Christine Parrot

Cadre de santé

IFSI-IFPS CHU Dijon

Année 2017/2018

TUMEUR : latin : tumor; tumerer : « enfler »« Gonflement » pathologique résultant de la multiplication excessive des cellules� déséquilibre entre la mort des cellules et leur renouvellement� échappe aux systèmes de régulationcontrôlant la division des cellules� peut être maligne ou bénigne

CANCER : latin et grec = « crabe »Tumeur maligne formée par la multiplication désordonnée des cellules d’un tissu ou d’un organe.ou� Perte de contrôle accidentelle de la régulation normale des cellules � Prolifération anarchique par échappement aux mécanismes normaux de

différenciation et de régulation de leur multiplication� Capacité de ces cellules d’envahir les tissus normaux avoisinant, en le détruisant � Capacité de migration à distance pour former des métastases

RÈGLES DE CLASSIFICATION VALABLES POUR L’ENSEMBLE DES CANCERST - Tumeur primitiveN - Adénopathies régionalesM - Métastase à distance

PROFESSIONNELS� Amiante, benzène, chlorure de vinyle, goudron…� Exposition aux radiations ionisantes� Utilisation d’antimitotiques (chimiothérapie)

SOCIAUX� Tabac , alcool, alimentation déséquilibrée� Exposition solaire� Précarité

FACTEUR INFECTIEUX (VIRUS)� Hépatite (foie)� Papilloma-virus (col utérin)� HIV (sarcome, lymphomes)

FACTEUR DE RISQUE GÉNÉTIQUE� Maladies génétiques, Cancers familiaux

LA CHIMIOTHÉRAPIE PEUT ÊTRE ADMINISTRÉE DE DIFFÉRENTES FAÇONS� Traitement curatif dont l’utilisation est primordiale pour obtenir la guérison.� Traitement adjuvant : en complément direct d’une ou de plusieurs autres

méthodes thérapeutiques, en un temps limité le plus souvent.� Traitement néo-adjuvant appliqué en premier pour une tumeur évoluée mais

encore localisée afin de la faire réduire avant une intervention locale.

LA CHIMIOTHÉRAPIE VISE 2 BUTS � Traitement curatif : thérapeutique majeure contre la forme de cancer et son

utilisation est primordiale pour obtenir la guérison (en association parfois avec chirurgie et radiothérapie).

� Traitement palliatif mais qui peut permettre une rémission ou une stabilisation pour des tumeurs récidivantes ou métastatiques, sans espoir de guérison.

LA CHIMIOTHÉRAPIE PEUT ÊTRE EFFECTUÉE DANS DIFFÉRENTES CONDITIONS� Hospitalisation complète� Hospitalisation de semaine� Hospitalisation de jour� Hospitalisation à domicile

LA THÉRAPEUTIQUE EN CANCÉROLOGIE IMPLIQUE LA PRISE EN CHARGE DE :

� La tumeur� La prévention des récidives et métastases � La prévention des effets induits par la tumeur (douleur, compressions…)� La prévention des effets iatrogènes (médicamenteux, post chirurgicaux…)

LES PRINCIPES D’ACTION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE ANTI-CANCÉREUSE :

� Médicaments qui interfèrent dans le métabolisme et la vie cellulaire� Inhibition de la croissance tumorale � Efficaces uniquement sur les cellules qui se divisent � Les tumeurs peu actives sont peu touchées� Action non spécifique et non ciblée sur les cellules cancéreuses � Toxicité importante sur les tissus sains, très reproductifs (division cellulaire

importante) devront se régénérer avant l’administration de la cure suivante

RESPECT ET VÉRIFICATION DE LA PRESCRIPTION

� La prescription doit obligatoirement comporter le nom et le prénom du patient, date de naissance, le ou les jours d’administration des produits, les noms et les doses des médicaments, le mode et la durée d’administration, le nom et la signature du prescripteur

CARNET DE CIP

� Vérification date de pose et si première injection vérifier si radio de contrôle faite et si première injection réalisée par le médecin

FEU VERT

� Condition nécessaire et obligatoire pour débuter une cure de chimiothérapie.� Donné et écrit par le médecin

� Repose sur les résultats du bilan biologiques, des paramètres vitaux et de la clinique� Absence de signes infectieux, absence de saignements extériorisés, température,

pulsations, TA , si anomalie avertir le médecin car la cure peut être reportée.

