CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL

IDEALESESTUDIO SPRINT

M I G U E L A N G E L M A R Í A TA B L A D O

N O V I E M B R E 2 0 1 7

ANTECEDENTES

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DE LA HTA MODERADA A GRAVE (>160/100) EN PERSONAS ≥60 AÑOS?

• En realidad, la cuestión es ¿reduce la morbimortalidad el

tratamiento farmacológico en personas ≥60 años con una PA >160/100 mm Hg en comparación con placebo o no tratar?

• En una revisión Cochrane publicada en 2009 que incluyó 13

ensayos clínicos (ECA) relevantes y unas 23.000 personas. La

respuesta es que el tratamiento reduce la variable de resultado

más importante para los pacientes: los eventos cardiovasculares

(ACV, IAM e ICC mortales y no mortales) con una reducción

absoluta del riesgo a los 5 años del 4,3% (NNT=24)

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DE LA HTA MODERADA A GRAVE (>160/100) EN PERSONAS ≥60 AÑOS?

• No se informó de reacciones adversas graves del tratamiento antihipertensivo. Por tanto, de forma razonable, se puede afirmar que sus beneficios contrarrestan los daños, reduciéndose la mortalidad a 5 años un 1,2% en términos absolutos (NNT=83).

• La mayoría de los pacientes de la revisión fueron sometidos a un tratamiento escalonado que comenzaba con una tiazida

• Un 35-50% de los tratados no consiguieron alcanzar las cifras objetivo (<160/90 mm Hg)

• Las evidencias provienen principalmente de estudios no financiados por la industria y se catalogaron de fiables (con bajo riesgo de sesgos).

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PERSONAS DE EDAD COMPRENDIDA ENTRE LOS 18-59 AÑOS?

• Una reciente revisión de la Cochrane sugiere que en

este grupo de edad, con una hipertensión de leve a

moderada (140-179/90-109 mm Hg) el tratamiento

antihipertensivo reduce los eventos cardiovasculares

con una reducción absoluta del riesgo del 0,9%

(NNT=122) debido fundamentalmente a la reducción

de los ACV

• La calidad de la evidencia, no obstante, es baja.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE (140-159/90-99 MM HG)?

• Esta cuestión también ha sido abordada por la Cochrane. Solo un pequeño ECA incluyó pacientes con una PA en este rango, por lo que los autores necesitaron obtener los datos individuales de otros ECA que incluyeron pacientes con HTA leve-moderada y analizar sólo aquéllos con una HTA leve al inicio

• Esta revisión se basó en 4 ECA (∼7.000 pacientes) y no pudo demostrar una reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con placebo o el no tratamiento (RR: 0,97; IC95% 0,72 a 1,32; 5 años)

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE (140-159/90-99 MM HG)?

• La revisión concluyó que los fármacos antihipertensivos en adultos en prevención primaria con una HTA leve no han demostrado reducir la morbimortalidad en los ECA.

• Se necesitan más estudios para establecer si los beneficios compensan los riesgos en este gran segmento poblacional

• Además, el 9% de los pacientes interrumpió el tratamiento debido a las reacciones adversas

• Si futuros ECA muestran un beneficio, es probable que la magnitud sea menor que en la HTA moderada a grave (NNT estimado 50-100 a los 5 años, como mucho)

¿SI ES NECESARIO TRATAR CON FÁRMACOS CUÁL ES MEJOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO?

• Esta pregunta es contestada en 5 revisiones de la Cochrane

• Una de ellas comparó el tratamiento de primera línea vs placebo y el resto, diferentes tipos de fármacos entre sí.

• Y todas llegan a la misma conclusión: no hay evidencia de que haya diferencias en términos de mortalidad en función del fármaco elegido

• No obstante, existen diferencias en términos de morbilidad: los alfa y betabloqueantes son inferiores en la reducción de episodios cardiovasculares

¿SI ES NECESARIO TRATAR CON FÁRMACOS CUÁL ES MEJOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO?

• El tratamiento inicial con antagonistas del calcio

incrementa los ingresos hospitalarios y la mortalidad por

ICC vs tiazidas, IECA y ARA-II; y las tiazidas reducen los

ACV vs los fármacos que actúan en el eje renina-

angiotensina

• Teniendo en cuenta las 5 revisiones, los diuréticos

tiazídicos a dosis bajas son el mejor grupo para iniciar el

tratamiento

• Una reciente revisión de la Cochrane concluye que no hay

evidencia para comenzar el tratamiento con una

asociación

¿CUÁLES SON LAS CIFRAS OBJETIVO ÓPTIMAS?

• Otra revisión de la Cochrane abordó la cuestión: en hipertensos que requieren tratamiento farmacológico ¿qué impacto han demostrado sobre la morbimortalidad en los ECA unas cifras objetivo <135/85 mm Hg en comparación con las tradicionales (<140-160/90-100 mm Hg)?

• Los ensayos de distintos objetivos de PA no pueden enmascararse

• Por tanto es importante centrarse en variables objetivas que midan los beneficios y los daños: mortalidad total y número total de personas que sufren al menos un efecto adverso.

