El Ciclo Menstrual

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

¿Qué es un ciclo menstrual?  Es el tiempo de duración entre una menstruación y otra, contando desde el primer día de sangrado menstrual hasta el primer día de la siguiente menstruación.

El ciclo menstrual es variable de una mujer a otra y tiene días de más alto riesgo de embarazo.

La menstruación en términos generales, es un fenómeno propio del sexo femenino que consiste en la expulsión mensual del endometrio

Afecta especialmente a las mujeres jóvenes, aunque en todas tiene una influencia tanto física como emocionalmente,

Algunas se sienten hinchadas, irritables o deprimidas. Otras sufren dolores de espalda, de cabeza, senos adoloridos, nauseas y se sienten cansadas los primeros días del período, pero después comienzan a sentirse mejor.

En la mayoría de los casos, los calambres abdominales son comunes, afectando el área alrededor de la pelvis, las partes bajas del abdomen, extendiéndose por debajo de la cintura hacia las piernas.

Dismenorrea

.La menarca (primer período menstrual de la mujer)

se produce entre los 12 y los 14 años de edad - generalmente dos años después del comienzo del desarrollo de los senos y,en la mayoría de los casos, poco después de la aparición del vello púbico y los vellos de las axilas.

Muchas mujeres tienen períodos irregulares durante los primeros dos o tres años después de haber empezado a menstruar, y hasta pierden algunos períodos.

El estrés, diversos tipos de ejercicios extenuantes y la dieta pueden afectar el comienzo de la menstruación y la regularidad del ciclo menstrual.

¿Cuántos ciclos menstruales tiene una mujer?

Una mujer tiene aproximadamente, durante toda su vida reproductiva, 500 ciclos menstruales.

Cada ciclo tiene una duración promedio de 28 días, aunque es frecuente que haya variaciones de entre 23 y 35 días.

Los eventos que ocurren en cada ciclo son gobernados por hormonas del hipotálamo, de la hipófisis, de la tiroides y del ovario. Existe una muy estrecha relación entre el hipotálamo y la hipófisis ya que se controlan mutuamente y además el hipotálamo está estrechamente relacionado con otras áreas del cerebro, por lo cual alteraciones emocionales pueden afectar el ciclo menstrual.

Hormonas

En todo este ciclo (ovulación, pre y postovulación, regla) están implicadas una serie de hormonas.

- Hormona foliculoestimulante (FSH): segregada por una glándula que se encuentra en el cerebro y se llama hipófisis. La FSH estimula la maduración del óvulo en el ovario (que a su vez se encuentra envuelto en una capa de tejido llamada folículo).

- Estrógenos: hormonas producidas por los ovarios, que estimulan al útero para que construya una fino revestimiento o forro (endometrio) para poder alojar al óvulo fecundado e iniciar así el embarazo. Sin el endometrio, el óvulo fecundado no quedaría alojado en el útero y no podría crecer. Los estrógenos se producen durante la fase de maduración del óvulo (cuando aún está dentro del ovario).

-Hormona luteinizante (LH): induce la maduración del folículo(capa que envuelve al óvulo) y la ovulación. Con esta hormona,el óvulo se libera del ovario e inicia su descenso por las trompas de Falopio hasta el útero.

- Progesteronas: tras la ovulación estas hormonas hacen que el revestimiento del útero crezca más (con el objeto de alojar al óvulo fecundado). Si el óvulo no es fertilizado, descienden los niveles de progesterona, lo que provoca la descamación o desprendimiento del endometrio (menstruación).

-Prostaglandinas: estas hormonas incrementan las contracciones del útero para ayudarle a expulsar el óvulo no fecundado y el endometrio con la menstruación.

El ciclo menstrual tiene básicamente dos fases: folicular y lútea. La ovulación marca el final de una fase y el inicio de la otra.

1) FASE FOLICULARDurante la fase folicular, la hipófisis comienza a segregar grandes cantidades de una hormona llamada folículo-estimulante o FSH, que viaja a través de la sangre para actuar en los ovarios, desarrollando los folículos (entre 10 y 100 en cada ciclo).

