76 Otorynolaryngologia 2017, 16(2): 76-80

Chłoniak rozlany z dużych komórek B zatoki czołowej. Opis przypadkuLarge B-cell lymphoma of the frontal sinus. Case report

Edward Mollin, Andrzej Skorek

Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Chłoniaki w obrębie narządów głowy i szyi są najczęściej rozpoznawanymi nowotworami złośliwymi pochodzenia nienabłonkowego. Pierwotny chłoniak zatok czołowych jest bardzo rzadką chorobą. Obraz kliniczny i radiologiczny jest niecharakterystyczny, może być zbliżony do innych schorzeń nosa i zatok przynosowych. Opóźnia to zwykle diagnozę, po-wodując gorsze rokowanie. Leczenie z wyboru tego typu guzów polega na pobraniu materiału diagnostycznego, chemioterapii wielolekowej oraz uzupełniającej radioterapii. Opisano przy-padek 63-letniej kobiety, u której rozpoznano chłoniaka rozla-nego z dużych komórek B zatoki czołowej. Pacjentka przebyła leczenie operacyjne oraz trzy z czterech cykli chemioterapii; oczekuje na radioterapię ogniska pierwotnego nowotworu. Przedstawiono przebieg choroby i leczenia. Okres poopera-cyjny był niepowikłany.

Słowa kluczowe: zatoka czołowa, chłoniak

Lymphomas located in the head and neck region are the most commonly recognized non-epithelial carcinomas. Primary lymphoma of the frontal sinus is a very rare disease. Clinical and radiological findings are uncharacteristic, they may be similar to other diseases of the nose and paranasal sinuses, which usually delays diagnosis, resulting in worse prognosis. Treatment of choice for this type of tumor is based on taking diagnostic samples, multidrug chemotherapy and complementary radiotherapy. A case of a 63-year-old woman who was diagnosed with B-cell lymphoma spread from large frontal sinus cells was reported. The patient has undergone surgical treatment, 3 out of 4 cycles of chemotherapy and is expecting radiotherapy for the primary tumor. The course of the disease and treatment are presented. No complications were observed in the postoperative period.

Key words: frontal sinus, lymphoma

Adres do korespondencji / Address for correspondenceLek. med. Edward MollinKlinika Otolaryngologii GUMul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk

© Otorynolaryngologia 2017, 16(2): 76-80

www.mediton.pl/orl

WSTĘP

Chłoniaki to grupa nowotworów złośliwych układu chłonnego stanowiąca 4-5% wszystkich nowotworów złośliwych [1]. W obrębie narządów głowy i szyi są one najczęściej rozpoznawanymi zło-śliwymi nowotworami pochodzenia nienabłonko-wego. Wśród nich przeważają chłoniaki nieziarnicze (ang. non-Hodgkin lymphoma, NHL) [1]. Pierwotna lokalizacja tych guzów w nosie i zatokach jest rzadka i stanowi jedynie 0,2 do 2% [2-9], przy czym najczę-ściej są to zatoki szczękowe i sitowe. W obrębie zatok czołowych występują sporadycznie. Obraz kliniczny i radiologiczny może sugerować inne, częstsze scho-rzenia nosa i zatok przynosowych: zmiany zapalne w tym grzybicze, nowotwory łagodne lub nowotwo-

ry złośliwe pochodzenia nabłonkowego. Do dwóch podstawowych objawów chłoniaków rozwijających się w nosie i zatokach należą zaburzona drożność i krwawienie z nosa. Diagnostyka tego typu guzów oparta jest na tomografii komputerowej i rezonan-sie magnetycznym. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego guza. Podstawowym sposobem terapii tych nowotworów jest wielolekowa chemioterapia uzupełniona napro-mienieniami Przedstawiamy bardzo rzadki przypadek chło-niaka rozlanego z dużych komórek B zatoki czołowej u 63-letniej chorej diagnozowanej i leczonej w tu-tejszej Klinice.