¿CUÁLES SON LAS CIFRAS OBJETIVO ÓPTIMAS?• El análisis actualizado muestra que en 11 ECA con 38.000

participantes, unas cifras objetivo más estrictas no redujeron la mortalidad total

• Los efectos adversos totales (incluidos en 3 ECA) tampoco se redujeron

• La conclusión que objetivos de PA <140-160/90-100 mm Hg no redujeron la mortalidad ni las reacciones adversas

• Los beneficios de disminuir dichos objetivos no han demostrado compensar los daños en ninguna población, incluyendo los diabéticos

• Los objetivos de PA deben ser los utilizados en la mayoría de los ECA: <160/90 mm Hg

• Etas cifras no pueden ser alcanzadas por al menos

un tercio de los hipertensos

E S T U D I O S P R I N T

INTRODUCCIÓN

• En los últimos años, las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre

HTA han ido elevando las cifras objetivo de PA en el paciente

hipertenso

• Esta tendencia ha estado influida por el estudio ACCORD, en el que

no se obtuvo beneficio al disminuir la PAS por debajo de 120 mm

Hg en pacientes diabéticos tipo 2

• En agosto de 2015 se interrumpió prematuramente el estudio

SPRINT debido a los beneficios observados en la disminución de

eventos cardiovasculares en la rama de control intensivo de la PAS

DISEÑO

• ECA multicéntrico

• Financiación pública

• Se aleatorizaron 9.361 pacientes de alto riesgo

cardiovascular (RCV)

• Dos ramas:

– Terapia intensiva (para conseguir PAS<120 mm

Hg)

– Terapia con tratamiento convencional (con un

objetivo de PAS <140 mm Hg)

VARIABLE PRINCIPAL

• Resultado combinado:

– Infarto agudo de miocardio (IAM)

– Síndrome coronario agudo

– Ictus

– Insuficiencia cardiaca (IC) aguda descompensada

– Muerte por causa cardiovascular

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se incluyeron 9.361 pacientes de alto riesgo CV:

• Media de edad: 68 años (28% mayores de 75 años)

• Sexo: 36% mujeres

• PA Media: 139,7/78 mm Hg

• Comorbilidades: 28% ERC, 17% ECV clínica y 5% subclínica,

61% RCV >15%; IMC medio de 30.

• 91% con tratamiento antihipertensivo previo (media de 1,8

fármacos).

• 43% en tratamiento con estatinas y 51% con aspirina

POBLACIÓN DE ESTUDIO

INTERVENCIÓN

• Aleatorizaron a los pacientes a grupo intensivo (objetivo PAS

<120 mm Hg) o grupo control (PAS 135-139 mm Hg)

• La terapia antihipertensiva se ajustó de acuerdo a la media de

tres medidas de PA medidas con OMRON 907 (aparato

automatizado) tras 5 minutos de reposo y en una sala sin

personal sanitario

• No se obligó a prescribir ningún fármaco en concreto, pero se

recomendó el uso de aquellos con mayor evidencia:

– Diuréticos tipo tiazida (en 1ª línea),

– Diuréticos de asa (si ERC avanzada)

– Betabloqueantes (pacientes coronarios)

– Entre los diuréticos se prefería clortalidona y entre los

calcioantagonistas amlodipino

RESULTADOS

• Aunque el estudio estaba planificado para un seguimiento

medio de 5 años, se interrumpió a los 3,3 años

• La PAS media alcanzada en la rama de tratamiento intensivo fue

de 121,5 mm Hg, frente a 134,6 mm Hg en la rama control

• El número medio de antihipertensivos utilizados fue de 2,8 y 1,8,

respectivamente

• La distribución relativa de las diferentes clases fue similar en

ambos grupos

• Los IECA y ARA II fueron los más utilizados (77% en el grupo

intensivo), seguidos de diuréticos (67%), calcioantagonistas

(57%) y betabloqueantes (41%)

RESULTADOS

APLICABILIDAD EN LA PRACTICA CLÍNICA

• El estudio tenia limitaciones porque no fue ciego (el paciente

conoce las cifras)

• Se interrumpió prematuramente (puede sobreestimar beneficio

del tratamiento intensivo y subestimar efectos adversos a largo

plazo)

• Los resultados no eran aplicables a toso los Hipertensos:

– Sólo aplicables a hipertensos que cumplan los criterios de

inclusión del SPRINT

– No aplicable a los pacientes con ictus o AIT previo o IC con

disfunción sistólica, DM 2

– También queda por establecer la relación beneficio/riesgo

en pacientes de bajo RCV y en mayores de 75 años con

fragilidad

APLICABILIDAD EN LA PRACTICA CLÍNICA

• Los efectos adversos son una de las controversias del

estudio:

– Tener en cuenta EA, entre ellos, el riesgo de fallo

renal agudo y alteraciones electrolíticas

– No están claros EA a largo plazo sobre la función

renal

– No se han publicado los efectos sobre la función

cognitiva

APLICABILIDAD EN LA PRACTICA CLÍNICA

• Los efectos adversos son una de las controversias del estudio:

