Kwartalnik dla lekarzy i piel´gniarek

nr 1 (8), styczeƒ 2002ISSN 1506-3208

Chirurgiczne aspektywykonywania stomii

2

„„TTrroosskkaa””–– bezp∏atny magazyn dla lekarzy i piel´gniarek

WWyyddaawwccaa:: Bristol-Myers Squibb Sp. z o.o. (Dzia∏ Pomocy ConvaTec), ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa

tel.: (22) 874 38 10, fax: (22) 874 38 35, e-mail: dzial.pomocy@bms.com

RReeddaakkccjjaa: Dorota Anna Bronisz, lek. med. Wojciech StraÊ, lek. med. Przemys∏aw Styczeƒ

PPrreennuummeerraattaa: Bezp∏atnà prenumerat´ mo˝na zamawiaç, dzwoniàc pod bezp∏atny numer telefonu: 0-800 120-093

PPrroojjeekktt ii oopprraaccoowwaanniiee ggrraaffiicczznnee: Medical Communications, ul. Rzymska 39, 03-976 Warszawa, tel.: (22) 616 16 06

Szanowni Czytelnicy

W styczniowym wydaniu „Troski” spojrzymy na problemstomii oczyma chirurga.

Impulsem do podj´cia tego wa˝nego tematu sta∏ si´ dla mnie60. Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa ChirurgówPolskich, który odby∏ si´ we wrzeÊniu minionego roku w War-szawie. WÊród omawianych tam zagadnieƒ poruszony zosta∏ m.in.temat operacyjnego leczenia nowotworów jelita grubego, którewcià˝ stanowià g∏ówne wskazanie do wy∏onienia stomii.

Odczyty i referaty najwi´kszych medycznych autorytetówpokaza∏y, jak bardzo post´p naukowy zmieni∏ oblicze chirurgii.Coraz lepszy sprz´t oraz sta∏e doskonalenie technik operacyjnychw znacznym stopniu wp∏ywajà na dobre rokowanie pooperacyjne.

Bie˝àcy numer naszego kwartalnika zosta∏ w ca∏oÊci poÊwi´-cony chirurgicznym aspektom wy∏aniania stomii. Z obszernymomówieniem problemu operacyjnych metod wytwarzania przetokjelitowych zapoznacie si´ Paƒstwo po przeczytaniu artyku∏udr. Marka Szczepkowskiego „Stomia jako problem chirurgiczny”.Polecam równie˝, opatrzone komentarzem dr. hab. med. TomaszaKoÊciƒskiego, streszczenia specjalistycznych tekstów z prasyÊwiatowej.

Ponadto, jak w ka˝dym numerze, zamieszczamy informacjena temat bie˝àcych wydarzeƒ, konferencji naukowych, najnow-szych programów edukacyjnych oraz nowoczesnego sprz´tustomijnego.

Zapraszam do lektury!

lek. med. Przemys∏aw Styczeƒ

Dzia∏ Pomocy ConvaTec

SPIS TREÂCI

Stomia jako problem

chirurgiczny

dr n. med. Marek Szczepkowski

str. 3

•

Z PRASY ÂWIATOWEJ

Ileostomia antyperystaltyczna

z zastosowaniem koƒcowej

wstawki z jelita kr´tego

str. 8

Wytwarzanie przetok jelitowych

z zastosowaniem narz´dzi

laparoskopowych

bez u˝ycia gazów

str. 10

•

Nowy program edukacyjny dla

piel´gniarek stomijnych

lek. med. Przemys∏aw Styczeƒ

str. 12

•

Informacje, wydarzenia ...

str. 14

3Troska nr 1, styczeƒ 2002

Stomia jakoproblem chirurgiczny dr n. med. Marek Szczepkowski

Poradnia dla Chorych ze StomiàSzpital Bielaƒski w Warszawie

zrost zachorowalnoÊci na nowotwory i zapalne chorobyjelita grubego oraz wzrost liczby urazów spowodowa-nych rozwojem tzw. cywilizacji technicznej (wypadki

komunikacyjne, rany postrza∏owe) spowodowa∏y, ˝e w ciàgu ostat-nich 30 lat, pomimo niezwykle dynamicznego rozwoju technikchirurgicznych, a tak˝e wprowadzenia tzw. szwu mechanicznego,liczba wykonywanych stomii nie uleg∏a zmniejszeniu.

Post´p w chirurgii jelita grubego powinien wyra˝aç si´ równie˝w tym, aby koƒcowy etap operacji, tzn. wykonanie stomii, by∏traktowany przez chirurga jako bardzo istotny. Etap ten warunku-je prawid∏owà rehabilitacj´ pooperacyjnà i jest jednym z najwa˝-niejszych czynników, które decydujà o jakoÊci ˝ycia pacjenta.

Rodzaje stomii

Kryteria podzia∏u na poszczególne rodzaje stomii mogà byçró˝ne. Do najistotniejszych zaliczamy:

1) kryterium czasowe: stomia czasowa,stomia definitywna,

2) poziom jelita, na którym zosta∏a wykonana stomia:ileostomia – na jelicie kr´tym,kolostomia – na jelicie grubym,

3) stomia koƒcowa – tzw. jednolufowa,boczna – tzw. dwulufowa, czyli p´tlowa.

Szczególnym rodzajem stomii jest cekostomia (przetoka kàtni-cza), którà obecnie wykonuje si´ bardzo rzadko.

Wskazania do wykonania stomii

Zewn´trzne przetoki jelitowe wykonuje si´ najcz´Êciej w przy-padkach nowotworów jelita grubego, chorób zapalnych jelit orazurazów okr´˝nicy, odbytnicy i odbytu. Poni˝ej przedstawionowskazania do wykonania poszczególnych rodzajów stomii.

Jednolufowa ileostomia definitywna jest konsekwencjà wyko-nania totalnej proktokolektomii, najcz´Êciej z powodu wrzodziejà-cego zapalenia jelita grubego, mnogiej, rodzinnej polipowatoÊcilub wieloogniskowego raka.

Jednolufowà ileostomi´ czasowà wykonuje si´ w czasie kolek-tomii, je˝eli w drugim etapie zaplanowane jest zespolenie kr´tni-czo-odbytnicze.

Ileostomi´ dwulufowà (loop ileostomy) najcz´Êciej wykonujesi´ czasowo, w celu odbarczenia zespolenia kr´tniczo-odbytni-czego lub kr´tniczo-odbytowego (np. podczas odtwórczej prokto-kolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego). Doniesieniaz ostatnich kilku lat wskazujà, ˝e odbarczenie tego typu nie zaw-sze jest konieczne i uzale˝nione g∏ównie od doÊwiadczenia zespo-∏u operujàcego, choç w tym wzgl´dzie nia ma pe∏nej zgodnoÊciw piÊmiennictwie.

Definitywnà, p´tlowà ileostomi´ wykonuje si´ rzadko, w przy-padkach nieoperacyjnego raka jelita grubego, kiedy wykonanieinnego zabiegu paliatywnego jest technicznie niemo˝liwe.

Definitywna kolostomia jednolufowa wykonywana jest najcz´-Êciej na poziomie esicy (sigmoidostomia) po brzuszno-kroczowejamputacji odbytnicy z powodu raka.

Jednolufowa kolostomia czasowa jest wykonywana w czasieoperacji Hartmanna, kiedy po usuni´ciu guza (zapalnego lub no-wotworowego) dystalny odcinek jelita zostaje zamkni´ty, nato-miast proksymalny jego fragment wy∏oniony na pow∏oki brzuchaw postaci stomii.

Kolostomia dwulufowa czasowa wykonywana jest najcz´Êciejw obr´bie prawej po∏owy okr´˝nicy (transversostomia). Wykonujesi´ jà w przypadkach niedro˝noÊci mechanicznej lewej po∏owyokr´˝nicy i odbytnicy jako pierwszy etap leczenia, jako odbar-czenie niepewnego zespolenia jelitowego lub zszytej rany jelita(dystalnie do stomii), w przypadkach leczenia przetok odbytni-czo-pochwowych i odbytniczo-p´cherzowych. Ten typ stomii jestwykonywany tak˝e jako I etap w leczeniu choroby Hirschprunga.