77Mollin E, Skorek A. Chłoniak rozlany z dużych komórek B zatoki czołowej. Opis przypadku

Chorą zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Z cięcia Siebenmanna odsłonięto powierzchnię gładzizny. Po przecięciu okostnej zewnętrznej stwier-dzono sadłowate masy guza wydobywające się przez ubytek w przedniej ścianie z zatoki czołowej. Guza usunięto w makroskopowej ocenie doszczętnie. Otwarto zatokę czołową. Stwierdzono patologiczne odsłonięcie opony twardej bez cech jej naciekania. Zabieg zakończono wykonaniem szerokiego połą-czenia zatoki z jamą nosa, ubytek w tylnej ścianie pokryto Merocelem. W badaniu histologicznym materiału operacyjnego stwierdzono: chłoniaka nie-ziarniczego (non-Hodgkin lymphoma, NHL) – diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) o fenotypie: CD20+, CD3-, bcl2+, bcl6+, ALK-, CD30-, MUM1-, myc+/-(15%), indeks Ki67 wynosi 90%, TTF1-, AE1/3-, GFAP-, MelanA-, SYN-, ChrA-, CK20-, EMA-, CD99-, CD168-, CD21-, inhibina-, CD45+, CD23- (ryc. 3). Przebieg hospitalizacji niepowikłany. Według zmodyfikowanej klasyfikacji Ann Arbor oceniono stopień zaawansowania chłoniaka na pierwszy [10]. Przy użyciu międzynarodowego wskaźnika rokowniczego (R-IPI) dla agresywnych chłoniaków nie-Hodgkina, ze względu na wiek powyżej 60 lat, prawidłową sprawność fizyczną, zdolność wyko-nywania codziennych czynności bez ograniczeń, zaawansowanie kliniczne na poziomie I, poziom hemoglobiny powyżej 12 g/dl, małą aktywność LDH w surowicy, pacjentkę zakwalifikowano do niskiej grupy ryzyka [11]. Chorą w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. Po kon-sultacji hematologicznej chorą zakwalifikowano do dalszego leczenia wielolekową chemioterapią dożyl-ną wg schematu CHOP (Mabthera, Cyclofosfamid,

OPIS PRZYPADKU

63-letnią kobietę przyjęto do Kliniki z powo-du guza okolicy czołowej celem diagnostyki oraz leczenia. W wywiadzie pacjentka podaje od około 5 miesięcy narastający ból okolicy czołowej, które-mu towarzyszył obrzęk, początkowo okresowy a od 3 miesięcy trwały, okolicy czołowej prawej. W bada-niu przedmiotowym stwierdzono w obrębie okolicy czołowej prawej guz, miękki o średnicy około 1 cm. Skóra nad nim niezmieniona. W rynoskopii przed-niej nos drożny, niewielkie skrzywienie przegrody nosa w stronę prawą, błona śluzowa różowa, bez wydzieliny patologicznej. Nie stwierdzono zaburzeń widzenia, ruchomości gałek ocznych oraz objawów oponowych. Węzły chłonne szyi niepowiększone. Poza tym w badaniu otolaryngologicznym bez istot-nych odchyleń od normy. Podstawowe badania la-boratoryjne w granicach normy. Badanie tomografii komputerowej (TK) wykazało zacienienie górnego odcinka zatok czołowych przez zmianę guzowatą szerzącą się ku górze na kość czołową. Po podaniu środka kontrastującego zmiana ulega niewielkiemu wzmocnieniu. Widoczna destrukcja przedniej ściany zatok z ograniczoną destrukcją ściany tylnej (ryc. 1). W TK nie stwierdzono cech ekspansji do wnętrza czaszki. W badaniu tomografii metodą rezonansu magnetycznego (RM) uwidoczniono miękkotkanko-wą zmianę wychodzącą z wnętrza zatoki czołowej naciekającą (niszczącą) blaszki zewnętrznej oraz we-wnętrznej kości czołowej. Zmiana ku tyłowi docho-dzi do opon mózgowych, nie naciekając ich (ryc. 2). Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową guza. Stwierdzono drobnokomórkowy nowotwór złośliwy.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa – guz zatoki czołowej

78 Otorynolaryngologia 2017, 16(2): 76-80

Doxorubicyna, Winkrystyna). W badaniu immu-nofenotypowym płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdzono cech infiltracji. Obecnie chora przebyła 3 z 4 zaplanowanych cykli chemioterapii, po ukoń-czeniu których zakwalifikowano ją do radioterapii ogniska pierwotnego nowotworu.

OMÓWIENIE

Klasyfikacja histologiczna chłoniaków nie--Hodgkina wg WHO obejmuje ponad 60 podtypów. Wyróżniamy trzy podstawowe grupy nowotworów: pierwszą – białaczki, chłoniaki limfoblastyczne (z linii B lub T-komórkowego), drugą – nowotwory z  dojrzałych komórek B (chłoniaki z małych ko-mórek B), chłoniaki z dużych i średnich komórek B (do tej podgrupy należy chłoniak rozlany z dużych komórek B rozpoznany u naszej chorej, trzecią – nowotwory z dojrzałych komórek T i NK).

