chirurgie mitrale mini invasive centre cardio-pneumologique – pr leguerrier c.h.u. pontchaillou -...
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Chirurgie Mitrale Mini Invasive
Centre Cardio-Pneumologique – Pr LeguerrierC.H.U. Pontchaillou - Rennes
Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-VasculaireSéminaire France Ouest 20-21 mars 2009
V.G. RUGGIERI
Chirurgie MitralePort Accessassistée par
vidéothoracoscopie
1996: Stanford University
1997: Europe
Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)
CEC: fémorale par canules spécifiques
Clampage et Protection myocardique: endoclamp
Technique PORT ACCESS
Chitwood: modification technique
- clamp trans-thoracique de nouvelle génération
- cardioplégie par climo (DLP)
Objectifs:
- simplification procédure
- réduction complications endoclamp
Technique PORT ACCESS
Anesthésie généraleIntubation sélectiveSwan-GanzKTCArt. RadialeSonde vésicaleScope
- position DD avec élévation 30° hémi-thorax dt- plaques DEF externe
Technique PORT ACCESSInstallation
Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c.
Application Heart Port Soft Tissue Retractor
2 Trocards (1 cm):4ème e.i.c. axillaire ant.: vidéothoracoscope 6ème e.i.c. vent OG + CO2 (2 l/min)
Technique PORT ACCESSVoie d’abord
Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical
- fondamentale pour cette technique
- écran face à l'opérateur
- zoom haute définition
- gestes plus précis
Technique PORT ACCESSVidéoassistance
Technique PORT ACCESSCEC et Clampage aortique
1 - Canulation veineuse
2 – Canulation artérielle
3 – Clampage aortique
- 2 canules: VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug.positionnées sous ETO et raccordées en Y
- 1 canule multiperforée par la v. fem
Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)
Technique PORT ACCESS1 - Canulation veineuse
Technique PORT ACCESS2 – Canulation artérielle
Périphérique: art. fémorale
Centrale: aorte ascendante (Straight Shot Cannula)
Système Heart Port: canules spéciales en Y
Endodirect
Technique PORT ACCESSClampage aortique
A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)
- endoclampage aortique par un ballon- cardioplégie- aspiration- monitorage P dans la racine aortique
Technique PORT ACCESSClampage aortique
B - Clamps trans-thoraciques
a. Chitwood
b. Portaclamp
c. CyGnet clamp
Indispensable pour:
1 – Évaluation préop. du patient
2 – Canulation, Clampage Aortique
et Protection Myocardique
3 – Purges, déclampage et Postop.
Technique PORT ACCESSÉchographie Trans Oesophagienne
Technique PORT ACCESS
Les instruments « mini-invasifs »
Technique PORT ACCESSAccès à la valve mitrale
- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique
- suspension péricarde
- atriotomie G
– rétraction vers le haut du plafond de l’OG
Technique PORT ACCESSPlastie ou Remplacement
Technique PORT ACCESSGestes associés possibles
- Chirurgie de la valve tricuspide
- Fermeture CIA
- Résection de tumeurs cardiaques
- Traitement FA
Technique PORT ACCESSPurges
- réduire drainage veineux- aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo)- Trendelenburg- Rotation 45° G- expansion pulmonaire- compression thoracique/massage VG- ETO
Déclampage
Technique PORT ACCESSFermeture
2 drains (péricardique et pleural)
Attention à la ré-expansion pulmonaire dtepour éviter atélectasies en postop immédiat.
Résultat final:
Technique PORT ACCESSAvantages
• Accès mitral « direct »
• Précision des gestes
• ↓ douleur post-opératoire
• Récupération, reprise de l’autonomie
• ↓ risque infectieux
• ↓ durée de séjour
• ESTHETIQUE
• Surcoût du matériel, appareillage lourd
• RVM ou plastie de réparation « simple »
• ↑ Durée de CEC
• Courbe d’apprentissage
• Complications (Système Heart Port)
Technique PORT ACCESSInconvénients
Technique PORT ACCESSContre-indications
• Absolues :
– ATCD de thoracotomie D- Retour veineux systémique anormal
• Relatives :
– Réparation complexe– AOMI– Urgence
• Alternative à la sternotomie
• Intérêt esthétique, récupération
rapide
• Réparations complexes accessibles
avec
- expérience croissante des équipes
- amélioration des matériels
•Technique de référence en chirurgie
mitrale?
Chirurgie Mitrale Port Accessassistée par
vidéothoracoscopieConclusions
…et l’avenir…?
Réservée à quelques équipes Avantages :
VISION 3D Amplitude des mouvements
Inconvénients : COUT Courbe d’apprentissage longue
►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE
Chirurgie Mitrale Robotique
…merci