抗菌薬を使った後に

知っておきたいこと

三重大学大学院 名張地域医療学講座

名張市立病院 総合診療科

谷崎隆太郎

一生使える！

2016年7月5日

三重大学大学院セミナー

本日の内容

•よくなっている？

•よくならない場合は？

•いつまで使う？

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

治療

患者背景

臓器

微生物

診断

感染症診療の流れ

しかし〃治療しておしまい々々々

は〃国家試験まであり〃

リアルワールドでは〃

治療開始してからが本番なんです！！

すなわち々々々！！

治療期間

治療

患者背景

臓器

微生物

診断

感染症診療の流れ

軽快

これが実際の臨床現場

患者さんをよくしたい！

患者さんがよくなったか知りたい！

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 「適切な」経過観察

たったの5つ！

本日の内容

•よくなっている？

•よくならない場合は？

•いつまで使う？

症例

患者〆67 歳〃男性

主訴〆発熱〃咳〃痰

現病歴〆2 日前から倦怠感〃食欲不振あり〄

本日発熱してきたため来院〄

既往歴〆糖尿病〃高血圧

内服薬〆メトホルミン 1,000mg/day〃

アムロジピン 5mg/day

身体所見

• 体温 38.4 ℃〃血圧 148/78〃脈拍 102 回/分〃

呼吸 25 回/分〃SpO2: 94 % (room air)

• 頭頚部〆眼瞼結膜貧血 (-)〃眼球結膜黄染 (-)〃

咽頭発赤 (-)〃頸部リンパ節腫脹 (-)

• 胸部〆右下肺野背側で吸気初期から coarse

crackle 聴取〄心雑音 (-)

• 腹部〆平坦〃腸蠕動音正常〃圧痛 (-)〄

• 四肢〆浮腫 (-)〃皮疹 (-)〃関節腫脹 (-)

診断は々々々？？

治療は々々々？？

診断〆肺炎球菌肺炎

治療〆アンピシリン 2g 6時間ごとで治療開始

経過

7.5

8

8.5

9

9.5

10

37.8

37.9

38

38.1

38.2

38.3

38.4

38.5

治療開始 翌日

ABPC 2g q6h

WBC 18,900 16,500

Hb 16.7 13.0

Plt 15.2 12.3

CRP 1.7 18.5

体温 酸素流量(L/min)

経過

7.5

8

8.5

9

9.5

10

37.8

37.9

38

38.1

38.2

38.3

38.4

38.5

治療開始 翌日

ABPC 2g q6h

WBC 18,900 16,500

Hb 16.7 13.0

Plt 15.2 12.3

CRP 1.7 18.5

体温 酸素流量(L/min)

菌は消えて

いる！！

経過

7.5

8

8.5

9

9.5

10

37.8

37.9

38

38.1

38.2

38.3

38.4

38.5

治療開始 翌日

ABPC 2g q6h

WBC 18,900 16,500

Hb 16.7 13.0

Plt 15.2 12.3

CRP 1.7 18.5

体温 酸素流量(L/min)

