8 | La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 343 - octobre-novembre-décembre 2015

CAS CLINIQUE

Mots-clés Toux chronique – Tic de toux – Diurne

KeywordsChronic cough – Tic cough – Diurnal

Toux psychogène chez un adolescent de 13 ansPsychogenic cough in a teenager

G. Dutau*

* Allergologue, pneumologue, pédiatre, Toulouse.

Des troubles respiratoires psychologiques ou fonctionnels, souvent méconnus, affectent fréquemment les enfants et les adolescents, moins

souvent les adultes. Ils entraînent une importante morbidité, sont responsables de coûts de santé élevés, et provoquent une importante altération de la qualité de vie des patients et de leur famille. Naguère dénommé “toux psychogène”, ce syndrome est en voie de démembrement car il correspond à des entités de physiopathologie différente (1, 2). Une observation de toux psychogène chez un adolescent âgé de 12 ans nous donne l’occasion d’évoquer les diverses facettes de ce syndrome dont les principales sont la toux psychogène, le syndrome d’hyperventilation, le tic de clarification de la voix, et le dysfonctionnement des cordes vocales, pouvant survenir soudainement, même au repos, non associés à des symptômes nocturnes (1).

O b s e r v a t i o n

Romain F., âgé de 12 ans, enfant unique, ne présente pas d’antécé-dents pathologiques particuliers en dehors de quelques infections ORL, rhinites et rhinopharyngites hivernales. Toutes ses vacci-nations sont à jour. Il n’a pas d’antécédent personnel ou familial d’allergie. Il n’a eu ni infection respiratoire basse, ni asthme, ni même bronchite sifflante.

La toux de Romain, qui dure depuis 1 mois et demi, a semble-t-il débuté après une légère infection des voies respiratoires supérieures. La plainte principale de l’enfant et surtout de ses parents est une toux récidivante, de plus en plus fréquente et

intense. Les paroxysmes surviennent pendant quelques minutes au cours de la journée et cessent totalement pendant le sommeil, la nuit. La toux est très bruyante, rauque, parfois comparable au bruit d’un coup de klaxon. Romain est un bon élève qui aime les études, mais le bruit occasionné par sa toux perturbe la classe et gêne ses professeurs. La toux inquiète beaucoup ses parents, tous deux enseignants qui, sur les conseils de leur médecin traitant (et d’autres), ont fait faire de nombreux examens complémentaires qu’ils ont eux-mêmes fait compléter par des examens spécialisés au gré de diverses consultations.

Au cours de la consultation, les parents entrent les premiers. Ils apparaissent très soucieux, le père portant une épaisse liasse de résultats d’examens. L’enfant entre le dernier : en refermant la porte, il présente un très important accès de toux bruyante et rauque, une façon de nous montrer un exemple de ses perfor-mances vocales…

À l’examen, son développement staturopondéral est normal. Il n’a pas de déformation thoracique. L’auscultation thoracique est rigoureusement normale sans la moindre sibilance. L’examen ORL est normal, en particulier la rhinoscopie antérieure et l’aspect des tympans. Le reste de l’examen somatique est sans aucune particularité. Il n’a aucun petit stigmate de dermatite atopique, derrière les lobules des oreilles, au niveau des coudes ou à la face postérieure des genoux.

Les résultats des examens complémentaires récents apportés par les parents sont alors regardés avec attention. Tous – radiographie thoracique, scanner thoracique, épreuves fonctionnelles respi-ratoires avec boucle débit/volume (BDV), numération-formule sanguine, vitamine D, tests cutanés d’allergie, IgE sériques totales et spécifiques des principaux pneumallergènes usuels (IgE), dosage d’IgG spécifiques anti-aliments, compte-rendu d’une consultation d’ORL, transit œso-gastro-duodénal (TOGD) – sont rigoureusement normaux. En particulier, sur la BDV, on remarque

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CAS CLINIQUE

que le débit expiratoire de pointe (DEP) [à 110 % de la normale attendue pour la taille] et le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) sont normaux, n’augmentant pas après l’inha-lation de 2 bouffées d’un bêta 2-stimulant d’action rapide et courte (salbutamol). De plus, l’enfant peut produire sa toux aboyante sur commande.

