chương trình bˆo hiˇm nhân th˘ Đơn Đăng ký dành cho nhân viên · ph˜n 6 – ˚y...

C15390-L-VI (1/18) Đơn đăng ký dành cho nhân viên (dành cho 101+ nhân viên) Trang 1 / 3

Chương Trình Bảo Hiểm Nhân Thọ Đơn Đăng Ký dành cho Nhân ViênCác chương trình Blue Shield dành cho 101+ nhân viên

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Vui lòng lưu ý: Nếu không điền đầy đủ và rõ ràng đơn đăng ký này thì quy trình đăng ký có thể bị chậm trễ.

Lý do đăng ký: Tuyển dụng mới

Tuyển dụng lại ngày ____________

Mất bảo hiểm ngày ____________ Đăng ký đúng hạn

Đăng ký muộn Các loại tiêu chuẩn hợp lệ khác ______________________

Ngày diễn ra ____________

Phần 1 – Những hướng dẫn đăng ký quan trọng đối với Quyền Lợi Bảo Hiểm Chuyên KhoaViệc đăng ký bảo hiểm nhân thọ tùy thuộc vào các quy tắc sau đây:

gnằB óc iảhp cộub tắb gnôhk( ảrT ihC oảB mảĐ cợưđ nàot nàoh ẽs ìht iợl nềyuq ềv nêit uầđ nệik uềiđ ủđ iộh ihk ,ýk gnăđ nêiv nâhn ohc hnàd nảB ơC ọhT nâhN mểih oảb nềit nảohk ảc tấT .1Chứng Có Bảo Hiểm). Người đăng ký trễ bắt buộc phải có Bằng Chứng Có Bảo Hiểm.

2. Đối với Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện, Bằng Chứng Có Bảo Hiểm mang tính bắt buộc đối với tất cả các khoản được Đảm Bảo Chi Trả.uềiđ ủđ iớm ìht cộuht ụhp noc các cặoh gnuhc gnốs iờđ nạb/gnồhc/ợv ohc )nạn iat od ihc nạođ & tếhc( D&DA/nệyugN ựT ọhT nâhN mểiH oảB ióg oàv ýk gnăđ iảhp nêiv nâhN .3 kiện để hưởng

gói Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện. Vợ/Chồng/Bạn Đời Sống Chung và/hoặc các con nếu không được bảo hiểm bằng gói Nhân Thọ Dành Cho Người Phụ Thuộc Cơ Bản thì vẫn đủ điều kiện đăng ký Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện.

Phần 2 – (Các) Chương trình Chọn và điền tên (các) chương trình thích hợp. Nhóm bảo hiểm nhân thọ cơ bản có thời hạn/AD&D Bảo hiểm nhân thọ cơ bản dành cho người phụ thuộc Bảo hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện Bảo hiểm AD&D Tự Nguyện

Chỉ Lưu Hành Nội Bộ. Không ghi vào phần này và bỏ qua đến Phần 3.

Mã phòng ban ID Nhóm ID Nhóm phụ ID Hạng Ngày hiệu lực

Phần 3 – Thông tin nhân viênSố An Sinh Xã hội Tên của (nhóm) Chủ Lao Động

Họ Tên Tên đệm

Tình trạng công việc: Toàn thời gian Bán thời gian Nghỉ hưu Ngày tuyển dụng: _____ _____ _________

Chức vụ/phân loại công việc

Địa chỉ nhà (đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP) Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản/AD&D:

Số tiền Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện: Địa chỉ gửi đường bưu điện (nếu khác với địa chỉ nhà)

Số tiền Bảo Hiểm AD&D Tự Nguyện:

Số điện thoại nhà Địa chỉ thư điện tử

Quý vị muốn chúng tôi liên lạc với quý vị như thế nào? Email Thư thông thường Điện thoại

Ngày sinh _____ _____ __________ Giới tính Nam Nữ Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Bạn đời sống chung

Cho biết tùy chọn ngôn ngữ: Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Hoa Tiếng Việt Ngôn ngữ khác __________

Quý vị có đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung và/hoặc các con phụ thuộc quý vị không Có Không Nếu "có", điền đầy đủ Phần 4 trong đơn đăng ký.

Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc Nếu quý vị, vợ/chồng/bạn đời sống chung hoặc người phụ thuộc của quý vị từ chối bảo hiểm. vui lòng điền đầy đủ và ký tên mẫu Từ Chối Bảo Hiểm.

