chirurgie des zwerchfells und des Ösophagus. diaphragma - anatomie trennt bauchhöhle vom thorax...
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CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES
ÖSOPHAGUS
CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES
ÖSOPHAGUS
DIAPHRAGMA - ANATOMIEDIAPHRAGMA - ANATOMIE
• Trennt Bauchhöhle vom Thorax• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis
(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentale Blutversorgung, n. phrenicus
• Trennt Bauchhöhle vom Thorax• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis
(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentale Blutversorgung, n. phrenicus
DIAPHRAGMA KRANKHEITENDIAPHRAGMA KRANKHEITEN• Brüche:
• costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität)
• sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie
• Dg: Rö-Thorax, CT• Th: Opus - Thorakotomie rechts
- Laparotomie links• Zwerchfellduplikation: links• Zwerchfellflattern: 50-300/Min –
Th: Durchtrennung des N. phrenicus• Zwerchfellrelaxation:
Keine Muskel oder Nerven: Duplikation
• Brüche:• costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1,
Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität)• sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite,
Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie• Dg: Rö-Thorax, CT• Th: Opus - Thorakotomie rechts
- Laparotomie links• Zwerchfellduplikation: links• Zwerchfellflattern: 50-300/Min –
Th: Durchtrennung des N. phrenicus• Zwerchfellrelaxation:
Keine Muskel oder Nerven: Duplikation
DIAPHRAGMA RUPTURDIAPHRAGMA RUPTUR
• Durchdringende oder stumpfe Verletzungen
• Subileus, GI Blutung, Dyspnoe • Dg: Rtg (nativ)
Rtg (Barium)
CT• Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)
• Durchdringende oder stumpfe Verletzungen
• Subileus, GI Blutung, Dyspnoe • Dg: Rtg (nativ)
Rtg (Barium)
CT• Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)
DIAPHRAGMA TUMORENDIAPHRAGMA TUMOREN
• Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste
• Extrem selten: Fibrosarkom
• Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste
• Extrem selten: Fibrosarkom
Chirurgie des Ösophagus
Chirurgie des Ösophagus
ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS
ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS
• Drei Einengungen: • Eingang
(von der Zahnreihe 15 cm) • Mittlere (25 cm)• Untere, cardia (40 cm)• Muskel: äußere spiralförmig,
längs innere rundförmig
• Drei Einengungen: • Eingang
(von der Zahnreihe 15 cm) • Mittlere (25 cm)• Untere, cardia (40 cm)• Muskel: äußere spiralförmig,
längs innere rundförmig
HISTOLOGIE DES
ÖSOPHAGUS
HISTOLOGIE DES
ÖSOPHAGUS
• epithel • lamina propria• lamina
muscularis mucosae
• tela submucosa• tela muscularis• ?
• epithel • lamina propria• lamina
muscularis mucosae
• tela submucosa• tela muscularis• ?
OESOPHAGEALE SPHINCTEROESOPHAGEALE SPHINCTER
• Obere (UES): verhindert die Aspiration • Faser des m. crycopharyngeus• koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-
Uvula
• Untere (LES): verhindert den Reflux• positiver Bauchdruck• klappenartige Schleimhaut• sphincterartige Faser • His-Winkel (spitze Winkel!)
• Obere (UES): verhindert die Aspiration • Faser des m. crycopharyngeus• koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-
Uvula
• Untere (LES): verhindert den Reflux• positiver Bauchdruck• klappenartige Schleimhaut• sphincterartige Faser • His-Winkel (spitze Winkel!)
BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUSBLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS
• Segmentale arterielle Blutversorgung:
• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra
• Segmentale arterielle Blutversorgung:
• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra
• Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz,
Heiserkeit• Physikale Untersuchung:
nur bei Zenker Divertikel• Endoskopie, Biopsie• Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT• Endosonographie• Manometrie (24 St. monitorisieren)• pH Messung
• Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz,
Heiserkeit• Physikale Untersuchung:
nur bei Zenker Divertikel• Endoskopie, Biopsie• Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT• Endosonographie• Manometrie (24 St. monitorisieren)• pH Messung
DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN
DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN
• Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen
• Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg!
• Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen)
• Gute Lebenserwartung!
• Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen
• Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg!
• Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen)
• Gute Lebenserwartung!