Plusieurs traitements ont été prescrits par différents médecins : antitussifs, antihistaminiques H1 (comme “traitement d’épreuve antiallergique”), bronchodilatateurs de courte durée d’action et corticoïdes topiques par chambre d’inhalation dans l’hypothèse d’une toux équivalent d’asthme, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), au cas où il s’agirait d’une toux par reflux gastro-œsophagien, sans aucune efficacité.

Durant l’examen de l’enfant et l’entretien avec les parents, il a été facile d’évaluer leur important degré d’anxiété et l’incom-préhension pour des professeurs de mathématiques et de physique-chimie que des symptômes aussi bruyants ne soient pas directement liés à des anomalies tangibles, objectivables par des examens. Le risque d’apparition de difficultés scolaires est évoqué par ces parents exigeants sur la qualité des résultats scolaires de leur enfant unique. Le fait que Romain ne présente aucun symptôme nocturne et un sommeil normal est un élément sur lequel on insistera pour faire admettre l’absence d’organicité du symptôme. On saura plus tard que l’enfant a eu des antécédents de tics physiques, touchant les yeux et une épaule “pendant des périodes de fatigue”. Ultérieurement, en procédant par étapes le diagnostic de “toux psychogène” sera accepté avec l’aide d’une psychologue et d’une orthophoniste.

D i s c u s s i o n

La toux survenant en l’absence d’affection organique identifiable est souvent appelée “toux psychogène”, “toux d’habitude”, “toux tic”, etc. Dans une revue de M. Weinberger et M. Abu-Hassan (3), les principales causes de toux autres que l’asthme sont passées en revue. Beaucoup sont bien connues et faciles à identifier : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, corps étranger bronchique méconnu, trachéomalacie, bifidité de la luette ou luette anormalement longue, dyskinésie laryngée épisodique, syndrome d’hyperventilation, prise de certains médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine), etc. D’autres formes de toux et de troubles respiratoires peuvent être plus difficiles à identifier liées à l’anxiété, à l’exercice physique sans asthme d’effort, etc. Le problème diagnostique se complique par l’existence de la toux équivalent d’asthme qui est souvent diagnostiquée par excès et, surtout, comme dans notre observation, par l’existence d’un ensemble de situations voisines, en cours de démembrement, qui étaient connues jusqu’à présent sous le vocable de “toux psychogène” (2). L. Donato et al. (4) citent la “toux psychogène” parmi les causes de toux chronique de l’enfant : asthme, coqueluche, tabagisme passif, bronchectasies, troubles de la déglutition, corps étranger des voies respiratoires.

En 1984, un article de S.Q. Cohlan et S.M. Stone (5) avait attiré notre attention : le traitement appliqué à l’enfant de 9 ans atteint de “toux tic” était un peu barbare, mais efficace. Lorsque le diag-nostic de “toux psychogène” avait été porté, les auteurs expli-quaient en substance que la toux provenait d’une “faiblesse des muscles thoraciques incapables de contrôler la toux de l’enfant” et que pour y remédier il fallait “renforcer ces muscles en plaçant un drap de lit étroitement ajusté autour du thorax de l’enfant, ce qui permettait de stopper la toux en 24 à 48 heures”. Le résultat ne se faisait pas attendre : la toux s’arrêtait très rapidement et le drap de contention était enlevé…

En 1991, J.V. Lavigne et al. (6) ont fort heureusement publié une approche thérapeutique différente associant l’enfant et sa famille à la résolution du symptôme en se fondant sur un monitoring de la toux notant les accès journaliers et encourageant à les réduire. Les auteurs expliquaient que la toux était un geste analogue à celui de se sucer le pouce ou de se ronger les ongles. Le simple fait d’être astreint à noter quotidiennement les épisodes de toux pendant plusieurs semaines et même mois pour certains était associé à une incitation subliminale à les réduire.

En 2014, une méta-analyse de Q. Haydour et al. (2) a porté sur 18 études non contrôlées menées chez 223 patients (46 % de sexe masculin), dont 96 % étaient des enfants ou des adoles-cents. La majorité (95 %) ne toussait pas la nuit. Un timbre de la toux à type d’aboiement (barking) ou de corne (honking) était rapporté dans 7 études (40 %). Les techniques thérapeutiques les plus souvent employées étaient l'hypnose (3 études), la suggestion (4 études), le conseil et l'acquisition d’une assurance de soi (7 études). L’hypnose était efficace dans 78 % des cas, la suggestion dans 96 %. La plupart des résultats favorables ont été observés chez les enfants. Le choix d’une technique doit être laissé à la préférence des patients. Toutefois, l’absence de groupe témoin enlève beaucoup de valeur à ces études, toutes étant rétrospectives (2).