Kolostomi´ dwulufowà permanentnà wykonuje si´ jako zabiegodbarczajàcy paliatywny w nieresekcyjnym raku jelita grubego.

Techniki wytwarzania stomii

W 1967 roku Turnbull i Weakley przedstawili do dzisiajaktualne zasady, jakimi powinien kierowaç si´ ka˝dy chirurgprzyst´pujàcy do wykonywania stomii. Nale˝à do nich:

1. Prawid∏owa lokalizacja. 2. Odpowiedni kana∏ stomijny w pow∏okach brzusznych. 3. Brak napi´cia jelita. 4. Przyszycie krezki jelita do Êciany jamy brzusznej

(z omini´ciem naczyƒ). 5. Wywini´cie Êluzówki stomii i przyszycie jej do skóry. 6. Dobre ukrwienie jelita.

Inni autorzy podkreÊlajà, ˝e stomia jelitowa, czyli brzusznyodbyt, którego wytworzenie stanowi integralnà cz´Êç zabieguoperacyjnego, powininna byç wykonywana zgodnie z zasadami,jakich nale˝y przestrzegaç podczas wykonywania zespoleniajelitowo-jelitowego (prawid∏owe ukrwienie, brak napi´cia, mini-malna traumatyzacja tkanek i ochrona przed zaka˝eniem). Do zasadtych nale˝y dodaç prawid∏owà wysokoÊç stomii w zale˝noÊci odjej rodzaju. Niezwykle wa˝ne jest równie˝ to, aby jeszcze na stoleoperacyjnym stomia by∏a zaopatrzona w odpowiedni, indywidualniedobrany i dobry jakoÊciowo sprz´t pomocniczy. Zaopatrzenietakie powinno uwzgl´dniaç nast´pujàce kryteria: - szczelnoÊç dla stolca i gazów, - biologicznà oboj´tnoÊç, - ∏atwoÊç w obs∏udze, - estetyk´ wykonania.

W

4

Zasady wyboru lokalizacji stomii

1. Kana∏ stomijny w pow∏okach brzusznych powinien (je˝eli to mo-˝liwe) przebiegaç w mi´Êniu prostym brzucha lub w jego pobli˝u.2. Miejsce stomii powinno byç widoczne dla chorego (zw∏aszczau osób oty∏ych). 3. Stomia powinna byç oddalona od ci´cia operacyjnego co naj-mniej o 4 cm. 4. Stomia nie powinna znajdowaç si´ w pobli˝u kolców biod-rowych, blizn pooperacyjnych i innych fa∏dów skórnych, zmianpopromiennych i przeszczepów skóry. 5. U bardzo oty∏ych chorych stomi´ mo˝na wykonaç w p´pku, pojego wyci´ciu.

Najcz´Êciej zalecane lokalizacje stomii przedstawia Ryc. 1. Na-le˝y podkreÊliç, ˝e miejsce wykonania stomii powinno byç wyzna-czone indywidualnie przed zabiegiem operacyjnym, w pozycji sto-jàcej, siedzàcej i le˝àcej. Pacjent w obecnoÊci lekarza i przeszko-lonej piel´gniarki stomijnej (stoma nurse) dokonuje przymiarkisprz´tu stomijnego, jaki b´dzie stosowa∏ po zabiegu operacyjnym.

Konwencjonalne metody wykonywania stomii

Kolostomia jednolufowaJest najcz´Êciej spotykanà stomià. Jej wykonanie rozpoczy-

namy od wyci´cia w wyznaczonym uprzednio miejscu (Ryc. 1)okràg∏ego p∏ata skóry wraz z tkankà podskórnà o Êrednicy 2-3 cm.(Ryc. 2a).

Otwór w skórze nale˝y wykonaç skalpelem, natomiast do usu-ni´cia tkanki podskórnej u˝ywamy no˝a elektrycznego, aby unik-nàç k∏opotliwego krwawienia. Niektórzy autorzy twierdzà, ˝e pozostawienie znacznej iloÊci tkanki t∏uszczowej zapobiega po-wstawaniu przepukliny oko∏ostomijnej (1). Pochewk´ mi´Êniaprostego brzucha nacinamy w kszta∏cie krzy˝a (Ryc. 2b). Mi´sieƒnale˝y rozwarstwiaç wzd∏u˝ w∏ókien i na „na t´po”, zwracajàcszczególnà uwag´ na to, aby nie uszkodziç naczyƒ nabrzusznych.Nast´pnie, po naci´ciu otrzewnej, wy∏aniamy bli˝szy odcinek esi-cy na d∏. ok. 5 cm ponad skór´. Niektórzy proponujà, aby przedwy∏onieniem jelita zamknàç je staplerem liniowym (2), w celu

zmniejszenia ryzyka zaka˝enia. Zdaniem autora ca∏kowiciewystarczajàce jest za∏o˝enie szwu kapciuchowego, tym bardziej,˝e koszty u˝ycia staplera sà wysokie. Po przyszyciu krezki jelitado otrzewnej tak, aby nie uszkodziç naczyƒ i odci´ciu podwiàza-nej uprzednio cz´Êci jelita tak, aby wystawa∏o ono ok. 2-3 cm po-wy˝ej pow∏ok brzusznych, przyst´pujemy do formowania stomii.Zak∏adamy szew obejmujàcy:

1. Skór´ ok. 5 mm od brzegu otworu. 2. B∏on´ surowiczà u podstawy stomii. 3. Surowicówk´ i mi´Êniówk´ brzegu jelita. 4. Skór´ w pobli˝u poprzedniego wk∏ucia. Powoduje to wywini´cie i uformowanie stomii w postaci osta-

tecznej (Ryc. 2d). Sekwencja wk∏uç ig∏y atraumatycznej podczas

zak∏adania szwu formujàcego stomi´ oznaczona jest na Ryc. 2ccyframi 1-4. Najcz´Êciej zak∏adamy 8 takich szwów. Prawid∏owouformowana przetoka na jelicie grubym powinna byç wypuk∏a po-nad skór´ 0,5-1,5 cm. Wy∏onienie stomii w sposób opisany powy-˝ej powoduje gojenie przez rych∏ozrost, a tym samym zapobiegazw´˝eniu stomii.

Kana∏ stomijny powinien byç szeroki na 2 palce. Wyjàtek sta-nowià pacjenci z bardzo grubà krezkà. Zbyt szeroki kana∏ stano-wi czynnik ryzyka przepukliny oko∏ostomijnej. Podczas wykony-wania kolostomii bardzo wa˝ne jest zmobilizowanie lewej po∏owyokr´˝nicy (zgodnie z zasadà braku napi´cia). Tylnà Êcian´ lewejpo∏owy okr´˝nicy nale˝y uwolniç poprzez naci´cie otrzewnejÊciennej tu˝ poza tylnà Êcianà jelita. Takie naci´cie gwarantujepozostawienie naczyƒ gonadalnych, biodrowych i moczowoduw ich anatomicznym po∏o˝eniu oraz zapobiega ich uszkodzeniu.W przypadku resekcji znacznej cz´Êci lewej po∏owy okr´˝nicy, dlazapewnienia prawid∏owego ukrwienia stomii i braku napi´cia, na-le˝y uwolniç zagi´cie Êledzionowe. Po wykonaniu stomii, jeszczena stole operacyjnym, nale˝y przykleiç przezroczysty, uprzedniosprawdzony worek stomijny, pozwalajàcy na sta∏à kontrol´ukrwienia b∏ony Êluzowej i funkcjonowania stomii. Tak za∏o˝onysprz´t stomijny izoluje ja∏owà ran´ pooperacyjnà.

