Cierre Angular; Imagenes Diagnóstico y Tratamiento

Dr. Juan Sampaolesi Dr. Mauricio Aguirre Glaucoma 4 x4 2016

Un problema cada vez más grave….

80.000.000 personas con glaucoma para el 2020

1 / 4 = GPAC

Afecta de forma desproporcionada a la población

66 - 75% Asintomáticos

50% de los ciegos por glaucomas son de origen GPAC

+ -

FACTORES DE RIESGOS

• Mayor edad • sexo femenino • Ascendencia asiática

DEMOGRAFICOS

• Seg. anterior de menores dimensiones • disminución de la profundidad de CA • Angulos estrechos • Diámetro AP del cristalino y/o

posición anterior • Menor diámetro corneal • Menor longitud axial del ojo • Hipermétropes

CLÍNICO

LO QUE NOS DICE EL CONSENSO INTERNACIONAL DE GLAUCOMA…

Contacto íridotrabecular (ITC); nervio óptico, campo visual y PIO normal. Sin PAS

ITC + elevación de la PIO, PAS, síntomas típicos

ITC + cambios glaucomatosos en el N.O y C.V

Sospechoso de cierre angular primario “ángulo ocluíble”

cierre angular primario

GPCA

… LO QUE VEMOS

BLOQUEO FUNCIONAL SIN GACA IRIDOTOMIA

100% NO PRESENTO HTO EN EL TIEMPO

BLOQUEO FUNCIONAL CON GACA IRIDOTOMIA

70% PRESENTA GLAUCOMA CRONICO POR CIERRE ANGULAR

CONSENSO AGIS

• Hasta un 46% de los cierres angulares puede pasar inadvertidos a la gonioscopía

ROL de las imagenes “UBM/ SL-OCT/ AS-OCT”

SL-OCT; TIA, AOD 500, y TISA 500

¿QUE ES LA IMAGEN EN UBM?

• Son los equipos de US que utilizan frecuencias mayores de 20 MHz (35-100 MH).

• Alta resolución de imagenes (25-35 um axial y 50 um lateral)

• Permite 5 mm de profundidad; muestra características del ángulo, iris y cuerpo ciliar.

• “ideal para imagenes retroiridianas” • “ideal en medios opacos”

UBM

UBM

• Operador dependiente

• requiere de anestesia tópica para realizarlo

• cuesta identifica el espolón comparado con OCT

• Permite una buena evaluación del ángulo cerrado por bloqueo pupilas y causas secundarias

• método ideal para evaluación del cuerpo ciliar

OCT para evaluar el segmento anterior

• OCT diseñados para el segmento anterior; ejemplo Visante OCT y SL-OCT (Heidelberg y Topcon)

• OCT de polo posterior adaptados par ver segmento anterior; Cirrus HD OCT (Carl Zeiss, Alemania), el RTVue100 (Optovue) y el Spectral OCT/SLO (OPKO/OTI)

OptoVue AS-OCT: OCT de Segmento Anterior y Posterior

Tomògrafo diseñado para segmento anterior Heidelberg Engineering, Alemania Instrumento de no contacto Tiempo de scan: 1 segundo Resoluciòn: 50 um por 18 um No requiere de medios transparentes

SL-OCT; OCT de segmento anterior asociado a lampara de hendidura

SL-OCT con luz: sin bloqueos

SL-OCT sin luz: bloqueo pupilar (pezuña)

Cámara RGB

Cámara infrarroja

SL-OCT post iridotomía con laser de Argón

Plan terapéutico: Faco + LIO AO medios transparentes 42 años (expect.vida) Hipermétrope: +4.00 dpt

Hipermétrope joven con bloqueos subclínicos en AO

¿Qué vemos en la gonioscopía, con la L.H.?

Posición primaria de la mirada Posición mirando hacia el espejo

Maniobra de indentación Gonioscópica

Indentador Haag StreitLente de Sussman

Maniobra de indentación con el tomógrafo OCTManiobra de

Forbes (Trantas)

Angulo estrecho con luz, aposición sin bloqueo: 12 mm Hg.

Angulo estrecho sin luz bloqueo pupilar y angular: 27 mm Hg.

OI

OI

Angulo estrecho bajo midriasis pre iridotomia PIO: 27 mm Hg

Angulo estrecho bajo midriasis post iridotomia PIO: 11 mm Hg

Post iridotomia

Paciente con sospecha de

cierre angular

Clasificación de Shaeffer

Observación en posición primaria

Clasificación descriptiva ( Sampaolesi)

Antecedentes compatibles con glaucoma agudo

Antecedentes compatibles con ataques subclínicos

Gonioscopía dinámica (maniobra de Forbes)

Observación en posición de mirada hacia el espejo

Clasificación de Scheie

Cierre Angular Angulo abierto de entrada estrechaNo se ven más estructuras en esta posición

Se ven más estructuras en esta posición

Positiva

Bloqueo Funcional

Negativa

Bloqueo Orgánico

No tiene catarata

Tiene catarata

Iridotomía periférica

Facoemulsificación con implante de LIO

Prueba de midriasis

intermedia

Bloquea

Sindrome de Iris Plateau

Gonioplastia o Iridoplastia

No bloquea

Descartar glaucoma de patogenia mixta

SL-OCT / UBM

Establecido (>1 mes)