あれ？？

でもまだ熱あるし〃CRPとか高いし〃

本当に良くなってるのか々々々？？

経過観察に使用する指標の例

全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

咽頭痛〃咽頭発赤

膿性鼻汁

耳痛

咳〃痰

頻尿〃背部痛

皮膚の発赤範囲

グラム染色所見

局所

経過観察には〃主に局所の指標を

使うことをオススメします〄

なぜなら〃全身の指標である

発熱やCRPは、どこの臓器の

異常かを教えてくれないから

です〄

（例）肺炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

呼吸困難

呼吸回数↑

咳の回数↑

痰の量々色

呼吸音の異常

痰グラム染色

PaO2 , SpO2↓

胸部Xp浸潤影

局所

（例）急性腎盂腎炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

頻尿

残尿感

背部痛

CVA叩打痛

尿中白血球数↓

尿亜硝酸塩↓

尿グラム染色で菌↓

局所

（例）急性腸炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

便回数↓

嘔気↓

嘔吐回数↓

腹痛↓

腸蠕動音改善

血便↓

局所

感染症 典型的な臨床経過

咽頭炎 2-3日以内に咽頭痛が改善に向かう

副鼻腔炎 2-3日以内に鼻汁〃前頭部痛が改善に向かう

中耳炎 2-3日以内に耳痛が改善に向かう

肺炎

気管支炎

2-3日以内に気道症状（痰＞咳）〃呼吸状態

（呼吸数〃SpO2）が改善に向かう

膀胱炎

腎盂腎炎 2-3日以内に頻尿〃背部痛が改善に向かう

腸炎 2-3日以内に嘔吐〃下痢〃腹痛が改善に向かう

蜂窩織炎 2-3日以内に皮膚の発赤が改善に向かう

ところで々々々

肺炎はこんな感じですが 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

呼吸困難

呼吸回数↑

咳の回数↑

痰の量々色

呼吸音の異常

痰グラム染色

PaO2 / SpO2↓

胸部Xp浸潤影

局所

肺炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

心不全でも

認められる

局所所見は？

呼吸困難

呼吸回数↑

咳の回数↑

痰の量々色

呼吸音の異常

痰グラム染色

PaO2 / SpO2↓

胸部Xp浸潤影

局所

肺炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

呼吸困難

呼吸回数↑

咳の回数↑

痰の量・色

呼吸音の異常

痰グラム染色

PaO2 / SpO2↓

胸部Xp浸潤影

局所

（通常は）

「痰のグラム染色で菌

が見えないこと」以外

の所見は肺炎と心不全

ではかなり似ていま

す〄

※もちろん〃起座呼吸〃座位での頸静脈

怒張〃心拡大〃III音聴取などは肺炎では

あまり見られず〃心不全を示唆します

肺炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識〃脈拍

ADL

白血球

CRP

心不全でも

認められる

局所所見は？

呼吸困難

呼吸回数↑

咳の回数↑

痰の量々色

呼吸音の異常

痰グラム染色

PaO2 / SpO2↓

胸部Xp浸潤影

局所

グラム染色は有用です！

というわけで〃肺炎と心不全の鑑別にも

（※もちろんグラム染色の感度の限界もありますが）

本日の内容

•よくなっている？

•よくならない場合は？

•いつまで使う？

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な

病態である可能性

• そもそも自然経過である可能性

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な病態

である可能性

• そもそも自然経過である可能性

診断が違う例

＜臓器が違う例＞

• 発熱〃腹痛〃下痢〆急性腸炎 → 急性腎盂腎炎

• 発熱〃下肢痛〆蜂窩織炎 → 壊死性筋膜炎

• 胸部X線で両側肺炎 → 心不全

＜微生物が違う例＞

• 急性腎盂腎炎〆大腸菌？→ 緑膿菌

• 細菌性髄膜炎〆肺炎球菌？→ クリプトコッカス

• 細菌性肺炎〆肺炎球菌？→ 結核菌

＜診断が感染症ではない＞

薬剤熱〃腫瘍熱〃甲状腺機能亢進症〃痛風々偽痛風〃

深部静脈血栓症〃急性膵炎〃熱傷〃術後熱など

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な

病態である可能性

• そもそも自然経過である可能性

感染症 原因 対処法

細菌性肺炎 膿胸合併 胸腔ドレナージ

急性腎盂腎炎

尿管結石による

水腎症 腎瘻形成

ドレナージ 腎膿瘍合併

急性胆管炎 胆管閉塞 胆道ドレナージ

