cia cervical 4 pres

Incompetencia Istmicocervical

Dra. Daniela Nieto Acosta R3GODra. Roxana Álvarez Soriano R2GODr. Luis Ramón Pérez Medrano R1GO

HISTORIA

• Incompetencia cervical Gream 1865.

• 1950, Raoul Palmer, en París, y Abraham Lash, en Chicago, se dedicaron a corregir la incompetencia ístmica cervical sin tener un éxito favorable.

• Bombay, India, Shirodkar se dedicó a corregir este defecto en mujeres embarazadas, utilizando fascia lata.

Shirodkar

Ahued, Ahued Roberto. Ginecología y Obstetricia aplicadas. Segunda Edición. Manual Moderno. México D.F. 2003. Capítulo 27. Páginas 305-311.

• Incidencia difícil de determinar.

• 0.5 -1% de todos los embarazos.

• 15% a 20% presentan un aborto en el segundo trimestre.

• Falta de criterios diagnósticos estandarizados.

• Principal casusa de abortos de repetición (tardíos).

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007

EPIDEMIOLOGIA

Ahued, Ahued Roberto. Ginecología y Obstetricia aplicadas. Segunda Edición. Manual Moderno. México D.F. 2003. Capítulo 27. Páginas 305-311

DEFINICION

- Incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta la viabilidad del feto.

- Defecto físico en la resistencia del tejido cervical congénito (heredado) o adquirido.

- Antecedentes de dilatación cervical sin dolor que resulta en el nacimiento en el segundo trimestre o al comienzo del tercero.

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007


FUNCIÓN Y ESTRUCTURA CERVICAL

• Fusión distal de los conductos de Müller, seguido de reabsorción central de tejido mülleriana.

• Formado principalmente de tejido conectivo de la matriz extracelular (MEC), colágeno tipo I, III, IV.

• 10 al 15 % de músculo liso.

• 29% OCI 6% OCE.

• Glicosaminoglicanos y proteoglicanos, fibronectina y la elastina.

Leppert, PC. Anatomy and physiology of cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:267.

FACTORES DE RIESGO:

Factores ambientales o factores inflamatorios del cérvix y útero.

Anomalías congénitas.

Traumatismos.

Otros factores: sobredistensión uterina.

Iams, JD, Goldenberg, RL, Meis, PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996; 334:567.

FACTORES LOCALES O INFLAMATORIOS

• IL-8, quimiotaxis, es un factor local que podría afectar la función del cuello uterino.

• Niveles altos de IL-8 se han reportado en embarazos complicados por la vaginosis bacteriana, trabajo de parto prematuro, y corioamnioítis.

1. Barclay, CG, Brennand JE, Kelly RW, Calder, AA. Interleukin-8 production by the human cervix. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:625.

FACTORES CONGENITOS

Cérvix corto.

Anomalías del conducto de Müller.

Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES).

Yassaee F, Mostafaee L. The Role of Cervical Cerclage in Pregnancy Outcome in Women with Uterine Anomaly. J Reprod Infertil. 2011;12(4):277-279

TRAUMATISMOS

Laceración cervical después de un parto vaginal espontáneo .

Expulsivo prolongado.

Procedimientos quirúrgicos que involucran el cuello del útero.

Lees, DH, Sutherst, JR. The sequelae of cervical trauma. Am J Obstet Gynecol 1974; 120:1050.

OTROS FACTORES

Sobredistensión uterina.


MANIFESTACIONES CLINICAS

• Historia de pérdidas recurrentes.

• Consistencia blanda del cérvix.

• Historia de trabajo de parto precipitado.

• Dilatación avanzada antes del trabajo de parto.

USG

• Longitud cervical.• Dilatación OCI.• Protrusión de membranas.


“PRESENTACION CLASICA”

Dilatación y borramiento.

2º trimestre.

Membranas visibles a través del OCE.

Ausencia de contracciones.


FISIOPATOLOGIA

No está bien establecida

• Colágena y elastina cervicales.

• Influencia de la gravedad.

• Peso del feto .

• Líquido amniótico.