Reciente (< 1 mes)

No tiene catarata

Tiene catarata

No tiene catarata

Tiene catarata

Cirugía filtrante

Cirugía filtrante con Faco + LIO

NO REALIZAR FACO + LIO

SOLA

Patongenia mixta tratada

Cirugía filtrante

Faco-gonio- Sinequiolisis

NO REALIZAR IRIDOTOMIA

SOLA

NO REALIZAR FACO + LIO

SOLA

ELEMENTOS VISIBILES

ELEMENTOS NO VISIBLES

Tratamiento médico del glaucoma agudo

Confirmar ángulo estrecho en ojo

contralateral

REALIZAR PARACENTESIS (en ojo afectado)

AUN NO SE PUEDE VER

realizar UBM o SL-OCT

Iris en meseta (sin quistes retroiridianos)

Iris en meseta (con quistes retroiridianos)

Iris Plateau Pseudo-Iris Plateau

Realizar Gonioplaastia o

Iridoplastia

Eliminación o reducción del bloqueo angular

Realizar Iridotomía periférica

Eliminación del bloqueo pupilar

NO REALIZAR IRIDOTOMIA

SOLA

NO REALIZAR IRIDOTOMIA

SOLA

Gonioscopía con lente de Goldmann de 3 espejos o lente de Rousell y Fankhauser

Antecedentes heredofamiliares o Factores de riesgo de cierre angular

positivos

4 3 2 1 0

0 1 2 3 4

con CVC normal, papila normal y PIO normal: observación con CVC o papila afectados y PIO normal: CDP o Ibopamina con CVC normal, papila normal y PIO elevada: tratamiento médico y/o quirúrgico

REALIZAR IRIDOTOMIA

CONTRALATERAL (excepto en pseudofaquia)

REALIZAR GONIOPLASTIA E IRIDOTOMIA CONTRALATERAL

(excepto en pseudofaquia)

REALIZAR GONIOPLASTIA E IRIDOTOMIA

CONTRALATERAL (excepto en pseudofaquia)

IRIDECTOMIA QUIRURGICA

SE PUEDE VER

NO SE PUEDE VER

IRIDOTOMIA O IRIDOPLASTIA

Riesgo mínimo

Riesgo moderado

Riesgo elevado

Si No

Ecografía Modos A/B Descartar causas

REALIZAR IRIDOPLASTIA

Técnicamente no es posible

CIERRE ANGULAR (sin glaucoma agudo)

GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR

Descartar glaucoma pigmentario

Dilatación

Bloqueo pupilar inverso

Diagnóstico diferencial con

cierres angulares secundarios

positivo

GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Y CONDUCTAS

El presente tríptico se basa en una idea original de Juan R. Sampaolesi. Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los instrumentos diagnçosticos ni tratamientos enumerados. Copyright 2008, Buenos Aires, Argentina

¿y que sucede con los cuadros de cierre angular?

Cierre angular Iris Plateau o Pseudoplateau

Maniobra de indentación

Positiva

Bloqueo funcional Bloqueo organico

Negativa

Iridotomía Cirugía Filtrante

Descartar patogenia

mixta

Gonioplastia

Iridotomía

Nuevo Bloqueo

Gonioplastia

UBM/OCT

Si coexiste con catarata: FACO Si coexiste con catarata: NO FACO sola

Reciente: faco goniosinequiolisis

Glaucoma y catarata: pre y post cirugía catarata

Sindrome de Iris Plateau

Pre-iridoplastia/gonioplastia Post-iridoplastia/gonioplastia

Pseudo-Iris Plateau

Quistes retroiridianos

Bloqueo angular localizado funcional Iridoplastia con Argon Laser

BLOQUEO

BLOQUEO

Pseudo-Iris Plateau

Bloqueo funcional pre-iridoplastia

Liberación del bloqueo funcional post-iridoplastia

MITO O REALIDAD?La cirugía de catarata

disminuye la PIO?

Aterrizaje clínico

• El seno es más abierto cuando se lo ilumina • El seno es más cerrado de lo que apreciamos • El seno solo será más estrecho con el tiempo • Existen los ataques subclínicos (anam. dirigida) • La gonioscopía convencional no detectaría el 50 % de

los senos con posible cierre angular...

Diferencia entre el SL-OCT y la UBM en el diagnóstico de cierre angular

• MIENTRAS QUE LA UBM MIDE LOS ELEMENTOS ANATOMICOS PARA PREDECIR SI EL ANGULO ES OCLUIBLE O NO….

• EL SL-OCT ESTUDIA EL COMPORTAMIENTO DEL SENO Y PONE EN EVIDENCIA EN VIVO, LA PRESENCIA O A U S E N C I A D E B L O Q U E O S P U P I L A R E S Y / O ANGULARES DURANTE EL CICLO LUZ OSCURIDAD…

Mensaje para llevar a casa

• Ante la sospecha de un cierre angular funcional siempre que pueda debe realizar una iridotomía periférica con laser, sobre todo si el bloqueo se demuestra con UBM o SL-OCT.

• Realizar la iridotomía antes del GACA cambiaría radicalmente el pronóstico visual del paciente, y por ende su calidad de vida ulterior

• Ante la duda, pero con evidencia, dispare…..