U pacjentów, u których istnieje niebezpieczeƒstwo powstaniaprzepukliny oko∏ostomijnej (wiotkie pow∏oki, bardzo cienki mi´-sieƒ prosty brzucha) oraz u chorych wyniszczonych (np. w prze-biegu choroby nowotworowej), mo˝na wykonaç tzw. stomi´ za-otrzewnowà (Ryc. 3). Warunkiem koniecznym do wytworzeniatego typu stomii jest d∏ugi kikut koƒcowego odcinka jelita przy-

Ryc. 1

Ryc. 2

a b

Ryc. 2

Ryc. 3

c d

5Troska nr 1, styczeƒ 2002

gotowanego do wykonania stomii. W tym celu nale˝y wykonaç tu-nel w przestrzeni zaotrzewnowej, rozpoczynajàcy si´ na bocznejÊcianie brzucha. Po naci´ciu otrzewnej Êciennej na „t´po”, przypomocy palców lub narz´dzia, wytwarzamy kana∏ a˝ do otworustomijnego (Ryc. 3). Przeprowadzamy przez ten kana∏ jelito i wy-prowadzamy przez otwór stomijny. W przypadku stomii zaotrzew-nowej nale˝y szczelnie zamknàç otwór w krezce. Nast´pne etapywykonywane sà w sposób analogiczny do techniki opisanej powy˝ej.

Stomia Êródskórna jest typem stomii klasycznej. Ró˝nica pole-ga na prowadzeniu szwu nie przez wszystkie warstwy skóry, leczÊródskórnie.

Stomi´ mo˝na wykonywaç równie˝ przy u˝yciu staplera okr´˝-nego. Wydaje si´ jednak, ˝e jest to metoda zbyt kosztowna,a przede wszystkim stomia wykonana tà metodà b´dzie p∏aska, conie jest korzystne ze wzgl´du na trudnoÊci w jej zaopatrzeniuw sprz´t pomocniczy.

Ileostomia jednolufowaW przypadku operacji, w czasie której jest wykonywana ile-

ostomia jednolufowa, jelito kr´te zwykle odcinamy w odleg∏oÊci7-10 cm od zastawki kr´tniczo-kàtniczej. U˝ycie staplera linio-wego do zamkni´cia jelita przed przeprowadzeniem go przez ka-na∏ stomijny zmniejsza mo˝liwoÊç zaka˝enia pow∏ok, jednak, takjak w przypadku kolostomii, nie jest to konieczne, a wystarcza-jàcym zabezpieczeniem okazuje si´ za∏o˝enie szwu kapciuchowego.

Pami´tajàc o tym, aby ukrwienie stomii by∏o prawid∏owe, nale-˝y preparowaç krezk´ jelita biodrowego w takiej odleg∏oÊci odÊciany jelita, by pozostawiç t´tnice brze˝ne (tzn. ok. 1 cm od Êcia-ny jelita). Najlepszà ocenà linii preparowania jest metoda trans-luminacji. Krezk´ nale˝y wypreparowaç na takiej d∏ugoÊci, abymo˝na by∏o przeprowadziç odcinek ok. 6 cm jelita poprzez kana∏stomijny ponad skór´. Pozosta∏e etapy wykonywania jednolufowejileostomii sà podobne, jak w przypadku kolostomii, oczywiÊciez zastrze˝eniem, ˝e powinna ona po uformowaniu wystawaç ponadskór´ ok. 2-3 cm (Ryc. 2). Jak ju˝ wy˝ej wspomniano, technik´polegajàcà na wywini´ciu i przyszyciu do skóry wywini´tego jeli-ta kr´tego po raz pierwszy zastosowa∏ i opisa∏ w 1952 roku BryanBrooke (3). Wprowadzenie tej techniki równie˝ w przypadkukolostomii znacznie zmniejszy∏o odsetek wyst´powania miejsco-wych powik∏aƒ stomii.

Kolostomia dwulufowaPodczas wykonywania kolostomii p´tlowej nale˝y poprzez wy-

znaczony uprzednio otwór w pow∏okach przedniej Êciany brzuchawy∏oniç przygotowanà p´tl´ jelita (niekiedy konieczne jest uwol-nienie p´tli jelita ze zrostów). P´tl´ podpieramy plastikowà rurkàlub specjalnym mostkiem przeprowadzonym przez otwór w krez-ce jelita (Ryc. 4a). Zapobiega to cofni´ciu si´ jelita do jamy otrzew-nej. Âwiat∏o jelita, zw∏aszcza w przypadku stomii definitywnej, otwierasi´ d∏ugim, pod∏u˝nym ci´ciem w obr´bie taÊmy jelita (Ryc. 4a).

Brzegi przeci´tego jelita wywija si´ i zespala ze skórà przy po-mocy szwów pojedynczych (szew 3,0) na igle atraumatycznej,(Ryc. 4b, 4c). Plastikowy mostek usuwamy po 2-3 tygodniach,gdy p´tla jelita przyros∏a do pow∏ok i nie grozi jej cofni´cie do ja-my otrzewnej. W przypadku, gdy mi´sieƒ prosty brzucha jestznacznych rozmiarów, czasami zachodzi koniecznoÊç przeci´ciapoprzecznego tylnej pochewki mi´Ênia i powi´zi poprzecznej poto, by wy∏onienie p´tli by∏o pe∏ne, a ukrwienie prawid∏owe.

Ileostomia dwulufowaP´tl´ jelita cienkiego wy∏aniamy w sposób podobny jak w przy-

padku kolostomii. Jednak technika otwierania Êwiat∏a jelita jesttutaj nieco inna. Wykonujemy ci´cie poprzeczne w stosunku doosi jelita, umiejscowione w obr´bie dalszego ramienia p´tli(Ryc. 5a). Przednià Êcian´ bli˝szej p´tli wywijamy na zewnàtrzb∏onà Êluzowà i w ten sposób formujemy sto˝ek ileostomii na wy-

sokoÊç 2,5-3 cm. Nast´pnie szwami pojedynczymi (3,0 na atrau-matycznej igle) przyszywamy warstw´ surowicówkowo-mi´Êniów-kowà jelita do skóry (Ryc. 5b). Mostek, jak w przypadku kolosto-mii, usuwamy po 2-3 tygodniach. Zdaniem wielu autorów ten typstomii wymaga niezwykle starannej techniki chirurgicznej.

W przeciwieƒstwie do mas ka∏owych, treÊç jelita cienkiego jestp∏ynna, zawiera sole ˝ó∏ciowe i enzymy proteolityczne, a tym sa-mym przy nieprawid∏owym wytworzeniu stomii mo˝liwoÊç pow-stania zmian zapalnych na skórze jest nieporównanie wi´ksza ni˝w przypadku kolostomii. W przeciwieƒstwie do ileostomii jedno-lufowej, nie ma tutaj koniecznoÊci przyszycia krezki jelita dootrzewnej. Ryc. 4a

Ryc. 4 b c

Ryc. 5a

Ryc. 5b

6

Koƒcowo-p´tlowa stomia (end-loop stomia) Jest to modyfikacaja stomii p´tlowej opisana w 1984 roku

przez Prasada (4). Wed∏ug autora metoda ta ma nast´pujàce zalety:1. Prosta do wykonania. 2. Nie wymaga stosowania tzw. mostka, zapobiegajàcego

cofni´ciu si´ stomii do jamy otrzewnej. 3. ¸atwiejsza do zaopatrzenia w sprz´t stomijny ze wzgl´du

na kszta∏t (zbli˝ony do ko∏a). 4. ¸atwa do zamkni´cia. Metoda ta ró˝ni si´ od tradycyjnej tym, ˝e rami´ dystalne jest

cz´Êciowo zamkni´te (Ryc. 6). Metoda ta jednak, pomimo wieluzalet wskazywanych przez autora, nie zyska∏a powszechnej akcep-tacji.

