PORTOFOLIO

SIRHOSIS HEPATIS

Oleh:

Pendamping:Abdi Agus Youandi, dr

Rien Rahmi Riandini, dr

RS GATOEL MOJOKERTO

Mojokerto - 2016

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Ilonna WijayaNo. ID dan Nama Wahana : RS Gatoel MojokertoTopik : Sirhosis HepatisTanggal (kasus):Nama Pasien: Tn. I No RM:Tanggal Presentasi: Pendamping:Obyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi:Pasien laki laki 66 tahun datang dengan perut terasa membesar sejak 5 bulan yang lalu serta sesak yang semakin memberat sejak 2 hari SMRSTujuan:Untuk mempelajari tata laksana ascites pada pasien dengan sirhosis hepatisBahan bahasan Tinjauan

PustakaRiset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Tn. I / laki / 66 tahun No RM:Nama Klinik: RS Gatoel MojokertoData utama untuk bahan diskusi

1. AnamnesisKeluhan utama: sesak.Pasien datang dengan keluhan sesak berbunyi sejak semalam (4 jam SMRS). Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat.Pasien sulit tidur, saat datang pasien hanya mampu berkata 1-2 patah kata. Riwayat sering batuk disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluTerakhir sesak berbunyi 3 minggu yang lalu. Dalam 1 tahun, pasien memperkirakan dapat kambuh sekitar 6-8x. Kambuh jika musim hujan atau pasien merasa stres dan kurang istirahat.Pasien memiliki riwayat asma sejak 4 tahun yang lalu.Alergi dingin +.

Riwayat Penyakit Keluarga.Ibu pasien juga menderita asma.

Riwayat KebiasaanPasien merokok, 1 hari + 2 batang, pasien merokok jika sedang berkumpul dengan

teman-temannya.2. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM, GCS 456Tekanan darah : 130/90Suhu badan : 37oCPernapasan : 30 x per menitNadi : 104 x per menitSpO2 : 99 %Kepala & leher : A- I- C- D-Thorax : Simetris, retraksi -/-

Cor : S1 S2 tunggal, m-, g- Pulmo : so/so, ves/ves, rh -/-, wh -/-

Abdomen : Inspeksi Cembung simetris Perkusi Pekak Palpasi Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa (Konsistensi

kesan berdungkul2) Auskultasi BU + menurun

Extrimitas : akral HKM

3. Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap:Hb 12 g/dlHematokrit 37,4 %Leukosit 4500/µLTrombosit 120.000/µLEritrosit 3,86 juta/µLLED 2/7 mm/jam

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif Pasien laki laki 17 tahun datang dengan sesak berbunyi sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien sulit tidur, saat datang pasien hanya mampu berkata 1-2 patah kata. Riwayat sering batuk disangkal. Terakhir sesak berbunyi 3 minggu yang lalu. Dalam 1 tahun, pasien memperkirakan dapat kambuh sekitar 6-8x. Kambuh jika musim hujan atau pasien merasa stres dan kurang istirahat. Pasien memiliki riwayat asma sejak 4 tahun yang lalu dan alergi dingin +. Ibu pasien juga menderita asma. Pasien merokok, 1 hari + 2 batang, pasien merokok jika sedang berkumpul dengan teman-temannya.

2. Obyektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 456. Tekanan darah 130/90 dan pernapasan 24 x per menit serta nadi 108 x per menit dengan SpO2 91 %. Didapatkan retraksi pada sela iga dan pernapasan cuping hidung serta wheezing ekspiratoar penuh pada seluruh lapang paru.

3. Assesment Dari anamnesis didapatkan sesak berbunyi, dengan riwayat asma/sesak berbunyi berulang dan riwayat keluarga juga memiliki asma. Pada pasien didapatkan RR 24x/menit dan N 108x/menit serta SpO2 91%. Selain itu juga didapatkan retraksi pada sela iga dan PCH serta wheezing ekspiratoar yang mendukung kearah status asmaticus. Jika diklasifikasikan sesuai dengan PDPI, maka pasien dapat didiagnosis sebagai asma serangan sedang.

4. Plan PDz: DL, CXR

5. Terapi dan Tatalaksana selama di UGD:• 05.00

– O2 nasal 4 lpm,– Nebulisasi ventolin 3x selang 20 menit

• 06.10 -/-Evaluasi: SpO2 98%, N 98x/menit, wheezing +/+ +/+PTx:– Nebulisasi combivent (kosong)– Injeksi dexamethasone 1 ampul– Aminophillin loading dose (6mg/kg iv drip dalam PZ 100 cc selama 20 menit)

• 07.00 -/-Evaluasi: SpO2 98%, N 98x/menit, wheezing -/- +/-– Aminophillin maintenance dose (0,4-0,6mg/kg/jam)

– Pro MRS, evaluasi 6 jam berikutnya.Monitoring: GCS, Vital sign, keluhan