DLBCL jest rzadkim nowotworem głowy i szyi. W obrębie nosa i zatok przynosowych, najczęściej występuje w zatoce szczękowej, jamie nosa, sito-wiu, wyjątkowo rzadko w zatoce czołowej [12, 13]. W literaturze opisywane są pojedyncze przypadki występowania chłoniaka tej lokalizacji [4, 6, 14-21]. DLBCL jest najczęstszym typem chłoniaka nosa i zatok przynosowych rozpoznawanym w  USA i Europie, podczas gdy w krajach azjatyckich wy-stępuje częściej chłoniak z przewagą podtypów z  limfocytów T [22-24]. W przeciwieństwie do naszej pacjentki większość chorych z NHL to starsi mężczyźni [3, 7]. Objawy mogą naśladować inne najczęściej zapalne schorzenia nosa i zatok przy-nosowych, dlatego nowotwór o tej lokalizacji jest trudny do zdiagnozowania na wczesnym etapie. Nowotwory tego typu mogą być bezobjawowe przez wiele lat lub ujawniać się jako powikłanie zapalenia

Ryc. 2. Rezonans magnetyczny – guz zatoki czołowej

Ryc. 3. Zdjęcie mikroskopowe – Diffuse large B-cell lymphoma: A. barwienie hematoksyliną i eozyną; B. ekspresja antygenu CD20; C. marker BCL 6; D. antygen Ki67

79Mollin E, Skorek A. Chłoniak rozlany z dużych komórek B zatoki czołowej. Opis przypadku

zatok [2, 5, 6, 20]. Symptomatologia guzów zatoki czołowej jest niespecyficzna i bezpośrednio zależna od efektu masy nowotworowej. Do objawów nale-ży obrzęk, guz okolicy czołowej, zapalenie tkanek miękkich, zaburzenia widzenia i rzadko niedowłady nerwów czaszkowych [4, 5, 18, 25]. Objawy ogólne NHL nosa i zatok przynosowych typu gorączka, nocne poty, utrata masy ciała nie są częste i zgłaszane są u 10% pacjentów [22, 24, 26]. U naszej pacjentki obserwowaliśmy tylko obrzęk okolicy czołowej prawej. Z badań obrazowych wykonuje się tomografię komputerową (TK) oraz rezonans magnetyczny (RM). W badaniu TK (tak jak i u naszej pacjent-ki) obserwujemy destrukcję ścian kostnych zatoki czołowej wraz z jej przebudową. Dodatkowo służy ona do określenia punktu wyjścia nowotworu (ściana przednia bądź tylna) oraz możliwego do-stępu chirurgicznego (endoskopowego lub z cięcia zewnętrznego). U pacjentów, u których obraz TK nie jest jasny i sugeruje zmianę złośliwą, wykonujemy badanie metodą rezonansu magnetycznego. RM służy wykluczeniu szerzenia się zmian do OUN, oceny zajęcia otaczających struktur (skóry, tkanek miękkich okolicy czołowej) oraz ułatwia różnico-wanie z innymi zmianami mogącymi występować w obrębie zatoki [5, 14, 25]. Warto zaznaczyć, że tylko u 5% pacjentów z NHL następuje naciekanie opon i zajęcie OUN [27]. Połączenie PET z wielorzędowym tomografem komputerowym i użyciem fluorodeoksyglukozy (FDG-PET/CT) w chłoniakach zatok przynosowych w tym zatoki czołowej ma ograniczone zastosowa-nie w przeciwieństwie do chłoniaków nosa [28]. Rozpoznanie oparte jest na badaniu histologicz-nym oraz immunohistochemicznym. Do markerów różnicujących chłoniaka należą m.in. pan-B: CD19, CD20, CD22, CD79a oraz markery pan-T: CD2, CD3, CD7 [26].