CekostomiaObecnie wykonywana jest rzadko, jako odbarczenie w przypad-

ku niedro˝noÊci lewej po∏owy okr´˝nicy i jako przygotowanie dodefinitywnej operacji. Nale˝y podkreÊliç, ˝e tego typu zabiegw obserwacji wielu autorów zwiàzany jest z bardzo wysokà Êmier-telnoÊcià, wynoszàcà ponad 20% (5, 6). Istniejà inne sposoby wy-konywania przetoki kàtniczej. Nale˝à do nich:

1. Metoda „otwarta” - polegajàca na przyszyciu Êciany kàtnicydo skóry.

2. Metoda „na drenie” - polegajàca na za∏o˝eniu drenu Petzeraprzez kikut wyrostka robaczkowego do kàtnicy.

3. Cekostomia przezskórna - polegajàca na wprowadzeniu ig∏ypod kontrolà CT do kàtnicy (zaotrzewnowo), a nast´pniecewnika metodà Seldingera.

Dwie pierwsze metody zwiàzane sà z bardzo wysokà Êmiertel-noÊcià, a za∏o˝enie cekostomii przezskórnej wymaga Êcis∏ejwspó∏pracy chirurga i radiologa (7, 8). Zaletà tej metody jest ma-∏a inwazyjnoÊç, natomiast ograniczeniem niebezpieczeƒstwoprzejÊcia ig∏à do otrzewnej i uszkodzenie jelit lub naczyƒ krezki.

Niekonwencjonalne metody wykonywania stomii

W dobie dynamicznego rozwoju chirurgii jelita, wysi∏ki wieluoÊrodków zmierzajà w kierunku znalezienia takich metod opera-cyjnych, które umo˝liwià coraz wi´kszà kontrol´ wypró˝nieƒ(tzw. continent stomy). Zwi´kszenie kontroli funkcjonowaniabrzusznego odbytu mo˝na uzyskaç przez:

1. Wytworzenie zast´pczych zwieraczy. 2. Mechaniczne zamkni´cie stomii (poprzez wprowadzenie

zatyczki). 3. Ucisk z zewnàtrz, powodujàcy zamkni´cie stomii. 4. Stworzenie sztucznych zwieraczy (tzw. pseudozwieraczy).

Metoda KockaNa poczàtku lat 60. Nils Kock z Göteborga podjà∏ prace eks-

perymentalne nad niskociÊnieniowym zbiornikiem, wytworzonym

z koƒcowego odcinka jelita cienkiego. W 1969 r. Kock og∏osi∏wyniki pierwszych pi´ciu operacji (9). W 1972 r. autor metodyudoskonali∏ zbiornik, zaopatrujàc go w specjalnà zastawk´ (10),co znacznie poprawi∏o jego szczelnoÊç (Ryc. 7a, 7b, 7c, 7d).Zbiornik jest opró˝niany przez pacjenta 2-4 razy na dob´ poprzezza∏o˝enie cewnika.

Kolostomia z zastosowaniem systemu magnetycznego(Erlangen Continent Magnetic Colostomy)

W 1975 r. Feustel i Hennig z Erlangen zaproponowali odbytbrzuszny z zastosowaniem pierÊcienia magnetycznego, umieszczo-nego w tkance podskórnej wokó∏ stomii (11). Po kilku dniach odoperacji do odbytu brzusznego wprowadza si´ odpowiednio dopa-sowanà zatyczk´, która w nim tkwi, przytrzymywana si∏ami mag-netycznymi pierÊcienia (Ryc. 8).

Brzuszny odbyt mioplastyczny Schmidta(Wurzburg Continent Colostomy)

W 1978 r. Schmidt opracowa∏ metod´ odbytu mioplastyczne-go (12). Polega ona na odci´ciu fragmentu jelita grubegoo d∏ugoÊci ok. 10-15 cm, usuni´ciu Êluzówki i umieszczeniu gow kszta∏cie cylindra wokó∏ jelita tworzàcego stomi´ (Ryc. 9).

W 1981 r. wolny przeszczep zosta∏ zastàpiony uszypu∏owanym,odwróconym p∏atem surowicówkowo-mi´Êniówkowym, pozostajà-cym w anatomicznej ∏àcznoÊci z jelitem. W 1982 r. Schmidt po razpierwszy wytworzy∏ odbyt mioplastyczny (zmodyfikowanà metodàopisanà powy˝ej) na kroczu, w miejsce usuni´tej odbytnicy, couchroni∏o pacjenta przed stomià.

Ryc. 6

Ryc. 7

a b

c d

Ryc. 8

7Troska nr 1, styczeƒ 2002

Metoda MoreiryW 1980 r. Moreira do wytworzenia odbytu brzusznego u˝y∏

uszypu∏owanej wstawki kr´tniczo-kàtniczej (Ryc 10). Zbiorni-kiem na ka∏ jest kàtnica, a zastawka Bauchina spe∏nia rol´ jedno-kierunkowego wentyla zabezpieczajàcego przed niekontrolowa-nym wydalaniem stolca (13).

W 1984 roku Orangio (14) zaproponowa∏ pewnà odmian´ me-tody Kocka z nowym typem zastawki w zbiorniku na ka∏, a Prager(15) nowy typ kolostomii z silikonowym pierÊcieniem i zatyczkàze specjalnie skonstruowanym balonem.

Niekonwencjonalne metody wytwarzania stomii opisane powy-˝ej dajà pacjentowi pewne szanse na podwy˝szenie komfortu ˝y-cia poprzez kontrolowane wypró˝nienia. Nale˝y jednak pami´taç,˝e cz´sto sà to operacje trudne, wymagajàce nienagannej techni-ki chirurgicznej i powinny byç wykonywane w oÊrodkach dyspo-nujàcych odpowiednim doÊwiadczeniem klinicznym w zakresiechirurgii jelita grubego. Stosowanie tych metod znacznie wyd∏u˝aczas operacji, co, zw∏aszcza u pacjentów w podesz∏ym wieku, niejest bez znaczenia. Niektóre ze wspomnianych metod (Kockai Moreiry) z powodu wykonania zespoleƒ jelitowych obarczone sàwi´kszym niebezpieczeƒstwem powik∏aƒ pooperacyjnych.

W przypadku zbiornika Kocka we wczesnym okresie poopera-cyjnym mo˝e dojÊç do rozejÊcia si´ szwów zespoleniowych z ile-ostomià lub martwicy Êciany jelita. Do powik∏aƒ póênych zaliczyçmo˝na tutaj nietrzymanie stolca i gazów (nieprawid∏owe funkcjo-nowanie zastawki), trudnoÊci w opró˝nianiu zbiornika, zapalenieb∏ony Êluzowej zbiornika lub jego skr´cenie. W przypadku tzw.Erlangen Continent Magnetic Colostomy odsetek pacjentów, któ-rzy podajà satysfakcjonujàcà ich kontrol´ funkcjonowania stomii,jest niski i wynosi 14%-50%. Obecnie wielu bardzo doÊwiadczo-nych chirurgów uwa˝a, ˝e metody te nale˝y stosowaç z wielkà roz-wagà jako zabieg wtórny, gdy pacjent nie mo˝e przystosowaç si´ do˝ycia w warunkach niekontrolowanych wypró˝nieƒ lub nie potrafikontrolowaç wypró˝nieƒ za pomocà irygacji. Opinia ta nie dotyczymetody Schmidta, którà nale˝y stosowaç jedynie w czasie opera-cji pierwotnej.

Sukcesy w dziedzinie poprawy kontroli funkcjonowania stomiiw najbli˝szej przysz∏oÊci b´dà zale˝a∏y w najwi´kszym stopniuod post´pu w zrozumieniu mechanizmów fizjologii przewodu pokar-mowego, nowych technik chirurgicznych, ale przede wszystkimod osiàgni´ç w dziedzinie nowoczesnego sprz´tu pomocniczego dozaopatrzenia stomii i w dziedzinie rehabilitacji tej grupy pacjentów.