ATRESIA OESOPHAGEIATRESIA OESOPHAGEI
• Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter)
• Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis
• Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie
• Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie
• Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis
• Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter)
• Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis
• Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie
• Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie
• Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis
DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI
DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI
• Epiphrenale Divertikel (Pulsion)• Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz• Dg: Endoskopie, Rtg, CT• Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch
• Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel)• als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung• meistens ohne Beschwerden• Behandlung nur selten notwendig
• Epiphrenale Divertikel (Pulsion)• Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz• Dg: Endoskopie, Rtg, CT• Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch
• Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel)• als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung• meistens ohne Beschwerden• Behandlung nur selten notwendig
DIVERTICULI OESOPHAGEIDIVERTICULI OESOPHAGEI
• Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab
• In Frauen häufiger, zwischen 30-60J• Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika:
Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)• Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken,
Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration• Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus• Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome• Th: pneumatische Ballondilatation,
Ösophago-Kardiomyotomie
• Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab
• In Frauen häufiger, zwischen 30-60J• Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika:
Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)• Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken,
Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration• Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus• Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome• Th: pneumatische Ballondilatation,
Ösophago-Kardiomyotomie
ACHALASIEACHALASIE
• Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus)• Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie,
Zenker• Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie,
Manometrie• Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux,
myotomia crycopharyngealis
• Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus)• Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie,
Zenker• Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie,
Manometrie• Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux,
myotomia crycopharyngealis
ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS
ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS
• Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion
• Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht
• Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion• Manometrie: hohe Amplituden (180 - 200 Hgmm!),
in 30% lockert sich der LES nicht• Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine),
Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie
• Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion
• Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht
• Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion• Manometrie: hohe Amplituden (180 - 200 Hgmm!),
in 30% lockert sich der LES nicht• Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine),
Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie
DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPFDIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF
• Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung
• Rheumatoide arthritis• Raynaud Krankheit• Sjögren Syndrom• Alkoholismus• Diabetes mellitus• Sclerosis multiplex• Amyloidosis
• Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung
• Rheumatoide arthritis• Raynaud Krankheit• Sjögren Syndrom• Alkoholismus• Diabetes mellitus• Sclerosis multiplex• Amyloidosis
BEGLEITKRANKHEITENBEGLEITKRANKHEITEN
1. Axiale (sliding) - 90%1. Axiale (sliding) - 90%
HIATUSHERNIEHIATUSHERNIE
2. Paraoesophageale (rolling) - 10%2. Paraoesophageale (rolling) - 10%
• Reflux oesophagitis• Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der
His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre
• Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer
• Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus
• Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)
• Reflux oesophagitis• Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der
His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre
• Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer
• Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus
• Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)
AXIALE HIATUSHERNIEAXIALE HIATUSHERNIE
REFLUX SYMPTOMEREFLUX SYMPTOME
• Sodbrennen (Säureregurgitation)• Rülpsen• Speichelfluss
• Schmerz in der Brusthöhle
• Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz
• Verschwindet bei Essen oder Trinken
• Vergeht nach Erbrechen
• Sodbrennen (Säureregurgitation)• Rülpsen• Speichelfluss
• Schmerz in der Brusthöhle
• Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz
• Verschwindet bei Essen oder Trinken
• Vergeht nach Erbrechen
GERD BEHANDLUNGGERD BEHANDLUNG
• Gewichtabnahme• Kein Heben oder Beugung, auf Polster
schlafen• Alkohol- und Rauchenverbot• Senkung den Tonus vom „LES”:
• Schokolade, Cola, Fett meiden• Nitrate, Ca-Antagonisten
• Bezugmittel• H2 Rezeptoren Blokker• Protonpumpen Hemmer
• Gewichtabnahme• Kein Heben oder Beugung, auf Polster
schlafen• Alkohol- und Rauchenverbot• Senkung den Tonus vom „LES”:
• Schokolade, Cola, Fett meiden• Nitrate, Ca-Antagonisten
• Bezugmittel• H2 Rezeptoren Blokker• Protonpumpen Hemmer
Konservativ: • Wie bei GERD
Chirurgisch: • Fundoplicatio• Interpositio jejuni
Konservativ: • Wie bei GERD
Chirurgisch: • Fundoplicatio• Interpositio jejuni
BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIEBEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE
• Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell
• Symptome: Dyspnoe BrusthöhlenschmerzEssen bleibt hängenRefluxBlutung
• Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion• Dg: Rtg, CT• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti
• Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell
• Symptome: Dyspnoe BrusthöhlenschmerzEssen bleibt hängenRefluxBlutung
• Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion• Dg: Rtg, CT• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti
PARAOESOPHAGEALE HERNIEPARAOESOPHAGEALE HERNIE
• Norman Barrett - 1950• In der Speiseröhre statt Plattenepithel
Zylinderepithel wegen dem Reflux • Bedeutung: 30-125 x häufiger Karzinom
Therapie:• Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie +
Observation• Bei Symptomen: Antireflux Operation,
oder Resektion bei Verdacht auf Malignität
• Norman Barrett - 1950• In der Speiseröhre statt Plattenepithel
Zylinderepithel wegen dem Reflux • Bedeutung: 30-125 x häufiger Karzinom
Therapie:• Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie +
Observation• Bei Symptomen: Antireflux Operation,
oder Resektion bei Verdacht auf Malignität
BARRETT OESOPHAGUSBARRETT OESOPHAGUS
• Trophische Störungen durch Eisenmangel
• Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen
• Ösophagus Karzinom!
• Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring
• Th: Eisen, ev. Dilatation
• Trophische Störungen durch Eisenmangel
• Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen
• Ösophagus Karzinom!
• Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring
• Th: Eisen, ev. Dilatation
PLUMMER-VINSON SYNDROMPLUMMER-VINSON SYNDROM
• Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV• Korrosiv: Säure, Lauge • Konzentration, Expositionszeit,
Absicht (Suizid oder Zufall)• Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation• Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken,
Schmerz, pH Verschiebung• Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen),
Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) • Th: parenterale Ernährung, Antibiotika,
pH Korrektion, Schmerzlinderung• Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie• Spätkomplikation: Striktur - Tumor
• Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV• Korrosiv: Säure, Lauge • Konzentration, Expositionszeit,
Absicht (Suizid oder Zufall)• Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation• Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken,
Schmerz, pH Verschiebung• Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen),
Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) • Th: parenterale Ernährung, Antibiotika,
pH Korrektion, Schmerzlinderung• Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie• Spätkomplikation: Striktur - Tumor
ÖSOPHAGITISÖSOPHAGITIS
• 1. Instrument (starrer Endoskop) • 2. Fremdkörper• 3. Dilatation• 4. Äußere Verletzung• Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie,
subcutan Emphysem, Dyspnoe • Dg: Anamnese, Rtg, CT• Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder
Ösophagektomie + Ersatz
• 1. Instrument (starrer Endoskop) • 2. Fremdkörper• 3. Dilatation• 4. Äußere Verletzung• Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie,
subcutan Emphysem, Dyspnoe • Dg: Anamnese, Rtg, CT• Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder
Ösophagektomie + Ersatz
PERFORATIO OESOPHAGEIPERFORATIO OESOPHAGEI
• Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur
• Symptome:- schlagartiges Erbrechen- retrosternaler Schmerz- cutan und/oder mediastinal Emphysem- haematemesis, cyanosis,, Schock
• Therapie:nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain
• Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur
• Symptome:- schlagartiges Erbrechen- retrosternaler Schmerz- cutan und/oder mediastinal Emphysem- haematemesis, cyanosis,, Schock
• Therapie:nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain
BOERHAAVE SYNDROMBOERHAAVE SYNDROM
HermannBoerhaave1668-1738
HermannBoerhaave1668-1738
• Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop
• Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär
• Symptome: Dysphagie, Schmerz• Dg: Rtg, CT, Endoskopie • Th: Enukleation
• Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop
• Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär
• Symptome: Dysphagie, Schmerz• Dg: Rtg, CT, Endoskopie • Th: Enukleation
BENIGNE TUMORENBENIGNE TUMOREN
• 1% der Malignome, 4% der GI Malignome• Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc.• M/F: 9:1, Alter >30 J (max. 60-70 J) Metastasen:
Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen• Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000!• Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O)
Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie
Korrosion > 15 J
• 1% der Malignome, 4% der GI Malignome• Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc.• M/F: 9:1, Alter >30 J (max. 60-70 J) Metastasen:
Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen• Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000!• Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O)
Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie
Korrosion > 15 J
MALIGNE TUMORENMALIGNE TUMOREN
• Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust
• Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie)
• Th: Resektion der Speiseröhre• Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird
besser• Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge,
Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist
• Palliative Behandlung:- Bypass (retrosternaler Magen)- Speiseröhre Endoprothese- Gastrostomie
• Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust
• Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie)
• Th: Resektion der Speiseröhre• Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird
besser• Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge,
Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist
• Palliative Behandlung:- Bypass (retrosternaler Magen)- Speiseröhre Endoprothese- Gastrostomie
MALIGNE TUMORENMALIGNE TUMOREN