Chłoniaki nosa i zatok przynosowych rokują gorzej ze względu na gorsze przeżycie, częstszy na-wrót miejscowy oraz uogólnienie choroby [29, 30]. Przeżywalność u pacjentów z chłoniakami nosa i zatok przynosowych sięga od 12% do 86% [8, 15, 31-33]. W badaniu, w którym zarejestrowano 852 pacjentów z chłoniakiem DLBCL zatok przynoso-wych w ramach programu SEER, wykazało 5-letni okres przeżycia wynoszący około 65% [13]. Leczenie chłoniaków zatok przynosowych nale-ży rozpocząć jak najszybciej. Prowadzi się chemiote-rapię wielolekową z ewentualnym uzupełniającym napromienianiem miejsca pierwotnej lokalizacji chłoniaka [34]. Rolą chirurgii w chłoniakach nosa i  zatok przynosowych jest pobranie materiału diagnostycznego, w przypadku współistniejących powikłań wdrożenie odpowiedniego leczenia [6, 25, 16, 18]. Przebieg choroby pacjentki wymusił zastosowanie niestandardowego postępowania. Wo-bec niejednoznacznego obrazu badania cytologicz-nego i  ograniczonego zaawansowania schorzenia zdecydowaliśmy o radykalnym, chirurgicznym usu-nięciu guza. Celem zabiegu pozostawało ponadto uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do dalszych badań. Ostateczne rozpoznanie usta-lono dopiero po przeprowadzeniu całego panelu badań immunohistochemicznych

WNIOSKI

Podsumowując, chłoniak zatoki czołowej jest bardzo rzadkim nowotworem. Symptomatologia jest mało charakterystyczna i zależna od wielkości guza. Badanie TK zatok jest metodą z wyboru, celem oceny otaczających struktur wykonuje się RM. Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym i immunohistochemicznym. Lecze-nie z wyboru tego typu guzów polega na pobraniu materiału diagnostycznego, chemioterapii wielole-kowej oraz uzupełniającej radioterapii.

1. World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer 2014.

2. Shohat I, Berkowicz M, Dori S, Horowitz Z, Wolf M, Taicher S, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the sinonasal tract. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97(3): 328-31.

3. Quraishi MS, Bessell EM, Clark D, Jones NS, Bradley PJ. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sinonasal tract. Laryngoscope 2000; 110(9): 1489-92.

4. Kim K, Kim MJ, Ahn S, Bae SY, Kim WS, Yoon JH. Frontal sinus lymphoma presenting as progressive multiple cranial nerve palsy. Yonsei Med J 2011; 52(6): 1044-7.

Piśmiennictwo 5. Chain JR., Kingdom TT. Non-Hodgkin’s lymphoma of the

frontal sinus presenting as osteomyelitis. Am J Otolaryngol 2007; 28(1): 42-5.

6. el-Hakim H, Ahsan F, Wills LC. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the frontal sinus: how we diagnosed it. Ear Nose Throat J 2000; 79(9): 738-43.

7. Vidal RW, Devaney K, Ferlito A, Rinaldo A, Carbone A. S inonasa l mal ignant lymphomas : a d i s t inct clinicopathological category. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(4): 411-9.

8. Logsdon MD, Ha CS, Kavadi VS, Cabanillas F, Hess MA, Cox JD. Lymphoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: improved outcome and altered prognostic factors with combined modality therapy. Cancer 1997; 80(3): 477-88.

80 Otorynolaryngologia 2017, 16(2): 76-80

9. Robbins KT, Fuller LM, Vlasak M, Osborne B, Jing BS, Velasquez WS, et al. Primary lymphomas of the nasal cavity and paranasal sinuses. Cancer 1985; 56(4): 814-9.

10. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014; 32(27): 3059-68.

11. Hoster E, Dreyling M, Klapper W, Gisselbrecht C, van Hoof A, Kluin-Nelemans HC, et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced-stage mantle cell lymphoma. Blood 2008; 111(2): 558-65.

12. Cuadra-Garcia I, Proulx GM, Wu CL, Wang CC, Pilch BZ, Harris NL, Ferry JA. Sinonasal lymphoma: a clinicopathologic analysis of 58 cases from the Massachusetts General Hospital. Am J Surg Pathol l999; 23(11): 1356-69.

13. Kanumuri VV, Khan MN, Vazquez A, Govindaraj S, Baredes S, Eloy JA. Diffuse large B-cell lymphoma of the sinonasal tract: analysis of survival in 852 cases. Am J Otolaryngol 2014; 35(2): 154-8.

14. Neves MC, Lessa MM, Voegels RL, Butugan O. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the frontal sinus: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J 2005; 84(1): 47-51.