Los folículos a su vez comienzan a segregar grandes cantidades de estrógeno, hormona que circula también por la sangre para actuar en todos los tejidos de la mujer.

Simultáneamente el hipotálamo libera otra hormona en pequeña cantidad llamada prolactina, que interviene en la maduración de los folículos del ovario.

Como consecuencia de los altos niveles de estrógeno, el hipotálamo comienza a liberar otra hormona llamada luteinizante o LH que completa la maduración del folículo, transformándolo en un gran folículo que entre las 12 y 36 horas se romperá, liberando al óvulo.

En esta fase folicular el endometrio (capa interna del útero) comienza a prepararse para recibir el óvulo fecundado, y el cuello del útero segrega grandes cantidades de moco para facilitar el viaje de los espermatozoides para su encuentro con el óvulo.

El momento de la ovulación dura como máximo 36 horas, tiempo durante el cual el óvulo debe ser fecundado, de no ser así en las horas siguientes el óvulo es desintegrado y reabsorbido por otras células a nivel de la trompa de Falopio.

2) FASE LUTEA

La fase lútea, que sigue a la ovulación, se caracteriza por la aparición en el ovario en la zona donde se libero el óvulo (folículo) de un tejido muy rico en colesterol, de color amarillento, motivo por el cual se lo denomina cuerpo amarillo.

Este tejido comienza a formar grandes cantidades de progesterona, cuya función principal es la de preparar al endometrio para alimentar al huevo fecundado hasta que este último pueda nutrirse de la sangre materna a través de la placenta.

También la progesterona estimula que el cuello del útero segregue un moco muy espeso que impide la entrada en el mismo de gérmenes que puedan afectar al huevo en crecimiento. De no haber fecundación el cuerpo amarillo se desintegra y los niveles de estrógeno y progesterona caen abruptamente y en aproximadamente 10 días aparece el sangrado menstrual, debido a la ausencia de hormonas ováricas.

Dará comienzo entonces, un nuevo ciclo, una nueva posibilidad de generar otra vida.

Si el óvulo es fecundado, las células que van a transformarse másadelante el placenta empiezan a segregar una nueva hormona,la gonadotrofina coriónica humana, que detectada en la sangrematerna mediante un estudio de laboratorio confirma el embarazo.

Esta última hormona hace que permanezca vital el cuerpo amarillo y continúe produciendo grandes cantidades de progesterona, que mantienen segregante de nutrientes al endometrio para alimentar al huevo fecundado hasta que pueda ser alimentado por la placenta.

El cuerpo amarillo es fundamental durante las primeras 10 semanas de la gestación.

El proceso de retroalimentación en el ciclo menstrualEn el ciclo menstrual, la “retroalimentación” es la regulación de la producción de una hormona de acuerdo a la (s) cantidad (es) o Efecto (s) de otras hormonas que circulan en la sangre.

La retroalimentación negativa ocurre cuando la producción de una hormona está disminuida debido a la cantidad de otras hormonas que circulan en la sangre.

Niveles altos de progesterona en sangre (y nivelesmoderadamente altos de estrógeno) disminuyen la cantidad de FLGn secretada por el hipotálamo.

• Cuando se secreta menos FLGn, la glándula pituitaria anterior también secreta menos FSH y LH.

La retroalimentación positiva ocurre cuando la producción de una hormona se aumenta debido a los niveles de ciertas hormonas que circulan en la sangre.

Por ejemplo:

• La glándula pituitaria anterior responde a bajos niveles de estrógeno en la sangre, produciendo y almacenando más FSH y LH.

• La elevación, a mediados del ciclo, de los niveles de estrógeno en la sangre, que indica la existencia de un óvulo maduro, produce la liberación de LH almacenada en la glándula pituitaria anterior. Esta elevación súbita de LH causa la ovulación.

Las relaciones de las hormonas y los órganos es llamado el Sistema Hipófisis- Hipotálamo- ovárico- endometrio

La producción de estrógeno y progesterona por los ovarios está regulada por las hormonas de la glándula pituitaria anterior, FSH y LH, las cuales a su vez están reguladas por el hipotálamo.