ADMINISTRATION DU TRAITEMENT

� Vérifier adéquation de la prescription médicale à ce qui est écrit sur la poche de chimiothérapie !!!!

� Molécule, dose, voie d’administration, durée perfusion� Solvant et volume de perfusion� + péremption écrite sur la poche

AVANT LA POSE

� Information du patient et vérification de ses connaissances sur le traitement et les effets secondaires possibles.

� Surveillance du site d’injection : état cutané, trajet veineux à vérifier (risque d’extravasation), réaliser le retour veineux ; si pas de retour veineux �prévenir le médecin.

� Respecter l’ordre de passage des produits� La voie IV reste la plus utilisée encore� Mais il existe nombreuses voies : intraartérielle, intrathécale, SC, IM

� Aplasie : Thrombopénie – Anémie - Infections� Nausées et vomissements� Mucite� Diarrhée ou constipation� Douleur � Fatigue � Alopécie� Complications rénales et urinaires� Complications hépatiques� Complications neurologiques� Complications cardiaques� Manifestations respiratoires� Manifestations cutanées et musculaires� Autres…

MYELOTOXICITE

Anticancéreux (hémato)toxiques +++ par action directe sur cellules sanguines

� Destruction des cellules souches hématopoïétiques, peut concerner les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes. L’association de plusieurs substances anticancéreuses majore cette toxicité.

� Dès le 4ème jour, les 3 lignées sanguines commencent à baisser.

� Le NADIR (minimum) est atteint entre 8 et 12 jours.

� En règle générale le retour à la normale s’effectue en 3 semaines, ce qui explique que la plupart des cures sont espacées de 3 semaines.

DÉFINITION

� Appauvrissement plus ou moins considérable des 3 lignées myéloïdes : érythroblastes, granulocytes et mégacaryocytes (GR, GB et plaquettes)

� L’aplasie est responsable :

ANEMIE

THROMBOPENIE

NEUTROPENIE

L'hémoglobine est une molécule de protéine présente dans les globules rouges qui a pour rôle de transporter l'oxygène des poumons vers les tissus du corps et le gaz carbonique des tissus vers les poumons.

DÉFINITION� L'anémie est la diminution de l'hémoglobine au-dessous des valeurs de référence à

l'hémogramme.� L'hémoglobine normale varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'âge.

Nouveau-né : 14 g/dLHomme adulte : 13 g/dLFemme adulte : 12 g/dLFemme enceinte (à partir du second trimestre de grossesse) 10,5 g/dl

Cette définition simplifiée n'est en fait valable qu'en présence d'un volume plasmatique total normal.Le nombre d'hématies à l'hémogramme et l'hématocrite n'entrent pas dans la définition d'une anémie

SIGNES CLINIQUES� pâleur cutanéomuqueuse, dyspnée d'effort, hypotension, tachycardie, fatigue , maux

de tête , vertiges, bourdonnements d’oreilles.

DEFINITION

� Baisse du nombre de plaquettes sanguines au-dessous du taux standard qui se situe entre 150 000 et 400 000 par mm3 de sang.

� Appeler médecin selon recommandations soit < 50000/µl, < 30000/µl� Il n’existe aucun traitement de la thrombopénie (EI potentiellement mortel)� Seule la transfusion de plaquettes peut réduire la thrombopénie

SURVEILLANCE SIGNES HÉMORRAGIQUES

ALERTE DEVANT LES PREMIERS SIGNES MEME MINEURS� Pétéchies � Ecchymoses, � Hémorragies des muqueuses, épistaxis, gingivorragies, � Hématuries, � Métrorragies� Mélénas

DEFINITIONLe diagnostic de neutropénie est porté devant un chiffre de polynucléaires neutrophiles (PN) inférieur à 1700/mm3RISQUE INFECTEUX +++ Neutropénie sévères <500 PNN/mm3.