15. Hatta C, Ogasawara H, Okita J, Kubota A, Ishida M, Sakagami M. Non-Hodgkin’s malignant lymphoma of the sinonasal tract-treatment outcome for 53 patients according to REAL classification. Auris Nasus Larynx 2001; 28(1): 55-60.

16. Burres SA, Crissman JD, McKenna J, Al-Sarraf M. Lymphoma of the frontal sinus. Case report and review of literature. Arch Otolaryngol 1984; 110(4): 270-3.

17. Nemet AY, Deckel Y, Kourt G. Orbital invasion of frontal sinus lymphoma. Orbit 2006; 25(2): 149-51.

18. Chmielarski A, Szczurek Z. Mięsak limfatyczny zatoki czołowej. Otolaryngol Pol 1986; 40(4): 289-92.

19. Heimgartner S, Eckardt J, Simmen D, Briner HR, Leunig A, Caversaccio MD. Limitations of balloon sinuplasty in frontal sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268(10): 1463-7.

20. Kawczyński M, Paradowska-Opałka B, Amernik K, Jaworowska E. A rare case of malignant lymphoma of the frontal sinus manifested as pyocele. Pol Przegląd Otorynolaryngol 2012; 3(1): 255-8.

21. Amin AD, Peters TL, Li L, Rajan SS, Choudhari R, Puwada  SD, et al. Diffuse large B-cell lymphoma: can genomics improve treatment options for a curable cancer? Cold Spring Harbor Molecular Case Studies 2017; 3(3): 001719.

22. Dubal PM, Dutta R, Vazquez A, Patel TD, Baredes S, Eloy  JA. A comparative population-based analysis of sinunasal diffuse large B-cell and extranodal NK/T-cell lymphomas. Laryngoscope 2015; 125(5): 1077-83.

23. Vega F, Lin P, Medeiros J. Extranodal lymphomas of the head and neck. Ann Diagn Pathol 2005; 9(6): 340-50.

24. Kim GE, Koom WS, Yang W-I, Lee SW, Keum KC, Lee CG, et al. Clinical relevance of three subtypes of primary sinonasal lymphoma characterized by immunophenotypic analysis. Head Neck 2004; 26(7): 584-93.

25. Madana J, Yolmo D, Gopalakrishnan S, Saxena SK. Primary frontal sinus carcinoma with extradural anterior cranial fossa involvement. Ear Nose Throat J 2011; 90: 4-7.

26. Kreisel FH. Hematolymphoid Lesions of the Sinonasal Tract. Head Neck Pathol 2016; 10(1): 109-17.

27. Kim SJ, Oh SY, Hong JY, Chang MH, Lee DH, Huh J, et al. When do we need central nervous system prophylaxis in patients with extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type? Ann Oncol 2010; 21(5): 1058-63.

28. Karantanis D, Subramaniam RM, Peller PJ, Lowe VJ, Durski JM, Collins DA, et al. The value of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in extranodal natural killer/T-cell lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma 2008; 8(2): 94-9.

29. Takahashi H, Tomita N, Yokoyama M, Tsunoda S, Yano T, Murayama K, et al. Prognostic impact of extranodal involvement in diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era. Cancer 2012; 118(17): 4166-72.

30. Brugère J, Schlienger M, Gérard-Marchant R, Tubiana M, Pouillart P, Cachin Y. Non-Hodgkin’s Malignant Lymphomata of Upper Digestive and Respiratory Tract: Natural History and Results of Radiotherapy. Br J Cancer 1975; 31(Suppl 2): 435-40.

31. Li C-C, Tien H-F, Tang J-L, Yao M, Chen Y-C, Su I-J, et al. Treatment outcome and pattern of failure in 77 patients with sinonasal natural killer/T-cell or T-cell lymphoma. Cancer 2004; 100(2): 366-75.

32. Chalastras T, Elefteriadou A, Giotakis J, Soulandikas K, Korres S, Ferekidis E, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of nasal cavity and paranasal sinuses. A clinicopathological and immunohistochemical study. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007; 27(1): 6-9.

33. Zagolski O, Dwivedi RC, Subramanian S, Kazi R. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sino-nasal tract in children. J Cancer Res Ther 2010; 6(1): 5-10.

34. Wöhrer S, Püspök A, Drach J, Hejna M, Chott A, Raderer M. Treatment of extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) with mitoxantrone, chlorambucil and prednisone (MCP). Ann Oncol 2003; 14(12): 1758-61.