Fases del ciclo menstrual.

Estos son algunos de los síntomas más frecuentes atendiendo a la fase en la que se encuentre el ciclo menstrual: - Fase de pre-ovulación (días posteriores a la regla)· Sensación de plenitud, de energías renovadas y fuerza· Te sientes capaz de hacer cualquier cosa.

- Fase de ovulación (unas dos semanas después de la regla)· Dolor punzante en un lado de la parte baja del vientre· Aumento de la secreción vaginal (flujo).

-Fase de post-ovulación (unos días antes de la regla)Es la fase más prolija en cambios físicos y también psíquicos, hasta el punto que algunas mujeres pueden sufrir el Síndrome Premenstrual.

Los síntomas más comunes de en la post-ovulación son un sentimiento de tristeza y melancolía, falta de concentración, hinchazón en el bajo vientre y aumento de la grasa en piel y cabellos.

-Menstruación o sangradoLa hemorragia es la característica principal de esta fase, quepuede durar entre 3 y 7 días. La cantidad de flujo perdido varía dependiendo de cada mujer (de 9 a 350 g), aunque la media de sangrado perdido es de unos 70-80 g, lo que equivale al volumen de una taza de té. El 90 por ciento se expulsa durante los primeros 3 días de regla.Otros síntomas propios de la menstruación son:· Dolores en el bajo vientre (parecidos a los retortijones) · Dolor de espalda y piernas· Mareos· Náuseas y vómitos· Diarrea.

Síndrome premenstrual No todas las mujeres sufren el síndrome premenstrual, aunquetengan molestias los días previos a la regla. Para que se considereun síndrome, tienen que ser molestias concretas además de la sensación de tristeza y de tensión propias de este periodo premenstrual.

Síntomas físicos:· Tensión mamaria· Hinchazón (cara, abdomen, dedos) · Dolor de cabeza (migrañas)· Cambio de apetito (antojo de dulces) · Acné o urticaria· Estreñimiento o diarrea· Palpitaciones· Cambios en el interés sexual· Cambios en el sueño· Rigidez muscular· Dolor de espalda· Asma· Rinitis

Cambios psicológicos:· Depresión· Sentimiento de tristeza, melancolía· Cansancio y fatiga· Tensión o intranquilidad· Ansiedad· Irritabilidad y agresividad· Dificultad de concentración

Sindrome Pre Menstrual.

-Ejercicio: practica de forma regular ejercicio, además de servir para mejorar tu condición física general, puede ayudar a suavizarlos síntomas.

- Relajación: evita en lo que puedas situaciones estresantes. Aprende métodos de relajación, como el yoga, la meditación, ejercicios de respiración y practícalos si los necesitas. También ayuda leer un buen libro o dar un paseo.

Menstruaciones dolorosasUn tercio de las mujeres sufre dismenorrea o reglas muy dolorosas. El dolor es parecido al de un retortijón, pero más intenso y puede llegar a acompañarse de náuseas, vómitos o mareos.Algunos estudios indican que la dismenorrea puede estar relacionada con un exceso de producción de prostaglandinas.

Cuando el ciclo supera las seis semanas de duración ya se considera irregular, aunque no es preocupante en los primeros años de la menstruación, porque pasa algún tiempo hasta que los ciclos se regulan.

Estos ciclos inusualmente largos pueden ser oligomenorreas (un número excesivamente bajo de reglas al año) o bien amenorreas (ausencia de regla).

Las oligomenorreas pueden deberse a algún trastorno de tipo hormonal o simplemente obedecer al propio ciclo natural. Amenorrea:La ausencia de flujo menstrual puede ser primaria (los ciclos menstruales no comenzaron antes de los 16 años de edad) o secundaria (los ciclos menstruales comienzan a una edad apropiada, pero luego cesan durante 6 meses o más, sin que se hayan presentado causas normales como el embarazo, la lactancia algún trastorno hormonal o la menopausia).

Embarazo es usualmente la primera palabra en la que se piensa cuando el período menstrual no se presenta, pero existen muchas razones para que la menstruación se retrase.