Sur le plan sémantique, en 2015, l’American College of Chest Physicians (CHEST) a fait suivre la méta-analyse précédente de recommandations et de suggestions (7) :

➤ chez l’enfant atteint de toux chronique inexpliquée, il convient de rechercher une “toux tic” si l’enfant a déjà présenté d’autres formes de tics ;

➤ il serait préférable d’abandonner les termes de “toux d’habitude” ou de “toux psychogène” car ce dernier terme implique une connotation trop neuro-organique ;

➤ il vaudrait mieux utiliser les termes de “syndrome de toux somatique” ou de “toux tic”, même si, à l’heure actuelle, ces changements ont un faible poids en termes de médecine basée sur les preuves.

Le diagnostic du “syndrome de toux somatique”, anciennement dénommé “toux psychogène”, est avant tout fondé sur l’interro-gatoire et l’examen clinique :

➤ accès de toux diurne de timbre particulier (aboiement, bruit de corne, raucité, cri de l’oie du Canada, etc.) ;

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CAS CLINIQUE

➤ aucune réponse des médicaments bronchodilatateurs, corti-costéroïdes, antibiotiques, antitussifs. L’encadré résume les points forts de ce symptôme qu’il faut savoir reconnaître pour éviter une inflation préjudiciable d'examens complémentaires et de traitements inutiles. ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

1. Toux bruyante, récidivante, sèche pouvant être accompagnée de postures stéréotypées : menton sur la poitrine.

2. Absence de toux pendant le sommeil.

3. Atteint les 2 sexes (mais prépondérance féminine).

4. Durée : des semaines à des mois.

5. Absences scolaires de quelques semaines à quelques mois.

6. Aucune réponse appréciable aux bronchodilatateurs, aux stéroïdes, aux anti-biotiques, aux antihistaminiques ou aux antitussifs.

7. Consultations et hospitalisations multiples.

8. Examen normal en dehors de la toux.

9. Pas d’autres tics actuels en même temps que la toux.

10. Tous les examens complémentaires sont normaux.

11. Des antécédents déclenchants (infections ORL virales, traumatisme) sont identifiés dans 30 % des cas.

12. Diagnostic d’asthme porté (15 % des cas).

13. Phobies scolaires et conflits psychologiques (22 % des cas).

Encadré. Points forts du syndrome de toux somatique (anciennement toux psychogène) [d’après (8)].

1. Niggemann B. How to diagnose psychogenic and functional breathing disor-ders in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(6):895-9.2. Haydour Q, Alahdab F, Farah M, Barrionuevo P, Vertigan AE, Newcombe PA et al. Management and diagnosis of psychogenic cough, habit cough, and tic cough: a systematic review. Chest 2014;146(2):355-72.3. Weinberger M, Abu-Hassan M. Pseudo-asthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma. Pediatrics 2007;120(4):855-64.4. Donato L, Gaugler C, Weiss L, Krieger P, Debry C. Toux chronique de l’enfant : signes d’alarme et investigations. Arch Pediatr 2001;8(Suppl. 3):638-44.5. Cohlan SQ, Stone SM. The cough and the bedsheet. Pediatrics 1984;74(1): 11-5.6. Lavigne JV, Davis AT, Fauber R. Behavioral management of psychogenic cough: alternative to the “bedsheet” and other aversive techniques. Pediatrics 1991;87(4):532-7. 7. Vertigan AE, Murad MH, Prigsheim T, Feinstein A, Chang AB et al. Somatic Cough Syndrome (Previously Referred to as Psychogenic Cough) and Tic Cough (Previously Referred to as Habit Cough) in Adults and Children CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2015;148(1):24-31.8. Weinberger M. The habit cough syndrome and its variations. Lung 2012; 190(1):45-53.

Références bibliographiques

➤ répétition de la toux sur la simple demande de l’examinateur ; examen clinique rigoureusement normal ; absence de toux nocturne et sommeil normal ;

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