CURS CURS DE NUTRICI I MALALTIES CRNIQUESDE NUTRICI I MALALTIES CRNIQUESESPECIALISTA UNIVERSITARI EN SALUT I NUTRICI

CIRROSI HEPTICAACTUALITZACI I ASPECTES NUTRICIONALS

Aurora Reina

Jordi Jov

Joan Crdoba

MALALTIA CRNICA IRREVERSIBLE AMB TRETS CLNICS CARACTERSTICS EN LA QUAL EL PACIENT VA PRESENTANT

COMPLICACIONS QUE VAN EMPITJORANT PROGRESIVAMENT EL PRONSTIC

AL SER MULTICAUSAL CAL IDENTIFICAR LETIOLOGIA JA QUE DE VEGADES TRACTANT LA CAUSA MILLOREM EL PRONSTIC

CIRROSI HEPTICA Concepte histopatolgic

* Necrosi hepatcits* Colapse de la trama de reticulina

amb dipsit secundari de texit conectiu

* Regeneraci nodular de la resta del parnquima

FIBROSI + NDULS DE REGENERACI

(distorsi de larquitectura vascular)

Esteatohepatitisno enlica

CriptogenticaTxics

CBP Colestasiscrniques

Hepatopatiaenlica

Budd-Chiari MVO

Congesti crnica

Hemocromatosi Wilson

alfa-1 AT

HCA VRICA HCA

autoimmune

Causes de Causes de cirrosicirrosiEstudiEstudi DionysosDionysos al al NortNort dItliadItlia

Alcohol26%CBP

1%

Criptogentic24%

Hemocromatosis 1%

VHB / B+D9%

VHB+Alcohol3%

VHC28%

VHC+Alcohol8%

Hepatology 1994;20:1442-1449.

HISTRIA NATURAL

ETIOLOGIA CIRROSI HEPTICA compensada (5-15 anys)

CIRROSI HEPTICA descompensada (3 - 5 anys)

Insuficincia heptica TRASPLANTAMENT xitus

Ictercia HDA AscitisEncefalopatia PBE Infeccions Hepatoma

Exmen fsic Analtica de rutina Laparotomia

CLNICA SUGGESTIVA

DE C H

CLNICA SUGGESTIVA DE

CIRROSI HEPTICA DESCOMPENSADA

DIAGNSTICDIAGNSTIC

Tot i ser un concepte histopatolgic EL DIAGNSTIC DE CIRROSI ES BASA EN: CRITERIS CLNICS.- Estigmes, signes dhipertensi portal, hepatomeglia, ictercia

DADES DE LABORATORI ORIENTATIVES.- Alteraci de PFH (citolisi, colestasi) Albmina baixa, Quickallargat, pancitopnia

EXPLORACIONS DIMATGE COMPATIBLES AMB EL DIAGNSTIC CLNIC

La PBH es reserva per aquells casos en que no queda clar el diagnstic, volem demostrar substncies de dipsit o necessitem un estadiatge o ndex dafectaci histolgica

AlgoritmeAlgoritme diagnsticdiagnsticAnamnesi / Exploraci fsica

Laboratori / proves heptiques

Ecografia abdominal / Fibrogastroscpia

Ecografia compatible

Varices esofgiquesabsents

Ecografia compatible

Varices esofgiquespresents

CIRROSI HEPTICA

Ecografa normal o pocalterada

Varices esofgiquesabsents

Bipsia hepticaConsiderar Considerar bipsiabipsia hepticaheptica

Altres malaltieshepticas crniquesDiagnstic etiolgic

Diagnstic etiolgic

Ecografia / FGS compatible

Clnica i Patr de colestasi: FA GT No colestasi

Anticossosantimitocondrials

Cirrosi biliar primaria

Colangio RMN

CPREnegatius

positius

Colangitis esclerosantprimria

Bipsia heptica(estadiatge)

Diagnstic etiolgic

Ecografia / FGS compatible

No colestasiPatr de colestasi: FA GTAlcohol: Anamnesi: Cirrosi alcohlica

Virus C: Anti-VHC +: Cirrosi C

Virus B: HBsAg +: Cirrosi B

Inmunologia: Cirrosi Autoimmune

Metabolisme coure: Enfermetat de Wilson

Metabolisme Ferro: Hemocromatosi

1- Antitripsina: Cirrosi per deficincia d 1 antitripsinaFrmacs / Txics: Hepatotoxicitat

Bipsia heptica: Cirrosi per NASH / Criptogentica

Alcohol, virus B y C negatius

1a Fase

2a Fase

3a Fase

TractamentTractament (1)(1)