PiÊmiennictwo1. Mac Keigan J. M., Cataldo P. A.: Intestinal stomas., Quality

Medical Publishing, Inc., 1993, 6, 100-101. 2. Mac Keigan J. M., Cataldo P. A.: Intestinal stomas., Quality

Medical Publishing, Inc., 1993, 6, 98. 3. Brooke B. N.: The management of an ileostomy including

its complications., Lancet., 1952, 2, 102-104. 4. Prasad M. L., Pearl R. K., Orsay C. P.: End-loop

ileocolostomy for massive trauma to the right side of thecolon., Arch. Surg., 1984, 119, 975-976.

5. Westdahl P. R., Russell T.: In support of blind tube cecostomyin acute obstruction of the descending colon. Analysis onninety-three emergency cecostomies., Am. J. Surg., 1969,118, 577-581.

6. King R. D., Edelman S., Kirschner P. A., et al.: An evaluationof catheter cecostomy., Surg. Gynekol. Obstet., 1966, 123,779-786.

7. Haaga J. R., Bick R. J., Zollinger R. M.: CT-quided percu-taneous catheter cecostomy., Gastrointest. Radiol., 1987, 12,166-168.

8. Casola G., Withers C., van Sonnenberg E., et al.: Percu-taneous cecostomy for decompression of the massivelydistended cecum., Radiology., 1986, 158, 793-794.

9. Kock N. G.: Intaabdominal „reservoir” in patients withpermanent ileostomy.: Preliminary observations on a proce-dure resulting in fecal „continence” in five ileostomypatients., Arch. Surg., 1969, 98, 223-231.

10. Kock N. G.: Continent ileostomy., Prog. Surg., 1973, 12, 180-201.

11. Feustel H., Hennig G.: Kontinente Kolostomie durchMagnet-verschluss., Dtsch. Med. Wochenschr., 1975, 100,1063-1064.

12. Schmidt E., Bruch H., Grenlich M., Rothammer A., RomenW.: Kontinente Kolostomie durch freie Transplantationautologer Dickdarmmuskulatur., Chirurg., 1979, 50, 96.

13. Moreira H.: Continent colostomy – a new technique., Tev.Goiana Med., 1980, 26, 55.

14. Orangio G. R., Bronsther B., Abrams M., Wise L.: A new typeof continent ileostomy. Results of an animal study., Dis. ColonRectum., 1984, 27, 238-243.

15. Prager E.: The continent colostomy. Dis. Colon Rectum.,1984, 27, 235-237.

Ryc. 10

Ryc. 9

8

Z PRASY ÂWIATOWEJ

Ileostomia antyperystaltyczna

z zastosowaniem koƒcowej wstawki

z jelita kr´tego

Antiperistaltic Ileostomy Using the Long Terminal Ileal

Segment

*Nahm-gun Oh, M.D., PhD., **In-soon Kang, PhD.,***Geun-am Song, M.D., *Mun-sup Sim, M.D.

From the Department of Surgery*, Nursing** andInternal*** Medicine, Pusan National University Schoolof Medicine, Pusan, Korea.

STRESZCZENIE:Cel badania: Niniejsze badanie zosta∏o przeprowadzone w celustwierdzenia, czy wykonanie ileostomii antyperystaltycznejz zastosowaniem koƒcowej wstawki z jelita kr´tego zmniejszawydalanie treÊci z ileostomii u pacjentów poddanych radykalnejproktokolektomii z powodu wrzodziejàcego zapalenia jelitagrubego lub rodzinnej polipowatoÊci jelita grubego. Metoda: Wykonano ileostomi´ zakoƒczonà 25-centymetrowàwstawkà antyperystaltycznà z jelita kr´tego. Procedur´ t´zastosowano u 6 chorych. Wyniki porównano z wynikami grupykontrolnej chorych, u których wykonano radykalnà prok-tokolektomi´ z wy∏onieniem ileostomii innà metodà. W obugrupach oceniono wag´ ca∏kowitej treÊci uzyskanej z ileostomii,jak równie˝ jej przesàczu. Analizowano dane uzyskane z sied-miokrotnych pomiarów w czasie dwumiesi´cznego okresukontrolnego, rozpocz´tego 3 miesiàce po operacji. Analiz´statystycznà przeprowadzono metodà rozk∏adu t (Studenta). Wyniki: U pacjentów, u których wykonano ileostomi´ anty-perystaltycznà z zastosowaniem wstawki koƒcowej z jelitakr´tego, stwierdzono statystycznie znamienne w porównaniuz grupà kontrolnà zmniejszenie si´ Êredniej masy treÊci orazprzesàczu wydalanych przez ileostomi´.Wnioski: Wykonanie ileostomii antyperystaltycznej z zasto-sowaniem d∏ugiego, 25-centymetrowego odcinka jelita kr´tegojako koƒcowej wstawki zmniejsza dobowà mas´ treÊci orazprzesàczu wydalanych z przetoki. Ponadto, mniejsza iloÊçprzesàczu skutkuje ∏atwiejszà piel´gnacjà stomii.

Artyku∏ ukaza∏ si´ w „Diseases of Colon & Rectum“, 1999, Vol. 42, No 10,str 1330-1333.

KOMENTARZ:W∏aÊciwie wykonana technicznie ileostomia u chorego z

zachowanym jelitem cienkim w ogromnej wi´kszoÊci przypadkówwykonanych proktokolektomii jest zabiegiem wystarczajàcympod wzgl´dem fizjologicznym. W bezpoÊrednim okresie poope-racyjnym, kiedy rozwijajà si´ procesy adaptacyjne Êluzówki jelitacienkiego, mogà wyst´powaç trudnoÊci z zachowaniemhomeostazy (odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niedo-˝ywienie). Zjawiska te majà zwykle charakter przejÊciowy i dajàsi´ skutecznie kontrolowaç za pomocà odpowiedniej diety, lekówhamujàcych perystaltyk´ i hiperalimentacji do˝ylnej.

Znacznie niebezpieczniejsza sytuacja mo˝e wyst´powaç u cho-

rych, majàcych ograniczonà powierzchni´ wch∏aniania jelitacienkiego, poddanych proktokolektomii. Dotyczy to pacjentów,u których w przesz∏oÊci dokonano wi´kszych resekcji jelita cien-kiego (np. Choroba LeÊniowskiego-Crohna, zator lub zakrzepicanaczyƒ krezki jelita).

Celem opisanego w niniejszej pracy badania by∏a ocenawydzielania treÊci przez ileostomi´ zakoƒczonà 25-centymetrowàwstawkà antyperystaltycznà z jelita cienkiego.

Autorzy wa˝yli ca∏kowità treÊç uzyskanà z ileostomii w ciàgu24 godzin, jak równie˝ jej przesàcz. Pomiary te przeprowadzonosiedmiokrotnie w ciàgu 3 miesi´cy po operacji.

Stwierdzono statystycznie znamienne zmniejszenie masy treÊcioraz przesàczu u chorych z koƒcowà wstawkà antyperystaltycznàw porównaniu z grupà kontrolnà.

W przesz∏oÊci uciekano si´ do ró˝nych sposobów chirurgicznejwalki z nast´pstwami zespo∏u krótkiego jelita i kontroli wydzie-lania przez ileostomi´. Najbardziej chyba skomplikowanà metodà,obarczonà du˝ym ryzykiem powik∏aƒ jest ileostomia ze zbiorni-kiem jelitowym Kocka.

Równie˝ zastosowanie wstawek perystaltycznych, celemspowolnienia pasa˝u jelitowego i zmniejszenia wydzielania przezileostomi´, nie jest pomys∏em nowym. Dotychczas opisywano iter-pozycj´ ró˝nej d∏ugoÊci wstawek antyperystaltycznych w ró˝nychmiejscach w obr´bie jelita cienkiego. Jednak uzyskiwany efektzag´szczajàcy treÊç przewodu pokarmowego by∏ skutecznyw krótkim przedziale czasowym.

