choc occulte
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Cas clinique
Barré guillaume Octobre 2015
« Choc Occulte »
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Arrivée au SAU à 14 H 39
TA 176/100 Pouls 99/min
Sat 93% en AA ? Temperature 36
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Réévaluation au SAU à 19h11
TA 158/88 Pouls 88/min
Temperature 36,7°c Glasgow 13
Dextro 2,78 g/l
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Arrivée en Box à 20h30
Glasgow 10 mouvement spontané MSDt Ischémie MSGc et MIDt
TA bras droit 113/87 bras gauche 162/137
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Arrivée en Box à 20h30
HTA, DNID, FA,
TTT : previscan, hemigoxine, kenzen, cardensiel, furosemide, metformine,
glucor, crestor, basdene, TTT : injection retard neuroleptique
Discussion avec famille ( fils et petit fils )
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Arrivée en Box à 20h30
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Arrivée en Box à 20h30 GDS : pH 7,32 pCO2 : 11 pO2 272 sous
9l/min Na+ 131 K+ 4,5 Ca2+ 1,04 Gly 3,12 Lactate > 15
Ht 36 %Hg 11,2 g/dlBicar 6Sat 100% sous 9l/min
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TDM cérébral et AngioTDM aortique
Pas de dissection aortique, pas d’ischémie mésentérique
Foyer de condensation segment inférieur du lobe moyen droit
AVC ischémique du gyrus précentral droit
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Biologie
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Biologie
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Biologie
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Echographie cardiaque
Cardiomyopathie dilatée , dilatation des 4 cavités et de la veine cave 20 mm
pas de valvulopathie, pas de masse, pas de thrombus, péricarde sec, pressions de remplissage normale
FEVG 20%
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Acidose métabolique Trou anionique augmenté à 32 Lactate > 15
Type Causes Anion indosé
Acidose lactique
Hypoxie tissulaire (choc)BiguanidesInsuffisance hépatocellulaire
Lactate
AcidocétosesDiabèteAlcoolJeûne
βhydroxy-butyrate
IntoxicationsAspirineÉthylène glycol (antigel)Méthanol
SalicylatesGlyoxalate, oxalateFormate
Insuffisance rénaleSulfates, phosphates, hippurate
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Hypothèses diagnostiques
Acidose lactique liée à la metformine
Myocardite
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Intoxication par la metformine
Incidence 4,5 cas / 100000 patients
Physiologie : 60% absorbé par intestin, pic concentration plasmatique 6 heures captation cellule hépatique Élimination rénale forme inchangée
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Intoxication par la metformine
4 actions : Favorise action hypoglycémiante de l’insuline
Augmente utilisation et stockage du glucose dans le muscle
Diminution absorption/production intestinale du glucose
Diminution glycogénolyse hépatique
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Intoxication par la metformine
Complications
Troubles digestifs : nausée/vomissement, dyspepsie
rare pancréatite ou rhabdomyolyse
Toxicité hépatique : cytolyse / ictére cholestatique
Hypoglycémie ( 2% ) / hyperglycémie avec pancréatite ( mauvais pronostic )
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Acidose lactique intoxication metformine
Baisse absorption intestinale : glucose en lactate
Inhibition néoglucogénèse hépatique empêche métabolisation du lactate produit muscle
Orientation métabolisme vers anaérobie donc production de lactate
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Acidose lactique intoxication metformine
Facteurs déclenchants : Insuffisance rénale sur Insuffisance chroniqueDéshydratationSepsis
Correction hypoglycémie : G5% favorise production lactate
Facteur aggravant : cirrhose / insuffisance hépatocellulaire
Intoxication volontaire ( moins sévère )
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Acidose lactique intoxication metformine
Clinique :
asthénie/myalgietrouble digestifsPolypnéeTrouble vigilanceDéfaillance circulatoire ( vasodilatation
artérielle, vasoconstriction veineuse )
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Acidose lactique intoxication metformine
Biologie :
Acidose métabolique sévère pH < 7, Bicarbonates éffondrésTrou anionique élevéHyperlactatémie majeure jusqu’à 30 mmol/lAcidose compensée par hyperventilation
( hypocapnie )metforminémie
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Acidose lactique intoxication metformine
Traitement :
Epuration extra rénale : hémodialyse ( tampon bicarbonate ) ou hémofiltration continue( débit élevé ) Si hyperK+ : hémodialyse Durée 15 heures en moyenneTtt étiologique
Prévention : attention Insuffisant rénal chronique, arrêt si trouble digestif ou infection intercurrente
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MERCI