Factor Factor etiolgicetiolgichepatitis viral, alcohol, hepatitis viral, alcohol, hemocromatosishemocromatosis, obstruccin , obstruccin biliar biliar

F.A.M. (dona) 37 Anys a lactualitat

Lany 1986, a rel dun screening per donaci de moll ds es detecta alteraci de les proves de funci heptica (ALAT i ASAT), hepatomeglia, hipergammaglobulinmia i HBsAg (+) HBeAg(+) Anti-HBe (-) Anti-D (-) DNA-VHB (+) HBcAg(immunohistoqumica a texit heptic) (+) (els germans i cosins tamb sn portadors de VHB i la mare i la tieta sn HBsAg (+))

HCA amb ponts de necrosi i fibrosi amb formaci incipient de

nduls

Alfa IFN 3 MUI 3 dies per setmana

x 6 mesos

La bipsia feta un any desprs dacabar el tractament mostra desaparici de lactivitat inflamatria i fibrosi vs cirrosi inactiva. Actualment est asimptomtica les ecografies peridiques sn normals, no hi ha HTP, ha tingut dos embaraos sense problemes i serolgicament s HBsAg (+) HBeAg(-) Anti-HBe (+) DNA VHB (-).

TractamentTractament (2)(2)

Nutricional.Nutricional.-- DficitsDficits nutritiusnutritius propispropis de la de la colestasicolestasi crnicacrnica o de o de lalcoholismelalcoholisme i i situacionssituacions especialsespecials (ENCEFALOPATIA / (ENCEFALOPATIA / ASCITIS)ASCITIS)

PrevenciPrevenci de les de les complicacionscomplicacionsvarices (FGS), varices (FGS), hepatocarcinomahepatocarcinoma (eco)(eco)

TratamentTratament de les de les complicacionscomplicacions

MANEIG NUTRICIONAL A LA CH: INSUFICINCIA HEPTICA, ENCEFALOPATIA,

RETENCI HIDROSALINA, ASCITES

Funciones del hgadoSntesis de protenas plasmticas: albmina, transferrina, protombina, prealbmina

Produccin y excrecin de bilis

Detoxificacin de sustancias

Metabolismo: hidratos de carbono y grasas, aminocidos

Almacenamiento y activacin de vitaminas

Insuficiencia heptica

Insuficiencia heptica fulminante

UCI, drogas vasoactivas, NPT, trasplante heptico

Cirrosis heptica

MalnutricinDescompensaciones

encefalopataascitis

Trasplante heptico

Hepatitis alcohlica aguda

marasmo, anorexia, estrs metablico grave

Alteraciones metablicasEnergticoAumento del gasto energtico basal

Hidrocarbonado y lipdicoHiperinsulinemia e hiperglucemia (diabetes mellitus 2)Escasa reserva de glucgeno (riesgo hipoglucemia)Alteraciones en la sntesis de lipoprotenasDisminucin de la oxidacin de glucosa Incremento de la oxidacin de cidos grasos

ProteicoIncremento de la sntesis y degradacinIncremento de las necesidades aminocidosAlteracin en el perfil de aminocidos plasmticosIncremento del amonaco plasmtico

Dficit nutricional

Deplecin de masas musculares y reservas lipdicasalteraciones metablicas, estrs metablico+ ingesta inadecuada (dieta, anorexia)

Dficit de vitaminas y mineralesalcohol (zinc, tiamina)+ colestasis (vitaminas liposolubles, calcio)

Valoracin nutricionalDificultadesDificultades

Protenas de sntesis heptica: albmina, protombina, prealbmina...

Catabolismo proteico aumentado, alteracin sntesis urea: balance nitrogenado en funcin de urea en orina 24 h poco fiable

Ascitis = retencin hidrosalina: IMC,

Insuficiencia renal: ndice creatinina/altura

SolucionesSoluciones

Indices antropomtricos: pliegue tricipital,

Dinanometra

Valoracin global subjetiva

peso, ingesta, estrs metablico, valoracin subjetiva global...