– Considerar que un tratamiento más agresivo implica:

• Mayor uso de fármacos

• Mayor riesgo de polifarmacia

• Más efectos adversos

• Más interacciones

• Mayor necesidad de monitorización

• Mayor coste

– El estudio no da información sobre el riesgo de disminuir

demasiado la PAD y algunos estudios sugieren aumento de

riesgo al disminuir la PAD < 60-70 mm Hg

APLICABILIDAD EN LA PRACTICA CLÍNICA

• La medición de la PA:

– En el SPRINT la PA se medía de forma

estandarizada con aparatos electrónicos, tras

reposo de 5 minutos, en ausencia de personal

sanitario

– Las decisiones de tratamiento se basaban en una

media de tres mediciones. Esto podría dar lugar a

valores entre 5 y 10 mm Hg menores sobre la

medida que se realiza habitualmente

APLICABILIDAD EN LA PRACTICA CLÍNICA

• La medición de la PA:

– Las mediciones realizadas con aparato automático

y con el paciente solo en consulta se

corresponden con la medida de la PA diurna

mediante MAPA y con los valores de PA que

proporciona la AMPA

– La aplicación de los objetivos de PAS del SPRINT,

sin observar las mismas condiciones de medida

de la PA podría llevar a un importante

sobretratamiento

CONCLUSIÓN

• Por primera vez se ha demostrado, en un

grupo de alto riesgo, el beneficio en términos

de morbimortalidad de disminuir el objetivo

de PAS por debajo de la cifra estándar de 140

mm Hg

• Sin embargo, los resultados no implican

abandonar los estándares actuales de

objetivo de PA, y su extrapolación al

tratamiento de la población general de

hipertensos deberá hacerse con precaución

CONCLUSIÓN

• Puede ser razonable intentar objetivos de

PAS más agresivos (de 120 a 125 mm Hg en

condiciones de medición similares a las del

ECA), con un máximo de 3

antihipertensivos en pacientes de alto

riesgo CV sin alto de grado de comorbilidad, que cumplan los criterios de

inclusión del ensayo SPRINT y que toleren el

tratamiento

H TA R E S I S T E N T E¿ 4 º FÁ R M A C O ?

¿4º FÁRMACO?

• HTA resistente: ausencia de un buen control en las

medidas de PA clínica (< 140/90 mm Hg) a pesar de

que el paciente sigue un tratamiento con al menos 3

fármacos (a las dosis adecuadas), uno de los cuales

es un diurético, y descartadas la HTA clínica aislada y

la falta de adherencia

• Su prevalencia es del 5-30% de la población total de

hipertensos y se asocia a un alto RCV y renal

• Hasta el momento, no había evidencias de buena

calidad sobre qué fármaco añadir al tratamiento

antihipertensivo en caso de mal control de la PA

ESTUDIO PATHWAY-2

• Objetivo: determinar cuál de los siguientes

fármacos, espironolactona, doxazosina o bisoprolol,

consigue la mayor reducción en las cifras de PAS

cuando se añaden al tratamiento antihipertensivo

previo en HTA resistente

• Diseño: ECA cruzado, doble ciego, de 12 meses de

duración, con 335 en pacientes con mal control de

PA y que llevan al menos 3 meses de tratamiento a

dosis máximas toleradas de 3 fármacos: IECA o ARA

II, un calcioantagonista y un diurético

• Tratamiento: ciclos consecutivos con

espironolactona 25-50 mg, doxazosina 4-8 mg,

bisoprolol 5-10 mg y placebo

APLICABILIDAD A LA PRACTICA CLINICA

• Limitaciones del estudio:

Corta duración del ensayo, ausencia de periodo

de lavado.

No mide morbimortalidad: ¿Se mantendrán a

largo plazo las diferencias de PA obtenidas? ¿Se

traducirán en beneficios en morbimortalidad?

Resultados no aplicables a pacientes con ERC

avanzada

APLICABILIDAD A LA PRACTICA CLINICA

• Limitaciones del estudio:

Faltan datos de seguridad a largo plazo de la

espironolactona (ginecomastia, incidencia de

alteraciones electrolíticas y fallo renal: monitorizar

función renal y K, sobre todo, en pacientes que

llevan también IECA o ARAII)

Clortalidona o indapamida tienen mayor potencia

que hidroclorotiazida

¿Cambiar a estos diuréticos antes de añadir el

antialdosterónico)?

CONCLUSIÓN

• En pacientes con HTA resistente al tratamiento con 3 antihipertensivos, que incluya IECA/ARA II,

calcioantagonista y diurético (preferiblemente

clortalidona o indapamida) y tras valorar la falta de adherencia (no solo al tratamiento farmacológico,

sino también a las medidas de modificación del estilo

de vida) y descartar posibles causas de HTA secundaria, se considera razonable añadir espironolactona a dosis de 25-50 mg, si no hay una

indicación firme para preferir el uso de un

betabloqueante