La incidencia de la amenorrea primaria en la población de los Estados Unidos es menos del 1% y la incidencia de amenorrea secundaria (por causas diferentes al embarazo) en la población general es más o menos el 4%.

Causas comunes    AMENORREA PRIMARIA -Retardo normal en la iniciación del ciclo (hasta los 16 años de edad) -Ausencia de una abertura en la membrana que se encuentra a la entrada de la vagina (himen) -Drástica reducción de peso -Anomalías congénitas del sistema genital -Hipoglicemia -Obesidad extrema

CLASIFICACION DE LAS AMENORREAS PRIMARIAS

I ) AMENORREA PRIMARIA SIN DESARROLLO DE MAMAS Y UTERO PRESENTE :

A ) FALLA GONADAL ( OVARIO ) : 1 ) 45,X ( SINDROME DE TURNER ).

2 ) 46,X, ANORMAL X ( DELECION DE BRAZO CORTO O LARGO ).

3 ) MOSAICISMO ( X/XX, X/XX/XXX ) .

4 ) 46,XX ó 46,XY ( DISGENESIA GONADAL PURA ). 5 ) DEFICIENCIA DE 17 ALFA – HIDROXILASA CON 46,XX CARIOTIPO.

B ) FALLA HIPOTALAMICA SECUNDARIA A LIBERACION INADECUADA DE GNRH :

1 ) SECRECION INADECUADA DE GNRH SECUNDARIA A DEFECTOS DEL NEUROTRANSMISOR.

2 ) SINTESIS INADECUADA DE GNRH. 3 ) DEFECTOS ANATOMICOS CONGENITOS EN EL SNC.

Esto suele ocurrir por motivos funcionales: perdida de peso, obesidad, ejercicio intenso.

Drogas: Marihuana, tranquilizantes.

Neoplasias: adenoma secretor de prolactina, craneofaringeoma,Hamartoma hipotalamico.

Psicogena: ansiedad crónica, anorexia nerviosa.

C ) FALLA PITUITARIA : 1 ) INSUFICIENCIA AISLADA DE GONADOTROFINAS. 2 ) ADENOMAS CROMOFOBOS.

3 ) ENCEFALITIS, PAROTIDITIS.

4 ) KERNICTERUS EN EL RECIEN NACIDO.5 ) HIPOTIROIDISMO PREPUBERAL.

II ) AMENORREA PRIMARIA CON AUSENCIA DE UTERO Y DESARROLLO DE MAMAS :

A ) INSENSIBILIDAD DE ANDROGENOS ( TESTICULO FEMINIZANTE ).

B ) AUSENCIA CONGENITA DE UTERO.

III ) AMENORREA PRIMARIA SIN DESARROLLO DE MAMAS Y UTERO AUSENTE :

A ) DEFICIENCIA DE 17,20 DESMOLASA.

B ) AGONADISMO.

C ) DEFICIENCIA DE 17 ALFAHIDROXILASA SIN CARIOTIPO 46,XY.

IV ) AMENORRA PRIMARIA CON MAMAS Y UTERO PRESENTE :

A ) HIPOTALAMICA.

B ) PITUITARIO. ( HIPERPROLACTINEMIA ).

C ) OVARIO. ( SOPQ ).

D ) UTERO.

AMENORREA SECUNDARIA:Las 3 causas mas frecuentes de amenorrea secundaria son : Embarazo , hipotalamica (funcional) e hiperprolactinemia.

CLASIFICACION fisiológica embarazo, lactancia, menopausia.

hipotalamica (*psicógena*): estres emocional, obesidad, deportistas, anorexia nerviosa (adolescentes), enfermedades cronicas (VIH , drogadiccion).

hipofisaria amenorrea-galactorrea por hiperprolactinemia

fármacos (fenotiazinas ,cimetidina...)  secundaria a adenomas cromófobos hipofisarios   (Forbes-Albright)   idiopatica (Ahumada del Castillo )  tras parto (Chiari- Frommel)

pan hipopituitarismo postparto, Idiopatico  (Simmonds),infarto  (Sheehan), acromegalia, Cushing, sarcoidosis (hipopituitarismo) Síndrome de la silla turca vacia. Síndrome de Froehlich (hipopituitarismo y obesidad) Laurence-Moon-Biedl (hipopituitarismo y obesidad)

ovárica   ovarios poliquisticos Stein-Leventhal

Fallo ovarico prematuro (FSH-LH elevadas, beta-estradiol <50 pgr/ml)Menopausia precoz verdadera (MPV) (antes de los 35 años),generalmente idiopatica