• Variación biológica natural.

Veloz Martínez,García Sosa,Guzmán Ibarra,Hernández Valencia.Evaluación terapéutica del cerclaje de urgencia. Análisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

Diagnóstico en Embarazadas

Pérdida gestacional en el segundo trimestre de embarazo, repentina y no dolorosa.

• Longitud cervical igual o menor de 25 mm .• Diámetro del orificio cervical interno de 15 mm en el primer trimestre o de 20 mm en el segundo.

• Borramiento y dilatación (2 cm).

Andrews, WW, Copper, R, Hauth, JC, et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95:222.

No embarazadas

• Dilatador de Hegar N. 8.

• Histerosalpingografía 6mm o más.

• Sonda Foley No. 16.

• Ultrasonografía con acortamiento cervical es <25mm con: S 69%, E80% VPP 55%,

• 1er. examen a las 16-18 semanas:S 19%,E 98% VPP del 75%.

Andrews, WW, Copper, R, Hauth, JC, et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95:222.

TRATAMIENTO


QUIRURGICO NO QUIRUGICO

• Tocolíticos.• Reposo.• Hormonoterapia.

• Cerclaje .

NO QUIRURGICO

Hidroxiprogesterona.

Indometacina.

Pesario vaginal.

Globo inflable.


QUIRURGICO

Sobrevivencia de 70 a 90% después del cerclaje.

Consideraciones antes de realizar un cerclaje:

Se debe realizar alrededor de las 14-16 semanas de embarazo y nunca después de la semana 24.

USG: viabilidad fetal y malformaciones.

No en infección (cultivo).


Cultivos (+), tratamiento a la pareja.

Evitar tener relaciones sexuales al menos una semana previa a la cirugía.

No se deberá realizar el cerclaje cuando el cérvix se encuentre completamente borrado debido a la “gran falla” del procedimiento.

Dilatación de 4 ó más centímetros, tampoco es conveniente realizar maniobras “de rescate de emergencia”.


- Ensayo multicéntrico aleatorizado: La eficacia del cerclaje electivo en casos de

incertidumbre diagnóstica.

- 1292 mujeres

- El cerclaje fue colocado en un 92% y un 8% sin cerclaje.

Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516

RESULTADO

- Una menor tasa de parto antes de las 33 semanas acompañada de signos clásicos de insuficiencia cervical (3.7% vs 6.8%).

- Una tasa menor total de partos antes de las 37 semanas completas (13% vs 17%)- 1 X 25 cerclajes colocados. - Los agentes tocolíticos (34% vs 27%). - Infección puerperal (6% vs 3%).- El 1% trauma cervical o dificultad en el retiro de la sutura.

Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516

MATERIALES DE SUTURA

Han sido utilizados materiales de sutura muy diversos para practicar el cerclaje:

• Fascia lata (Shirodkar, 1955) .• Nailon (Anselmino, 1960, Albea, 1964) .• Seda (McDonald, 1956, Cushner, 1964).• Alambre (Nesser, 1959).• Polietileno (Picot, 1958) .• Polietileno con alambre (Smith, 1959).• Celofán (Page, 1958).• Mersilene (Barter, 1958).• Tantalio (Johnston, 1958).• Hilo de Dracon (Javert, 1961).

En la actualidad se usa casi exclusivamente las cintas de Mersilene y Prolene

Dexeus. Cerclaje cervical. Páginas 58-69

INDICACIONES


Factores Maternos Factores Fetales

Parto Pretérmino o RPM Muerte fetal

Desprendimiento de placenta Anomalías fetales incompatibles con la vida

Infección intraamniótica, cervical o vaginal Estado fetal no tranquilizante

Condición médica que impida continuar con el embarazo

Edad gestacional mayor de 24 a 28 semanas

Reacciones secundarias a la anestesia

CONTRAINDICACIONES

ACOG Practice Bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003; 102:1091.

Diferenciamos tres tipos de cerclaje:

1. El cerclaje profiláctico o electivo (o primario) 13 y 16 semanas de gestación.

2. El cerclaje terapéutico secundario que se realiza tras la detección, en el seguimiento obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26 semanas de gestación.