化膿性脊椎炎 硬膜外膿瘍合併 CTガイド下

穿刺ドレナージ

壊死性筋膜炎 筋膜壊死 緊急デブリドマン

Drug, Drainage, Debridement

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な病態

である可能性

• そもそも自然経過である可能性

Clin Chest Med 1987;8:529-41

自然経過を知る （肺炎球菌肺炎）

• 完全に解熱するまでは数日かかる。

• 治療開始後 4 週間経っても 14-73% で

胸部X線上の異常が残る。

Am J Med 1996;101:277-80

自然経過を知る （急性腎盂腎炎）

• 70人の単純性急性腎盂腎炎（合併症なし）

• 治療開始から解熱までの時間

平均 34 時間

治療開始 48 時間後も発熱 26 %

治療開始 72 時間後も発熱 13 %

本日の内容

•よくなっている？

•よくならない場合は？

•いつまで使う？

治療期間

治療

感染症診療の流れ

再燃の リスク

副作用の リスク

• CD腸炎

• 薬剤熱

• 肝機能障害

• 腎障害

• 血球減少

抗菌薬治療は長すぎても

短すぎてもダメで、感染症

ごとに大体の治療期間の

目安があります．

それぞれの感染症には〃適切な〃推奨される

治療期間が決められています〄

そしてそれは〃患者背景

や〃臓器ごと〃微生物ごと

に結構違いがあります〄

感染症診断名 治療期間の目安

膀胱炎 3 日間

細菌性肺炎 最低 5 日間かつ解熱後 2-3 日間

細菌性腸炎 5-7 日間

細菌性髄膜炎 7-21日間

急性腎盂腎炎 10-14 日間

菌血症 10-14 日間

蜂窩織炎 炎症所見消失後から3 日間

化膿性関節炎 2-4 週間

感染性心内膜炎 2-4 週間〜

膿瘍 （肺膿瘍〃肝膿瘍〃腹腔内膿瘍など）

4-6 週間 （膿瘍消失までが望ましい）

化膿性脊椎炎 6 週間〜

骨髄炎 6 週間

Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2015

特に治療期間に注意すべき感染症

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

病名から見た治療期間ポイント

感染症病名 治療期間

菌血症

• 大体 2 週間

• 感染性心内膜炎合併の可能性を常に

意識する

骨々関節の感染症 • 大体 4 週間〜

急性腎盂腎炎

急性精巣上体炎

急性前立腺炎

• 10-14 日間

• 10-14 日間

• 2-6 週間（重症度に応じて）

膿瘍

• 大体 4 週間〜

（できれば膿瘍が消失するまで）

• そもそも可能ならドレナージ

特に治療期間に注意すべき感染症

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

微生物から見た治療期間（例）

感染症病名 微生物 治療期間

菌血症 黄色ブドウ球菌 2-4 週間〜

細菌性髄膜炎 肺炎球菌

リステリア

10-14 日間

21日間〜

細菌性腸炎

赤痢菌

Clostridium difficile 腸炎

Salmonella Typhi（腸チフス）

3 日間

10 日間

14 日間

旅行者下痢症 ETECが最多 3 日間

化膿性関節炎

淋菌

連鎖球菌

黄色ブドウ球菌

1 週間

2 週間

3-4 週間

特に治療期間に注意すべき感染症

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 適切な経過観察

抗菌薬から見た治療期間（例）

感染症病名 抗菌薬 治療期間

急性腎盂腎炎

βラクタム系

シプロキサン

レボフロキサシン (750mg)

10-14 日間

7 日間

5 日間

感染性心内膜炎 連鎖球菌（PCG:MIC<0.5）

へのゲンタマイシン追加*

あり〆2 週間

なし〆4 週間

細菌性腸炎 腸チフ

ス

キノロン 5-7 日間

セフトリアキソン 14 日間

肺結核 INH, RIF, EB, PZA 6 ヶ月間

INH, RIF, EB 9 ヶ月間

* 生体弁の IE に限る

という風に〃感染症の治療期間は様々な要素に

影響されます〄

とは言え〃感染症診療の基本通り〃

「臓器」と「微生物」を意識した診療を

心がければ〃大外しすることはほとんど

無くなる々々々はずです〄

まとめ

• 感染症それぞれの臓器々微生物々治療薬

ごとに適切な治療期間は異なる〄

• よくならない場合は〃謙虚に診断を

再考するところから始めると良い〄

• 治療開始後〃改善しているかどうかは

局所の指標を中心に観察すると良い〄

治療

患者背景

臓器

微生物

診断

感染症診療の流れ

軽快

①経過観察の指標は？

②よくならない理由は？

③適切な治療期間は？

適切なフォローアップまで意識した診療をぜひ

ここで終わり

じゃない！