Zastosowanie d∏ugiego, 25-centymetrowego odcinka jelita kr´-tego, umieszczonego w sposób antyperystaltyczny na koƒcu jelitatworzàcego ileostomi´, zapewnia trwa∏y efekt spowalniajàcyi zag´szczajàcy, wystarczajàcy do wartoÊciowego wch∏anianiajelitowego.

W codziennej praktyce chirurgicznej u chorych po wykonanejproktokolektomii trudno znaleêç wskazania do tego typu operacji.Mo˝e byç ona jednak cennà metodà leczniczà u chorychz wyst´pujàcym zespo∏em krótkiego jelita lub nim bezpoÊredniozagro˝onych.

Autor komentarza: dr hab. med. Tomasz KoÊciƒski, III Katedra i KlinikaChirurgii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Ryc. 1 Ileostomia wy∏oniona przy zastosowaniu oko∏o 25-centymetro-wego odcinka jelita kr´tego, wyci´tego z nienaruszonym naczyniemkrezkowym z sàsiedztwa po∏àczenia kr´tniczo-kàtniczego i prze∏o-˝onego ze zmianà kierunku proksymalnego na dystalny.

ul. Domaniewska 4102-672 Warszawa

tel.: (22) 874 38 10fax: (22) 874 38 35

dzial.pomocy@bms.com

bezp∏atna infolinia:0-800 120-093

10

Z PRASY ÂWIATOWEJ

Wytwarzanie przetok jelitowych

z zastosowaniem narz´dzi

laparoskopowych bez u˝ycia gazów

Gasless Laparoscopic – Assisted Intestinal Stoma Crea-

tion Through a Single Incision

Michael D. Hellinger, M. D., Sergio A. Martinez, M. D., Edu-ardo Parra-Davia, M. D., Jose Yequez, M. D., Laurence R.Sands, M. D.

From Division of Colon and Rectal Surgery, University ofMiami School of Medicine, Miami, Florida, USA.

STRESZCZENIE:Przetok´ jelitowà (stomi´) wykonaç mo˝na zarówno przy u˝yciu

tradycyjnych technik chirurgicznych, jak i wykorzystujàc techni-ki laparoskopowe. Ka˝da z mo˝liwych do zastosowania technikma jednak swoje wady. Opisujemy metod´ wytworzenia przetokijelitowej z u˝yciem narz´dzi laparoskopowych bez u˝ycia gazów,przez otwór przygotowany do wy∏onienia stomii. Brak jest wczeÊ-niejszych doniesieƒ o stosowaniu takiej metody. Od lutego 1996 r.do grudnia 1998 r. czternastu doros∏ych pacjentów zosta∏o podda-nych takiemu zabiegowi. Wskazaniami do wytworzenia przetokijelitowej by∏y ró˝ne procesy chorobowe w okolicach odbytnicyi odbytu. Najcz´stszym powodem by∏y wzgl´dy higieniczne u cho-rych z uszkodzeniem rdzenia kr´gowego. Zabieg wytworzeniaprzetoki trwa∏ Êrednio 58 minut (w przedziale od 15 do 78 min.)i odbywa∏ si´ z minimalnà utratà krwi (<35 ml). Okres kontrolipooperacyjnej wynosi∏ od 1 do 22 miesi´cy. W dwóch przypadkachkonieczna by∏a zmiana metody z powodu masywnych zrostów.U wszystkich pozosta∏ych pacjentów w ciàgu dwóch dni od wyko-nania zabiegu mo˝liwe by∏o przejÊcie na normalnà diet´. Powi-k∏ania stomii wystàpi∏y jedynie w jednym przypadku. Dwóch pa-cjentów (14%) zmar∏o w okresie obserwacji z powodu choróbwspó∏istniejàcych. Podsumowujàc, pierwsze doÊwiadczenia z wy-twarzania przetok jelitowych z pojedynczego ci´cia, z zastosowa-niem narz´dzi laparoskopowych bez u˝ycia gazów, wyglàdajà za-ch´cajàco. Metoda ta mo˝e si´ okazaç korzystna zw∏aszcza dla tychpacjentów, u których wytworzenie stomii jest jedynym wskazaniem dointerwencji chirurgicznej.

Artyku∏ ukaza∏ si´ w „Diseases of Colon & Rectum”, 1999, Vol. 42, No 9,str 1228-1231.

KOMENTARZ:Odcià˝ajàce przetoki jelitowe mogà byç wytwarzane chirur-

gicznie na ró˝ne sposoby. Najszerzej stosowana jest technika la-parotomii, podczas której rozpoznaje si´ dok∏adnie schorzenie,ocenia ró˝ne narzàdy, uwalnia zrosty po poprzednich operacjachi przeprowadza zabieg leczniczy, zakoƒczony wykonaniem przeto-ki na jelicie cienkim lub grubym. Podobnym celom s∏u˝à techni-ki laparoskopowe, przeprowadzane bez szerokiego otwieraniapow∏ok jamy brzusznej. Potrzebne jest wówczas wprowadzenieodpowiedniej liczby trokarów dla diagnostyki Êródoperacyjnej,preparowanie tkanek i wykonanie zadania chirurgicznego. Wyci´-ty w pow∏okach otwór do wyprowadzenia stomii s∏u˝y te˝ wyj´ciu

preparatu operacyjnego. Niekiedy rozmiary usuwanej zmianychorobowej wymagajà poszerzenia otworu stomijnego lub wyj´ciago z oddzielnego naci´cia pow∏ok.

W sytuacji pe∏nej jasnoÊci diagnostycznej, zw∏aszcza kiedy niedokonuje si´ rozleg∏ych resekcji wewnàtrzotrzewnowych, poja-wiajà si´ wskazania do wy∏onienia przetoki jelitowej, jako g∏ów-nego zamiaru chirurgicznego. U osób szczup∏ych, posiadajàcychcienkà warstw´ tkanki podskórnej, zwykle udaje si´ wy∏oniç p´-tl´ jelitowà, nie dokonujàc innego naci´cia pow∏ok brzusznychni˝ otwór dla stomii. Problemem technicznym jest odnalezieniew∏aÊciwej p´tli i zabezpieczenie jej przed skr´ceniem. Zadanie to∏atwiej wykonaç w odniesieniu do p´tli esicy umocowanej przezzdwojenie otrzewnej w lewym dole biodrowym ni˝ w przypadkup´tli ileum terminale, która ∏atwo ulega skr´ceniu.

Wyst´powanie zrostów wewnàtrzotrzewnowych oraz znacznagruboÊç pow∏ok brzusznych mogà uniemo˝liwiç wy∏onienie prze-toki jelitowej bez szerokiego otwarcia jamy brzusznej.

Autorzy niniejszej publikacji wykonywali kolostomie p´tlowei koƒcowe oraz ileostomie p´tlowe. Wskazaniem do tych operacjiby∏y: przypadki g∏´bokich nie gojàcych si´ odle˝yn okolicy koÊcikrzy˝owej u chorych po uszkodzeniach rdzenia kr´gowego, przy-padki powik∏aƒ oko∏oodbytowych choroby LeÊniowskiego-Croh-na, IV stopieƒ raka gruczo∏owego odbytnicy, zaawansowany rakp∏askonab∏onkowy kana∏u odbytu, powik∏any przetokà odbytni-czo-pochwowà, odbarczenie likwidacji nawrotowej przetoki od-bytniczo-pochwowej, przypadki ci´˝kich zaparç, zwiàzanychz dysfunkcjà dna miednicy oraz odbarczenie nieszczelnych ze-spoleƒ koloanalnych. Procedur´ wykonywano w ogólnym znieczu-leniu.