Địa chỉ của người phụ thuộc, nếu khác với địa chỉ của nhân viên – Vui lòng nêu rõ (những) người phụ thuộc nào được áp dụng:

Thông tin đăng ký cho vợ/chồng/bạn đời sống chung

Vợ/chồng Bạn đời

sống chungGiới tính: Nam Nữ

Tên: Tên đệm Họ:

Số An Sinh Xã hội: Ngày sinh (tháng/ngày/năm)

Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản:

Số tiền Bảo Hiểm Nhân Thọ Tự Nguyện:



Phần 4 – Thông tin của vợ/chồng/bạn đời sống chung/các con phụ thuộc (tiếp theo)

Thông tin đăng ký cho (các) con phụ thuộc

Giới tính: Nam Nữ


Số An Sinh Xã hội: Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Số tiền bảo hiểm nhân thọ cơ bản:













Phần 5 – Người thụ hưởng bảo hiểm nhân thọ

Người thụ hưởng bảo hiểm chính – Blue Shield Life e sẽ thanh toán tiền thu được cho người thụ hưởng bảo hiểm chính. Nếu có trên một người được chỉ định là người thụ hưởng bảo hiểm chính, số tiền thu được sẽ được phân bổ đồng đều cho những người còn sống của người được bảo hiểm, trừ phi được cho biết khác trong ô % quyền lợi.

Tên Tên đệm Họ

Số An Sinh Xã hội Quan hệ % quyền lợi Ngày sinh

Địa chỉ

Thành phố Tiểu bang Mã vùng



Địa chỉ


Người thụ hưởng thứ hai – Số tiền thu được sẽ được trả cho một người thụ hưởng thứ hai chỉ khi không có người thụ hưởng chính nào còn sống của người được bảo hiểm.



Địa chỉ


Nếu người thụ hưởng là một tổ chức tín thác hoặc công ty, vui lòng cho biết tên và ngày ký thỏa thuận tín thác và tuyên bố thành lập.

Tên của tổ chức tín thác/công ty Ngày tín thác Tuyên bố thành lập

LUẬT TÀI SẢN CHUNG TRONG HÔN NHÂN – Nếu quý vị đã kết hôn hoặc có bạn đời sống chung, cư trú ở các tiểu bang có luật về tài sản chung (Arizona, California, Idaho, Louisiana, Nevada, New Mexico, Texas, Washington, hoặc Wisconsin), và chỉ định một người không phải vợ/chồng/bạn đời sống chung của quý vị làm người thụ hưởng bảo hiểm, có thể việc thanh toán quyền lợi

Tôi đồng ý với việc chỉ định (các) người thụ hưởng nói trên.

Tên in hoa của vợ/chồng/bạn đời sống chung: _____________________________________________________________________

Chữ ký của vợ/chồng/bạn đời sống chung: _______________________________________________________________________ Ngày: ____________

Phần 6 – Ủy quyền Phần ủy quyền sau đây sẽ được ký bởi tất cả nhân viên nộp đơn bảo hiểm với Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Quy trình đăng ký này không thể được xử lý nếu không có chữ ký uỷ quyền của quý vị.

Tôi đồng ý: Mọi thông tin trong mẫu đơn này là chính xác và đúng sự thật với tất cả sự hiểu biết và niềm tin của tôi. Tôi hiểu rằng đây là cơ sở để có thể được bảo hiểm theo chương trình. Tôi hiểu rằng nếu tôi có hành vi gian lận hoặc cố ý trình bày sai bất kỳ sự thật quan trọng nào cùng với đơn đăng ký này, Blue Shield of California/Blue Shield Life có thể thực hiện một trong những biện pháp sau đây trong vòng 24 tháng đầu tiên kể từ khi bảo hiểm: khoản bảo hiểm của tôi có thể bị huỷ bỏ hoặc bị bãi bỏ. Tôi hiểu rằng khoản bảo hiểm sẽ không có hiệu lực cho đến khi đơn đăng ký này và đơn đăng ký của chủ lao động của tôi được Blue Shield of California/Blue Shield Life chấp thuận.

Chữ ký của nhân viên _______________________________________________________________ Ngày ____________________________

Tên in hoa của nhân viên _____________________________________________________________________________________________

Tôi cũng uỷ quyền cho chủ lao động của tôi trích khấu trừ từ khoản thu nhập của tôi để đóng góp (nếu có) theo yêu cầu đối với chi phí của chương trình này.