3. El cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate o “emergent cerclage” membranas protruidas.


Tecnicas de Cerclaje Cervical

McDonald Benson

Shirodkar

Espinosa Flores

vaginal

abdominal


http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/images/gif/uterus/Col_uterin/cerclage_col_uterin.html

MANEJO INICIAL

A.- Pacientes con indicación de cerclaje electivo o profiláctico:

1.- Analítica con hemograma, PCR y coagulación y visita preanestésica.

2.-Cultivos vaginales y urocultivo entre 5-7 días previo al cerclaje.

3.- USG (viabilidad fetal y anomalías fetales)

4.- Indometacina 100 mg vía rectal preprocedimiento. El tratamiento se prorrogará hasta 24 h postcerclaje (50mg/6h vía oral).

5.- Profilaxis antibiótica con Cefoxitina 2g monodosis (o similar) previo al cerclaje.

ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875

POSTOPERATORIO

1. Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo día de la intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio deambulación.

2. Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibiótico sólo si cultivos positivos anteriores.

3. Si no incidencias, alta médica a las 24-48 h del cerclaje.

T.Cobo, M. López, M. Palacio.Guia clinica: indicaciones de cerclaje. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona.2010.Paginas 1-8

4. Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y contexto de la paciente.

5. Seguimiento semanal cada semana ó 15 días.

6. Control con ecografía-cervicometría y fibronectina.

Keeler SM, Roman AS, Coletta JM, et al. Fetal fibronectin testing in patients with short cervix in the midtrimester: can it identify optimal candidates for ultrasound-indicated cerclage? Am J Obstet Gynecol 2009;200:158.e1-158.e6

RESTITUCION DEL PROLAPSO DE MEBRANAS

Contraindicación relativa

1. Trendelemburg.

2. Relajante uterino.

3. Llenado de vejiga.

4. Tirar suavemente del cérvix hacia adelante (pinzas o sutura).

5. Empujar membranas hacia atrás (dedo o SF).

6. Amniocentesis transabdominal.

Scheerer, LJ, Lam, F, Bartolucci, L, Katz, M. A new technique for reduction of prolapsed fetal membranes for emergency cervical cerclage. Obstet Gynecol 1989; 74:408

Reproduced with permission from Druzin, ML, Berkeley, AS. A simplified approach to Shirodkar cerclage procedure. Surg Gynecol Obstet 1986; 162:375. Copyright © 1986 Journal of the

American College of Surgeons.

COMPLICACIONES

Actividad o irritabilidad uterina.

Corioamnioítis.

Desplazamiento de la sutura.

Trauma cervical.

Distocia.

Ruptura de membranas (electivo) 2% y (urgente o emergente) 65%.

Baxter, JK, Airoldi, J, Berghella, V. Short cervical length after history-indicated cerclage: is a reinforcing cerclage beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1204

CONSEJOS GENERALES

1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

2. Abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

3. La sutura del cerclaje se retirará cuando la gestación alcance el término (37SDG).

4. Si en algún momento aparece clínica de corioamnioítis, se retirará el cerclaje para permitir la progresión del parto.

5. La rotura prematura de membranas sin signos de corioamnioítis, NO se considera indicación de retirar el cerclaje.

T.Cobo, M. López, M. Palacio.Guia clinica: indicaciones de cerclaje. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona.2010.Paginas 1-8

Yassaee F, Mostafaee L. The Role of Cervical Cerclage in Pregnancy Outcome in Women with Uterine Anomaly. J Reprod Infertil. 2011;12(4):277-279

Papel del cerclaje en el resultado del embarazo en mujeres con útero anómalo:

Tipo de anomalía Con cerclaje Sin Cerclaje

Término Pretérmino Término Pretérmino Total

Bicorne 16(76.2%) 5(23.8%) 3(27.3%) 8(72.7%) 32(80%)Unicorne 2(66.6%) 1(33.3%) --- --- 3(7.5%)Arcuato 1(50%) 1(50%) 2(66.6%) 1(33.3%) 5(12.5%)

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