� Ce paramètre conditionne le risque infectieux quelque soit la cause sous-jacente et donc le degré de réactivité.

� Si la neutropénie est associée à un syndrome infectieux cela conditionne l'urgence, parfois vitale, surtout si le contexte laisse prévoir une durabilité de la neutropénie (ex chimiothérapie récente) ou

� L'association à une thrombopénie entraîne un risque hémorragique majoré, est aggravée par l'infection.

LA SURVEILLANCE CLINIQUE DU PATIENT � Température � Sueurs � Frissons� Toux, maux de gorge…� Surveiller signes évocateurs d’un choc septique

LES SOINS � Redoubler de vigilance et appliquer scrupuleusement les protocoles d’hygiène et

d’asepsie. Attention aux cathéters et à toutes les portes d’entrée.

DEFINITIONStomato-toxicité de la muqueuse buccale induite par la chimiothérapie ou la radiothérapieLes agents cytotoxiques agissent directement au niveau de l’épithélium basal, en diminuant son taux de renouvellement.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES SONT : amincissement, dénudation et ulcération. Les manifestations cliniques sont codifiées selon 5 grades de toxicité :� Grade 0 : muqueuse buccale normale� Grade 1 : érythème léger� Grade 2 : ulcération, douleur, alimentation solide possible� Grade 3 : dysphagie� Grade 4 : mastication impossible

TRAITEMENTS� Bains de bouche (bicar, fongizone, lidocaïne)� Buts: -Traiter la mucite afin de retrouve l’intégrité des muqueuses.

- Permet de lutter contre la surinfection en maintenant la cavité buccale propre. - Permet de lutter contre la douleur - Permet de maintenir une prise alimentaire.

� Traitement IV si mucite avérée et grave

NAUSEES VOMISSEMENTS

� Prescription d’antiémétique� Administration 30 minutes avant repas� Prévoir « haricots », mouchoirs et prévenir la patiente

ELIMINATION FECALE

� La diarrhée est fréquente avec certains traitements � La constipation est plus rare, mais peut aller jusqu’à un syndrome occlusif dans

certains cas et doit être surveillée également� Observer les selles, fréquence, qualifiées, quantifiées� Adapter régime selon le cas � Prévenir médecin si problème, ne pas attendre

NEPHROTOXICITE� Hydratation +++� Alcalinisation des urines, PH urinaire� Diurèse, entrées/sorties� Surveillance de la fonction rénale

CARDIOTOXICITE� Certains produits cytotoxiques sont très cardio toxiques d’où la nécessité d’évaluer la

fonction cardiaque avant tout traitement de chimiothérapie.� L’évaluation cardiaque :

- Evaluation de la résistance cardiaque à la cardio toxicité de certains produits- Mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) par échographie

cardiaque- Mesure des troubles du rythme ECG avant l’administration de la chimiothérapie

� La surveillance est importante et doit être rigoureuse :- Parfois, scope en cours de traitement pour détecter les troubles du rythme- ECG - Pouls, PA

NEUROTOXICITÉ� Troubles sensitifs comme des picotements des extrémités.� Troubles moteurs comme une diminution de la force ou une gêne à la marche.� Paresthésies, polynévrites.� Prescription B1 B6 dans perfusion de base ou per os en inter cure.

HÉPATOTOXICITÉ

� Augmentation des enzymes, d’où l’intérêt du suivi régulier du bilan hépatique.

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

� Le patient peut présenter une dyspnée, une toux. � Tous signes doivent être signalés au médecin.� RX poumons régulières et surveillance des paramètres.� Surveillance FR, Sat

MANIFESTATIONS CUTANÉES ET MUSCULAIRES

� Réactions purpuriques� syndrome mains-pieds avec inflammation et desquamation des paumes et des plantes� Phénomènes de photosensibilisation avec certains produits� Les ongles deviennent cassants, striés, peuvent foncer et changer de couleur� Des crampes musculaires peuvent apparaître

FATIGUE

Définition : selon Barbara Pepper en 1997 : « la fatigue chronique est perçue comme anormale et excessive. Les symptômes portent en général sur le corps dans son ensemble. Les patients cancéreux, traités par chimiothérapie, parlent généralement d’une fatigue générale, inhabituelle ou extrême, ou d’un niveau d’énergie très faible. La fatigue chronique a généralement un décours très lent avec une augmentation cumulative. Elle dure plus d’un mois et est présente en permanence ou récidivante. Sa fonction n’est pas protectrice ».