SIO (sindrome de insensibilidad ovarica)

arrenoblastoma

Endocrina: suprarrenal, Cushing, Addison, sindrome adrenogenital, tiroides (hipo e hiper)

Local

sindrome de Asherman (adherencias endometriales) secundarias a legrados recientes ,abortos , o endometritis.

Sistemica alcoholismo neoplasias, drogadiccion, Malnutricion, infecciones graves.

Iatrogenica farmacos, analogos de la Gn-RH, danazol Corticoides, fenotiazinas (antisicoticos), quimioterapia posterior a toma de anticonceptivos (post-pill)

radioterapia

MANEJO DE PACIENTE CON AMENORREA :

A ) PASO 1 : - DESCARTAR UNA GESTACION. PRUEBA DE TSH , POOL – PROLACTINA Y LA DEPRIVACION CON PROGESTERONA. CON GALACTORREA ( RX SILLA TURCA ).

AL DAR PROGESTERONA SE EVALUA EL NIVEL DE ESTROGENOS ENDOGENOS Y LA COMPETENCIA DEL TRACTO DE SALIDA DEL FLUJO MENSTRUAL.

SI SANGRA ES DX DE ANOVULACION.

TODAS LAS PACIENTES ANOVULATORIAS DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO. DEBIDO A QUE SE PUEDE DARSE UNA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y LLEGAR A CANCER

B ) PASO 2 : - SI LA PRUEBA DE DEPRIVACION PROGESTACIONAL ES NEGATIVA ESTO NOS INDICA QUE HAY PROBLEMAS EN EL TRACTO DE SALIDA DEL FLUJO MENSTRUAL O EL ENDOMETRIO NO HA SIDO PROLIFERADO POR LOS ESTROGENOS.

SE AGREGA ESTROGENO JUNTO CON PROGESTERONA Y NO SANGRA, SE ESPERA UN CICLO MAS. SI SANGRA EL TRACTO DE SALIDA ESTA INTEGRO. SI NO SANGRA EXISTEN PROBLEMAS DEL DESARROLLO DEL CONDUCTO DE MULLER.

C ) PASO 3 : SE MIDE LAS GONADOTROFINAS. SE EVALUA SI HAY FOLICULOS EN EL OVARIO QUE PUEDENDESARROLLARSE. SE EVALUA EL SNC – HIPOFISIS.

C.1 ) FSH, LH ELEVADAS : REPETIR CON ALGUNOS MESES DE DIFERENCIA DESCARTANDO ESTADOS TRANSITORIOS. SI EL HIPERGONADOTROPISMO ES EN UNA MUJER MENOR DE 30 AÑOS , REALIZAR CARIOTIPO.

SI EXISTE UN PATRON MOSAICO CON CROMOSOMA Y REQUIERELA EXCISION DEL TEJIDO GONADAL POR LA PROBABLE PRESENCIA DE TEJIDO TESTICULAR QUE DEGENERA EN TUMOR MALIGNO.

EN FALLA OVARICA PREMATURA LA DONACION DE OVULOS ES LA SOLUCION A SU DESEO DE TENER DESCENDENCIA.

C.2 ) FSH, LH NORMALES: RAROS, BIOLOGICAMENTE INACTIVOS, EXISTEN DEFECTOS EN SU GENESIS.

C.3 ) FSH, LH BAJAS : HIPERPROLACTINEMIA CON GALACTORREA O AMENORREA HIPOTALAMICA.

- SI LA PROLACTINA ES > DE 100 NG / ML ES PROBABLE QUE SE TENGA UN MACROADENOMA, SI NO RESPONDE A LOS AGONISTAS DOPAMINERGICOS SE DEBE REALIZAR UNA CIRUGIA TRANSESFENOIDAL.