Ideà zastosowanej przez autorów metody wytwarzania przetokjelitowych by∏o u˝ycie narz´dzi laparoskopowych, wprowadza-nych przez otwór przygotowany do wy∏onienia stomii. Zwi´ksze-nie zakresu widocznoÊci wewnàtrzbrzusznej uzyskiwano przez za-stosowanie laparoskopu. Identyfikacji odpowiedniej p´tli jelito-wej, uwalnianiu zrostów i eksterioryzacji stomii, s∏u˝y∏y narz´dziatypu Babcock, disektory i d∏ugie no˝yczki.

Zaletà tej metody jest brak koniecznoÊci wype∏niania gazemjamy brzusznej, jak równie˝ mo˝liwoÊç u˝ycia narz´dzi wielorazo-wych.

Jasnym jest, ˝e wy∏onienie stomii bez koniecznoÊci szerokiegootwarcia jamy brzusznej chorzy znoszà lepiej, operacja trwa kró-cej, wczeÊniej rozpoczyna si´ ˝ywienie doustne. Autorzy przyzna-jà, ˝e w kilku przypadkach musieli jednak uciec si´ do laparotomii.

Podsumowujàc, mo˝na powiedzieç, ˝e przedstawiona metodajest pomys∏owa i godna szerszego zastosowania.

Autor komentarza: dr hab. med. Tomasz KoÊciƒski, III Katedra i KlinikaChirurgii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Ryc. 1 Wizualizacja, uchwycenie i wy∏onienie jelita

Troska nr 1, styczeƒ 200211

Z PRASY ÂWIATOWEJ

11

tytu∏

Wi´cej informacji:

0-800 120-093

Ka˝dy nowo operowany pacjent ze stomià otrzymujeod firmy ConvaTec specjalnà wyprawk´, zawierajàcàmateria∏y edukacyjne oraz bezp∏atne próbki sprz´tustomijnego. Do wyprawki tej do∏àczony jest równie˝kupon. Niezw∏oczne odes∏anie czytelnie wype∏-nionego kuponu przez piel´gniark´ opiekujàcà si´pacjentem na oddziale jest podstawà tego, aby móg∏on przystàpiç do Programu Z∏ota Karta ConvaTec.Program ten zosta∏ stworzony z myÊlà o nowooperowanych pacjentach, którzy powinni zostaçotoczeni szczególnà opiekà.

Program Z∏ota Karta ConvaTec uprawnia dokorzystania z szeregu przywilejów, m.in.:• otrzymywania bezp∏atnych materia∏ów eduka-

cyjnych oraz próbek sprz´tu stomijnego• uzyskania bezp∏atnych konsultacji psycho-

logicznych• udzia∏u w losowaniu bezp∏atnych wyjazdów

do sanatoriów• dost´pu do bezp∏atnej linii informacyjnej Dzia∏u

Pomocy • bezp∏atnej prenumeraty magazynu dla pacjen-

tów „Nasza Troska”

12

Nowy program edukacyjnydla piel´gniarek stomijnych

kademia Piel´gniarek Stomijnych to dwuletni programedukacyjny skierowany do piel´gniarek, które na codzieƒ opiekujà si´ pacjentami ze stomià. Ma on na celu

rozwijaç ich wiedz´, zwi´kszaç doÊwiadczenie oraz stymulowaçrozwój zawodowy. Jego wdro˝enie powinno zapewniç jak naj-lepszà opiek´ nowo operowanym pacjentom, a tak˝e przyÊpie-szyç proces ich rehabilitacji i powrotu do zdrowia. Pomys∏odawcàProgramu Akademia Piel´g-niarek Stomijnych jest firmaConvaTec - od 10 lat otaczajàca opiekà chorych ze stomià.

Osoby po operacji wy∏onienia stomii cz´sto nie mogà si´ odna-leêç w nowej, trudnej dla nich sytuacji ˝yciowej. Muszà prze∏a-mywaç bariery natury psychologicznej i fizjologicznej, cz´sto chcàwróciç do normalnego ˝ycia, ale jest to trudne - obawiajà si´niezr´cznych sytuacji, odmiennoÊci fizycznej, reakcji rodzinyi znajomych oraz braku akceptacji.

Jednà z najwa˝niejszych osób w procesie edukacji i rehabili-tacji w okresie pooperacyjnym, z którà pacjent spotyka si´ po zabiegu,jest piel´gniarka. To ona uczy nowo operowane osoby zasad w∏aÊ-ciwej piel´gnacji stomii, pomaga w doborze sprz´tu stomijnegoi udziela wsparcia psychicznego. Program Akademia Piel´gniarekStomijnych ma na celu zarówno zapewnienie jak najlepszej opiekiwszystkim nowo operowanym pacjentom, jak równie˝ premio-wanie wyró˝niajàcych si´ w swojej pracy piel´gniarek.

Uczestnikami programu sà piel´gniarki, które zajmujà si´opiekà nad pacjentami ze stomià. Rejestracja odbywa si´ na pod-stawie wype∏nionego przez nie kuponu zg∏oszeniowego. Ka˝dyuczestnik otrzymuje listownie potwierdzenie przystàpienia doprogramu wraz ze specjalnà kartà Akademii Piel´gniarekStomijnych (Ryc. 1). Dzi´ki karcie, na której znajduje si´ imi´

i nazwisko oraz numeridentyfikacyjny, mo˝liwejest gromadzenie punktówpremiowych na specjal-nym, indywidualnym koncieoraz uzyskiwanie wszelkichinformacji na temat jegostanu.

Ka˝dy uczestnik Prog-ramu Akademia Piel´g-niarek Stomijnych zostaje

zobligowany przede wszystkim do szczególnej troski o przeby-wajàcych w szpitalu, nowo operowanych pacjentów ze stomià. Premiowane sà mi´dzy innymi:- dok∏adne wyjaÊnienie zasad prawid∏owej piel´gnacji stomii

oraz pos∏ugiwania si´ sprz´tem stomijnym, - poinstruowanie o zasadach zaopatrzenia w sprz´t stomijny oraz

uzyskiwania wniosków i sposobów ich realizacji,- zapoznanie nowo operowanych pacjentów ze stomià z Progra-

mem Z∏ota Karta ConvaTec oraz odes∏anie czytelnie i kom-pletnie wype∏nionego kuponu, który zwyczajowo do∏àczany jestwraz z kopertà zwrotnà do wyprawki.

Zwrot tego kuponu umo˝liwia przystàpienie pacjenta doProgramu Z∏ota Karta ConvaTec.

Za w∏aÊciwà, zgodnà z regulaminem Akademii Piel´gniarekStomijnych opiek´ przyznawane sà punkty. Regulamin oraz zasadyprogramu opisano dok∏adnie w specjalnej broszurze (Ryc. 2).

W zale˝noÊci od liczby uzyskanych punktów, uczestnicy mogàwymieniaç je systematycznie na czasopisma specjalistyczne,fachowà literatur´ medycznà, mo˝liwoÊç kszta∏cenia si´ nakursach kwalifikacyjnych i specjalistycznych, kursach j´zyko-wych oraz sprz´t komputerowy.

Akademia Piel´gniarek Stomijnych to program, który przynosikorzyÊci zarówno pacjentom, jak i piel´gniarkom. Pacjenci mogàliczyç na wszechstronnà i fachowà opiek´, a tak˝e majà okazj´przystàpiç do bezp∏atnego i korzystnego dla nich Programu Z∏otaKarta ConvaTec. Piel´gniarkom umo˝liwia natomiast posze-rzanie swoich umiej´tnoÊci i kwalifikacji. Program cieszy si´du˝ym zainteresowaniem wÊród piel´gniarek i pacjentów. Zyska∏równie˝ uznanie w Êrodowisku medycznym.

lek. med. Przemys∏aw StyczeƒDzia∏ Pomocy ConvaTec

Bristol-Myers Squibb

Ryc. 1 Karta Uczestnika ProgramuAkademia Piel´gniarek Stomijnych

Ryc. 2 Broszura zawierajàca regu-lamin oraz wszelkie informacje dotyczàce Programu

Akademia Piel´gniarek Stomijnych

A

" zapewniajà skutecznà i wygodnà piel´gnacj´ stomii

" u∏atwiajà przyklejanie sprz´tu stomijnego

" zapewniajà higien´ w ka˝dej sytuacji

Nowe gaziki do zmywaniaskóry wokó∏ stomii

Bezp∏atna linia informacyjna - tel.: 0-800 120-093ConvaTec, ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel.: (22) 874 38 10, fax: (22) 874 38 35

Jak prawid∏owo stosowaç ConvaCare ® - gaziki do zmywania skóry.

