguimientos largos consi-guen unos resultados a los dos años de

pérdida mayor del 50% del exceso de pesoen un 85% de los pacientes y de un 60% alos 5 años. Pories en su serie de BPG abier-to logra una pérdida de peso máxima del73% del exceso de peso a los dos años, consólo un 10% de recuperación después de14 años20.

CONCLUSIÓNEn 1991 tuvo lugar una reunión de con-

senso en Bethesda organizada por el Insti-tuto Norteamericano de Salud. En ella sepuso de manifiesto que la cirugía quedaconsiderada como el tratamiento de elec-ción para la obesidad mórbida, puesto quesus resultados y beneficios superaban elriesgo atribuíble a la operación21. Trasunos años de confusión, el BPG se ha gana-do el puesto de gold standard al aportarreversibilidad, baja morbimortalidad yexcelentes resultados en cuanto a pérdidade peso, control de las comorbilidades ymantenimiento de esta pérdida en el tiem-po20,22-24. Hasta la llegada de nuevos avancesmás conservadores en el tratamiento de laobesidad, el BPG por vía laparoscópicaocupará un puesto protagonista indiscuti-ble como terapia curativa de la obesidad ysus consecuencias.

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