- EN LA AMENORREA HIPOTALAMICA PUEDE SER POR STRESS, EJERCICIO, POR BAJO PESO Y MAS ALEJADOS LOS TUMORES. NIVELES BAJOS DE LH, FSH, ESTRADIOL.

PATRONES HEMORRÁGICOS

HIPERMENORREAHIPOMENORREAMENOMETRORRAGIAOLIGOMENORREAPOLIMENORREA

1) HIPERMENORREA:HIPERMENORREA:Hemorragia excesiva a intervalos regulares.Hemorragia excesiva a intervalos regulares.Causas:Causas:

Miomas SubmucososMiomas SubmucososPólipos EndometrialesPólipos EndometrialesEndometriosisEndometriosisSalpingitisSalpingitis

2) 2) HIPOMENORREAHIPOMENORREAHemorragia pequeña a intervalos regularesHemorragia pequeña a intervalos regularesCausas:Causas:

Obstrucción parcial del himenObstrucción parcial del himenObstruccíon parcial del cervixObstruccíon parcial del cervixSindrome de AshermanSindrome de AshermanTBC endometrialTBC endometrialEndocrinaEndocrina

3) POLIMENORREA3) POLIMENORREAHemorragia a intervalos < 21 díasHemorragia a intervalos < 21 díasCausas:Causas:

EndocrinaEndocrina

4) OLIGOMENORREA4) OLIGOMENORREAHemorragia a intervalos irregulares > 35 – 40 díasHemorragia a intervalos irregulares > 35 – 40 díasCausas:Causas:

EndocrinaEndocrina

METRORRAGIAMETRORRAGIAHemorragia que se presenta en cualquier momento Hemorragia que se presenta en cualquier momento entre los entre los periodos menstrualesperiodos menstrualesCausas:Causas:

Erosiones cervicales, Cáncer de endometrio, Erosiones cervicales, Cáncer de endometrio, Pólipos Pólipos cervicales, Iatrogénico.cervicales, Iatrogénico.

MENOMETRORRAGIAMENOMETRORRAGIAHemorragia excesiva prolongada e irregula. La Hemorragia excesiva prolongada e irregula. La metrorragia metrorragia puede convertirse en Menometrorragia cuando se puede convertirse en Menometrorragia cuando se desarrolla desarrolla con rapidez.con rapidez.Puede deberse:Puede deberse:

Complicaciones del embarazo o abortoComplicaciones del embarazo o abortoEnfermedad del TrofoblastoEnfermedad del TrofoblastoCoriocarcinomaCoriocarcinoma

CAUSAS ESPECIALESENFERMEDAD TIROIDEA, ENF. VON WILLERBRAND, LEUCEMIA,ENFERMEDAD TIROIDEA, ENF. VON WILLERBRAND, LEUCEMIA,TROMBOCITOPENIA, INSUFICIENCIA RENAL.TROMBOCITOPENIA, INSUFICIENCIA RENAL.

CAUSAS RELATIVAS AL EMBARAZOEMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICOAMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTOABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETOENFERMEDAD DEL TROFOBLASTOENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLAPAROTOMÍA LAPAROSCÓPICALAPAROTOMÍA LAPAROSCÓPICAHISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA. HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA. EMBOLOTERAPIA ART. UTERINAEMBOLOTERAPIA ART. UTERINADEVASCULARIZACIÓN UTERINADEVASCULARIZACIÓN UTERINAMIOMECTOMÍA LAPAROTOMÍA, MIOMECTOMÍA LAPAROTOMÍA, MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICAMIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOAGUACIÓN DE MIOMAS (LISIS)COAGUACIÓN DE MIOMAS (LISIS)

Bibliografía:

www.ondasalud.com

www.fda.gov/opacom/catalog/menstspa.html

www.gineconet.com/articulos/346.htm

www.unizar.es/gine/201rep.htm

www.babysitio.com/preconcepcion/ sexo_ciclo_menstrual.php

www.prime2.org/prime2/pdf/MenCyc_SP.pdf

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