Chữ ký của nhân viên ___________________________________________________________ Ngày ______________________________

Tên in hoa của nhân viên ___________________________________________________________________________________________

Tiết lộ thông tin cá nhân và thông tin y tếTại Blue Shield Life, chúng tôi hiểu được tầm quan trọng của việc bảo mật thông tin cá nhân riêng tư của quý vị, và chúng tôi lấy đó làm nghĩa vụ của mình để thực hiện nghiêm túc. Chúng tôi được pháp luật yêu cầu phải duy trì sự riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của quý vị ở dưới bất kỳ hình thức nào - giấy, điện tử, hoặc bằng lời nói. Tuyên bố này được áp dụng cho các thông tin cá nhân về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị mà Blue Shield thu thập được, tạo ra, và/hoặc duy trì.Trong quá trình quản lý bảo hiểm Blue Shield Life của quý vị, chúng tôi thu thập, sử dụng và tiết lộ thông tin về quý vị và những người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị, và chúng tôi tạo ra các hồ sơ về quý vị và những dịch vụ chúng tôi cung cấp cho quý vị. Thông tin trong các hồ sơ này bao gồm thông tin cá nhân có khả năng nhận diện, ví dụ như tên, địa chỉ, số điện thoại và số An Sinh Xã Hội, cũng như các thông tin về sức khỏe của quý vị, chẳng hạn như chẩn đoán y tế hoặc thông tin về khiếu nại. Chúng tôi lấy thông tin cá nhân của quý vị và/hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị từ quý vị, với sự chỉ định của quý vị, và/hoặc với sự cho phép của quý vị. Chúng tôi cũng có được thông tin này từ các nguồn khác theo sự cho phép của pháp luật, bao gồm, ví dụ, từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe, hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi sử dụng và tiết lộ thông tin thông tin cá nhân của quý vị để quản lý bảo hiểm Blue Shield Life của quý vị và nếu không thì được phép hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Khi làm như vậy, chúng tôi có thể tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị cho các bên khác, bao gồm, ví dụ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị. Blue Shield Life tuân theo Thông Báo Thực Hành Bảo Mật GLBA ("Thông Báo GLBA") mô tả quyền riêng tư của quý vị, nghĩa vụ của chúng tôi trong việc bảo vệ sự riêng tư của quý vị, và việc chúng tôi sử dụng thông tin cá nhân của quý vị như thế nào khi có và không có ủy quyền cụ thể của quý vị. Khi chúng tôi sử dụng hoặc tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị, chúng tôi bị ràng buộc bởi các điều khoản của Thông Báo, điều được áp dụng cho tất cả các hồ sơ mà chúng tôi tạo ra, thu được, và/hoặc duy trì có chứa thông tin cá nhân của quý vị. Thông Báo GLBA của chúng tôi sẽ được cung cấp cho quý vị khi quý vị đăng ký bảo hiểm Blue Shield Life. Quý vị cũng có thể lấy một bản sao Thông Báo GLBA của chúng tôi bằng cách gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ ID thành viên Blue Shield của quý vị hoặc bằng cách truy cập trang web của chúng tôi tại: blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/GLBA_Notice_of_privacy_practices.sp.


Blue

Shi

eld

of C

alifo

rnia

is a

n in

depe

nden

t mem

ber o

f the

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion

C

1539

0-L-

FF-V

I (1/

18)

Công khai: Tài Liệu Phiên Dịch

Xin lưu ý phiên bản tiếng Anh là phiên bản chính thức của tài liệu, và được đính kèm để tham khảo. Phiên bản tiếng Việt này chỉ dành cho mục đích thông tin.

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Thông Báo Dành Cho Cá Nhân Về Yêu Cầu Không Phân Biệt Đối Xử Và Khả Năng Tiếp Cận

Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luậtBlue Shield of California tuân thủ luật dân sự liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử dựa trên sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính. Blue Shield of California không loại trừ hoặc đối xử với một số người một cách khác biệt do sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính.

Blue Shield of California:

• Cung cấp sự hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để có thể giao tiếp hiệu quả với chúng tôi như:

- Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực

- Thông tin bằng văn bản dưới nhiều định dạng khác (trong đó có bản in khổ lớn, bản ghi âm, định dạng điện tử có thể tiếp cận và các định dạng khác)

• Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho các cá nhân mà ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, ví dụ:

- Phiên dịch viên đủ năng lực

- Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ Điều Phối Viên Quyền Dân Sự của Blue Shield of California.

Nếu quý vị cho rằng Blue Shield of California không cung cấp các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên vấn đề sắc tộc, màu da, xuất xứ, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính, quý vị có thể gửi than phiền với:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007Điện thoại: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Email: [email protected]

Quý vị có thể trực tiếp gửi than phiền hoặc gửi bằng thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp trong việc nộp than phiền, PĐiều Phối Viên Quyền Dân Sự của chúng tôi sẵn sàng trợ giúp quý vị.