Estado nutricional y hepatitis alcohlica agudaEstado nutricional y hepatitis alcohlica aguda

Time (days)0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

S

u

r

v

i

v

a

l

%

50

60

70

80

90

100

110

N= 259p= 0.001

Severe malnutritionModerate malnutrition

Hepatitis alcohlica aguda + malnutricin = peor supervivencia

Hepatology 1993;17:564

Estado nutricional y cirrosis hepticaEstado nutricional y cirrosis heptica

N=525

Cirrosis + malnutricin = peor supervivencia Hepatology 1996;23:1041

Estado nutricional y trasplante hepticoEstado nutricional y trasplante heptico

N= 150

Malnutricin pre-trasplante = peor supervivencia post-trasplante

Hepatology 1997;25:652

Intervencin nutricional en hepatitis alcohlica aguda

HAA = enfermedad inflamatoria con gran estrs metablico en pacientes malnutridos (alcohol)

Tratamiento estndar = corticoides

Nutricin hipercalrica e hiperproteca

Valorar nutricin artificial

Riesgos de la dieta hospitalariaRiesgos de la dieta hospitalaria

Cabr 1990:Cabr 1990:Ensayo clnico aleatorizado (n= 35) Hepatitis alcohlica aguda con malnutricin graveDieta hospitalaria vs. nutricin enteral isocalrica

Mortalidad hospitalaria:N Enteral 12% Dieta oral 47%

Dieta oral:Objetivo 2115 kcal/d Ingesta real 132075 kcal/d

Beneficios de la nutricin Beneficios de la nutricin enteralenteral

N = 71 (multicntrico)

La nutricin enteral sin esteroides es equivalente a la dieta hospitalaria + esteroides.

El grupo esteroides sufren ms infecciones.

Cabr, Hepatology 2000; 32:36

Intervencin nutricional en cirrosis

Aporte calorias y nutrientes para cubrir necesidades y restituir los dficits.

Restriccin de protenas ?

Empleo de preparados de aminocidos especficos ?

Por qu una dieta hipoproteicaen la cirrosis heptica ?

Cirrosis heptica causa incremento de amonaco

Relacin entre amonaco y encefalopata heptica

La ingesta de protenas provoca un incremento del amonaco plasmtico

SNC

Msculo

RionIntestinos

Colaterales

Hgado NH3

Motivos para no hacer una dietahipoproteica:

Dietas hipoproteicas asociadas a incremento de mortalidad

Dieta hipoproteica disminuye amoniaco plasmtico a corto plazo pero lo incrementa a largo plazo

Una dieta hipoproteica no mejora el curso de la encefalopata heptica

Dieta hipoproteica empeora el metabolismo proteico de la insuficiencia heptica

Efecto de las protenas de la dietasobre la amonemia

Dias0 7 14 21 28 35

A

m

o

n

e

m

i

a

50

100

150

200

250

300

350

400

HipoproteicaNormoproteica

Felipo V, Arch Biochem Biophys 1990

Efecto de las protenas de la dieta en el curso de la encefalopata heptica

PacientesPacientes

Cirrosis + EH aguda (n=30)Exclusin: hemorragia digestiva, hepatitis alcoholica aguda

Finalizan estudio (n=20)

Exitus: 7

Abandono: 2

Hem Dig: 1

No finalizan (n=10)

HipoproteicaHipoproteicaN=10

NormoproteicaNormoproteicaN=10

Efectos de la dieta sobre la EH

DIA0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

E

S

T

A

D

O

M

E

N

T

A

L

(

C

O

N

N

)

0

1

2

3

4HIPOPROTEICANORMOPROTEICA

Metabolismo proteico

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

NORMO-PROTEICAHIPOPROTEICA

P< 0.05

SINTESIS DEGRADACION

Restriccin proteica a largo plazo?

Dietistas britnicas (110 centros, 1046 cirrosis/1 ao) Restriccin proteica: 73%, en el 30% < 30 g/protMotivo restriccin: 50% prevencin de la encefalopata

Soulsby CT, BMJ 1999

Encuesta AEEH (n=128) Episodio de EH emplean dieta hipoproteicaSiempre: 52% Slo si grave: 21%

Prevencin recidiva emplean dieta hipoproteica 62%

Crdoba, AEEH 2005

En el coma heptico se puede restringir las protenas durante unos das, pero se debe instaurar pronto un aporte proteico adecuado.