ALOPECIE� Elle est plus ou moins complète � Elle apparaît lors des traitements, environ 20 jours après leur début. � Le port d’un casque réfrigérant selon un protocole précis lors des traitements, est

proposé et est efficace si la patiente le supporte� Procurer au patient de la documentation concernant les différentes perruques ou

autres moyens tels bandeaux…� Renseigner sur les possibilités de remboursement. � Diagnostic infirmier: perturbation de l’image corporelle, elle est un obstacle

psychologique important.

� Repose sur la participation du patient qui aura reçu une bonne information sur les risques encourus et la conduite à tenir entre 2 cycles de chimiothérapie, tous les 21 jours

� Surveillance quotidienne de la température pour détecter toute complication d’ordre infectieuse. Le patient doit savoir à partir de quelle température il va consulter son médecin. Par ailleurs il faut l’informer qu’il doit éviter le contact avec toute personne contagieuse.

� Contrôle de l’hémogramme tous les 7 à 15 jours qui va permettre de surveiller l’aplasie. Le patient doit savoir qu’en fonction du résultat le patient peut être rappelé pour une transfusion.

� Un traitement est souvent maintenu pendant l’inter cure avec des antibiotiques, des antiémétiques, des vitamines, des facteurs de croissance…

� Une bonne hygiène buccale doit être recommandée en prévention de la mucite et le patient doit effectuer au domicile des soins de bouche après chaque repas.

� Cette gestion de l’intercure ne peut se faire que grâce à une bonne collaboration entre les professionnels extérieurs et intérieurs aux établissements de soins, importance de la pluri professionnalité (traçabilité, transmissions..)

THROMBOPÉNIE

� Expliquer au patient l’existence d’un risque hémorragique accru

� S’alerter devant tout signe même mineur

� Appeler sans attendre le service ou le médecin

� Attention aux blessures, rasage, bricolage…

� Donner quelques exemples de signes à surveiller� Apparition d'ecchymoses ou d'un purpura ou pétéchie sur la peau � Saignement excessif à l’occasion d'une petite coupure � Saignement ininterrompu après compression � Saignements des gencives (gingivorragie) � Saignements de nez (épistaxis) ininterrompus � Urines rouges ou avec saignements (hématurie) � Sang dans les selles : rectorragies, selles noires, méléna � Saignements gynécologiques (métrorragies)

NEUTROPÉNIE

� Eduquer le patient pour surveiller tout signe infectieux, risque important

� Surveillance quotidienne de la température

� Rappeler aux patients les signes d’infection = fièvre, frissons, toux, maux de gorge, nez qui coule, éruptions cutanées,

� Contacter immédiatement le service ou médecin traitant dès apparition de signes

� Se laver les mains avant et après chaque passage aux toilettes, avant et après chaque repas, à adopter une hygiène corporelle rigoureuse, à porter des vêtements propres…

� Bien laver les aliments, aliments cuits

� Eviter de fréquenter des lieux où il y a foule et où il pourrait être contaminé

� Eviter le contact avec des petits enfants souvent porteur de germes.

� Rôle infirmier est essentiel, tant par le rôle propre que le rôle sur prescription.

� La personne souffrant de cancer est une personne fragilisée, vulnérable qui nécessite une approche relationnelle de qualité.

« Que la force me soit donnée de supporter ce qui ne peut être changé

et le courage de changer ce qui peut l'être

mais aussi la sagesse de distinguer l'un de l'autre. »

« En te levant le matin, rappelle-toi combien précieux est le privilège de vivre, de respirer, d'être heureux. »

Marc AurèleEmpereur, Homme d'état, Philosophe (121 - 180)