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

is a

n in

de

pe

nd

en

t m

em

be

r o

f th

e B

lue

Sh

ield

Ass

oc

iatio

n

A20

275

-REV

-VI (

10/1

6)

Quý vị cũng có thể nộp yêu cầu than phiền theo định dạng điện tử về quyền dân sự với U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ), Phòng Dân Sự thông qua Cổng Thông Tin Than Phiền của Phòng Dân Sự, theo địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư hoặc qua điện thoại theo địa chỉ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Biểu mẫu than phiền có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

blueshieldca.com

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦ ੇਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤਹੁਾਡ ੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រស�ំន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ��របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព�� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ� ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

blueshieldca.com

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance ServicesBlue Shield of California Life & Health Insurance Company

Re-hire date: Loss of coverage date: Reason for Application: Offother qualifying event type: other qualifying event date: Basic life and AD&D insurance: OffDependent basic life insurance: OffEmployee Social Security number: Employer group name: Employee last name: Employee first name: Employee middle initial: Employee status: OffEmployee date of hire: Employee home address: Employee mailing address: Basic life/AD&D insurance amount: Employee home phone number: Employee email address: Contact preference: OffEmployee birth date: Gender: OffMarital status: OffLanguage preference: OffOther language: Are you enrolling your spouse/domestic partner and/or child dependents?: OffFirst dependent relationship: OffFirst dependent gender: OffFirst dependent first name: First dependent middle initial: Second dependent first name: Second dependent last name: Second dependent middle initial: Third dependent first name: Third dependent middle initial: Third dependent last name: Fourth dependent first name: Fourth dependent middle initial: Fourth dependent last name: Life insurance First primary beneficiary first name: Life insurance First primary beneficiary middle inital: Life insurance First primary beneficiary last name: Life insurance First primary beneficiary Social Security Number: Life insurance First primary beneficiary relationship: Life insurance First primary beneficiary % of benefits: Life insurance First primary beneficiary date of birth: Life insurance First primary beneficiary address: Life insurance First primary beneficiary city: Life insurance First primary beneficiary state: Life insurance First primary beneficiary ZIP code: Life insurance Second primary beneficiary first name: Life insurance Second primary beneficiary middle inital: Life insurance Second primary beneficiary last name: Life insurance Second primary beneficiary Social Security Number: Life insurance Second primary beneficiary relationship: Life insurance Second primary beneficiary % of benefits: Life insurance Second primary beneficiary date of birth: Life insurance Second primary beneficiary address: Life insurance Second primary beneficiary city: Life insurance Second primary beneficiary state: Life insurance Second primary beneficiary ZIP code: Life insurance contingent beneficiary first name: Life insurance contingent beneficiary middle inital: Life insurance contingent beneficiary last name: Life insurance contingent beneficiary Social Security Number: Life insurance contingent beneficiary relationship: Life insurance contingent beneficiary % of benefits: Life insurance contingent beneficiary date of birth: Life insurance contingent beneficiary address: Life insurance contingent beneficiary state: Life insurance contingent beneficiary ZIP code: Life insurance contingent beneficiary city: Life insurance beneficiary trust/corporation: Date of trust: State of incorporation: Community property laws - spouse/domestic partner name: Community property laws - spouse/domestic partner signature date: Reset Button: Job title/classification: First dependent Social Security Number: First dependent date of birth: First dependent Basic life insurance amount: Second dependent Social Security Number: Second dependent date of birth: Second dependent Basic life insurance amount: Third dependent Social Security Number: Third dependent date of birth: Third dependent Basic life insurance amount: Fourth dependent Social Security Number: Fourth dependent date of birth: Fourth dependent Basic life insurance amount: Authorization print name: Authorization signature date: Authorization print name 2: First dependent last name: Dependent's address, if different from employee's address: Voluntary life insurance amount: Voluntary AD&D insurance amount: Voluntary life insurance: OffVoluntary AD&D insurance: OffInternal use only - Department code: Internal use only - Group ID: Internal use only - Subgroup ID: Internal use only - Class ID: Internal use only - Effective date: First dependent Voluntary life insurance amount: First dependent Voluntary AD&D insurance amount: Second dependent Voluntary life insurance amount: Second dependent Voluntary AD&D insurance amount: Third dependent Voluntary life insurance amount: Third dependent Voluntary AD&D insurance amount: Fourth dependent Voluntary life insurance amount: Fourth dependent Voluntary AD&D insurance amount: Second dependent gender: OffThird dependent gender: OffFourth dependent gender: Off

chương trình bˆo hiˇm nhân th˘ Đơn Đăng ký dành cho nhân viên · ph˜n 6 – ˚y...

Documents