Los pacientes con cirrosis heptica necesitan un aporte proteico elevado (1-1,5 g/kg/d)

La encefalopata leve no es un motivo para restringir protenas

Recomendaciones ESPEN

Clinical Nutrition 1997

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

INSUFICIENCIA HEPATICA BHE

ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA

AMINOACIDOS AROMTICOS

TYR, PHE, TRY

AMINOACIDOS RAMIFICADOS

VAL, LEU, ISOLEU

SINTESIS DE FALSOS NEUROTRANSMISORES

CORRECCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROTRANSMISION

TRATAMIENTO CON AMINOACIDOS TRATAMIENTO CON AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADADE CADENA RAMIFICADA

Fischer J, Lancet 1971

AAR en encefalopata agudaAAR en encefalopata aguda

9 ensayos clnicos (n=446)

Mejoria EH: AAR = 59%, control = 45%

Difcil anlisis combinado (diseo variable)

3 meta-anlisis: conclusiones diferentes

No tienen un efecto importante en la encefalopata aguda

AAR en encefalopata crnicaAAR en encefalopata crnica11 ensayos clnicos (n=204)Mejoria EH: 3 estudios (mayor nmero de enfermos y mayor duracin del tratamiento)

HorstHorst 19841984 EH crnica-recurrente intoleran protenas Incremento en 3 semanas de 20g a 60 g (n=37)Recidiva EH: AAR 6% vs control 35%.

MarchessiniMarchessini 19901990 EH crnica-persistente leve Dieta de 45-65 g prot + AAR por 3 meses (n=64)Estado mental: AAR 1,4 -> 0,5 vs control 1,2 ->1,1

AAR: beneficio nutricional AAR: beneficio nutricional

Efecto anablico: balance nitrogenado positivoEfecto anti-anorexgeno

MarchessiniMarchessini 2003:2003:Ensayo clnico aleatorizado (n=174) 1 ao de tratamiento en cirrosis avanzadaMejora de funcin heptica

Mejora de parmetros nutricionales

AAR y cirrosis heptica graveAAR y cirrosis heptica grave

N= 174

Los AAR disminuyen la mortalidad y morbilidad hepticaMarchessini, Gastroenterology 2003, 124:1792

Cirrosis hepticaCirrosis heptica

Asegurar un aporte calrico elevado (>35 kcal/kg/d)

Hidratos Carbono 50-60% Lpidos 30-35%

No restringir las protenas (1,2 1,5 g/kg/d)

Fraccionar la dieta en 5-7 tomas/daEvitar periodos de ayuno. Recomendar resopn de HC de absorcin lenta

Si retencin hidrosalina: restriccin sodio< 2g/da,

no restringir agua (a menos que exista hiponatremia)

Aporte elevado de micronutrientes

alcohlicos, enfermedades colestsicas,corticoides

Hepatitis alcohlica aguda

Asegurar balance energtico positivo

Nutricin enteral:malnutricin graveno ingesta oral adecuada

Encefalopata heptica

Favorecer un buen estado nutricional

No a las dietas bajas en protenas

Conclusiones

Insuficiencia heptica se asocia a problemas metablicos y

nutricionales importantes .

Intervencin nutricional adecuada.

Aporte calrico, proteico y de micronutrientes necesario.

En algunos casos medidas especializadas (AAR).

Evitar ideas equivocadas (dietas hipoproteicas) que

pueden empeorar la situacin nutricional

Soulsby CT, Morgan MY. Dietary management of hepatic encephalopathyin cirrhotic patients: survey of current practice in United Kingdom. BritishMedical Journal 1999; 318:1391

Merli M, Riggio O, Dally L, PINC. Does malnutrition affect survival in cirrhosis? Hepatology 1996; 23:1041-1046.

Plauth M, Merli M, Weimann A, Ferenci P, Mueller MJ. ESPEN guidelinesfor nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 1997; 16:43-55.

Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind randomized trial. Gastroenterology2003; 124:1792-1801.

Cordoba J, Lpez-Helln J, Planas M, Sabn P, Sanpedro F, Castro F, Esteban R, Guardia J. Normal protein diet for episodic hepaticencephalopathy: results of a randomized study. Journal of Hepatology2004; 41:38-43.

Kondrup J, Mueller MJ. Energy and protein requirements of patients withchronic liver disease. J Hepatol 1997; 27:239-247.

PREVENCI DE NOVES COMPLICACIONS PREVENCI DE NOVES COMPLICACIONS ((ControlsControls evolutiusevolutius i i analiticaanalitica peridicsperidics, , FGSFGS perper control de varices control de varices esofgiquesesofgiques, , ECOGRAFIAECOGRAFIA perper control control dascitesdascites, , lesionslesionsfocalsfocals ((DetecciDetecci precopreco de carcinoma de carcinoma primitiuprimitiu de de fetgefetge, , HipertensiHipertensi portal) portal)

ValoraciValoraci de de trasplantamenttrasplantament heptic heptic

TractamentTractament (3)(3)

Causes de cirrosiEstudi Dionysos al Nort dItliaAlgoritme diagnsticTractament (1)Tractament (2)