3. Gaziki do zmywania skóryConvaCare® mo˝na stosowaçrównie˝ podczas wymianyworka do oczyszczenia zewn´-trznej powierzchni p∏ytki stomijnej. Jest towygodny i szybki sposób na zachowanie higieny w ka˝dych warunkach,przy jednoczesnym braku ryzyka podra˝nieƒ.

1. Po zdj´ciu p∏ytki stomijnej lub jednorazowego worka nale˝y oczyÊciç stomi´ i skór´ wokó∏ niejggaazziikkiieemm ddoo zzmmyywwaanniiaa sskkóórryy CCoonnvvaaCCaarree®®, który ∏agodnie zmywa,piel´gnuje i odÊwie˝a skór´. Jego zasto-sowanie pomaga utrzymaç higien´ w ka˝dychwarunkach, zmniejsza ryzyko podra˝nieƒskóry na skutek dzia∏ania treÊci wydoby-wajàcej si´ ze stomii oraz znacznie u∏atwiaprzyklejanie p∏ytki stomijnej.

2. Po wysuszeniu skóry nale˝yprzykleiç p∏ytk´ stomijnà lubworek z przylepcem.

NOWOÂå !NOWOÂå !

Gaziki ConvaCare® sà dost´pne w ramach limitów na sprz´t stomijny ustalonych przez MZiOS

14

Od 1 stycznia 2002 r. obowiàzujà w ca∏ymkraju nast´pujàce limity na sprz´t stomijny(Dz. U. nr 121 z dn. 18.10.2001, Rozporzàdze-nie MZiOS z dn. 10.10.2001):

• kolostomia: 270 z∏/ miesiàc• ileostomia: 320 z∏/ miesiàc• urostomia: 450 z∏/ miesiàc

Program ten zosta∏ zapoczàtkowany dwalata temu w Holandii. Obecnie jest realizo-wany w kilkunastu krajach europejskich, rów-nie˝ w Polsce, jako jedynym kraju EuropyÂrodkowej. Cieszy nas to ogromnie, skierowanogo bowiem do pacjentów nowo operowanych.

Odes∏anie przez piel´gniark´ kuponu do∏àczo-nego do wyprawki ConvaTec umo˝liwia pacjen-tom przystàpienie do Programu Z∏ota KartaConvaTec. Od tej pory znajdujà si´ oni podszczególnà opiekà naszej firmy. Kontaktujemysi´ z nimi, oferujàc pomoc.

Ka˝da nowo operowana osoba, która przys-tàpi do Programu Z∏ota Karta, mo˝e uczestni-czyç w specjalnych, po∏àczonych z wyk∏adamilekarzy i piel´gniarek, spotkaniach dla pacjen-tów. Ponadto otrzymuje „Naszà Trosk´”, mate-ria∏y informacyjne, a tak˝e broszury i ulotki natemat stomii. Do dyspozycji uczestników prog-ramu oddano równie˝ bezp∏atnà lini´ infor-macyjnà Dzia∏u Pomocy ConvaTec. We wtorki(w godz. 15-20) na telefony czeka psycholog.WÊród nowo operowanych pacjentów co miesiàclosujemy równie˝ kilka sponsorowanych wyjaz-dów na turnusy sanatoryjne.

Jak ju˝ Paƒstwa informowaliÊmy, firmaConvaTec postanowi∏a wspieraç najbardziejpotrzebujàcych, nowo operowanych pacjentówze stomià. W ramach programu Z∏ota KartaConvaTec osoby takie mogà uczestniczyçw sponsorowanych przez naszà firm´ turnu-sach sanatoryjnych. Co miesiàc losujemy kilkaskierowaƒ na wypoczynek i leczenie do oÊrod-

ków w ró˝nych, atrakcyjnych zakàtkach Polski.Wyjazdy planujemy organizowaç cztery razyw roku.

Pierwszy turnus ju˝ za nami. KilkanaÊcieosób przebywa∏o w Ko∏obrzegu, w pi´knie po-∏o˝onym oÊrodku wczasowym, nieopodal piasz-czystej pla˝y.

JesteÊmy zachwyceni. Nie tylko podreperowa-liÊmy nasze zdrowie, ale równie˝ Êwietnie si´ ba-wiliÊmy. Wydaje si´, ˝e nabraliÊmy dystansu dotego wszystkiego, co zdarzy∏o si´ w ostatnim czasie.A i stomia nie jest ju˝ taka straszna – relacjono-wa∏a swoje wra˝enia z pobytu w sanatoriumpierwsza grupa naszych podopiecznych.

Przez 10 dni turnusu pacjenci nie tylko do-skonale wypoczywali, ale i korzystali z zabie-gów rehabilitacyjnych. Chodzili na d∏ugie spa-cery, bawili si´ podczas wieczornych spotkaƒ,zawiàzywali nowe znajomoÊci. Przede wszystkimzaÊ uczyli si´ akceptowaç swojà stomi´. Kura-cjusze znajdowali si´ stale pod fachowà opiekàpiel´gniarki stomijnej. Codziennie organizo-wa∏a ona spotkania po∏àczone z wyk∏adami do-tyczàcymi problemów ˝ycia ze stomià, indywi-dualnie rozmawia∏a z ka˝dym z pacjentów, któ-ry takiej rozmowy potrzebowa∏. Pacjenci Êwie-˝o po operacji znajdujà si´ w trudnym po∏o-˝eniu - ci´˝ko im zaakceptowaç stomi´ i oswoiçsi´ z nowà sytuacjà. W Ko∏obrzegu, wÊród in-nych kuracjuszy, a przede wszystkim wÊródosób z tymi samymi problemami, nie czuli si´wyobcowani i nie kr´powali si´, lecz znaleêliakceptacj´. Pomagali sobie wzajemnie, czemusprzyja∏a atmosfera w sanatorium. Nowo ope-rowane osoby nie czu∏y si´ tam jak w szpitalu,ale po prostu odpoczywa∏y i przyzwyczaja∏y si´do ˝ycia ze stomià. Nast´pny turnus odb´dziesi´ w dniach 13-22 kwietnia, równie˝ w Ko∏o-brzegu. Relacj´ z jego przebiegu zdamy w nas-t´pnym numerze „Troski”.

Akademia Piel´gniarek Stomijnych to nowyprogram wspierania, kszta∏cenia i rozwoju zawo-dowego, skierowany do piel´gniarek, które naco dzieƒ opiekujà si´ pacjentami ze stomià. FirmaConvaTec - pomys∏odawca programu, liczy nato, ˝e jego wdro˝enie zapewni równoczeÊnie jaknajlepszà opiek´ nowo operowanym osobom.

Opieka taka jest szczególnie wa˝na w naj-

wczeÊniejszym okresie - po operacji. Pierwszàosobà, która zaopatruje stomi´, uczy zasad jejpiel´gnacji i doboru odpowiedniego sprz´tu,jest piel´gniarka stomijna.

Do obowiàzków piel´gniarek - uczestniczekprogramu nale˝y:- dok∏adne wyjaÊnienie zasad prawid∏owejpiel´gnacji stomii oraz pos∏ugwania si´ sprz´temstomijnym, - poinstruowanie pacjenta o zasadach zaopat-rzenia w sprz´t stomijny oraz uzyskiwaniawniosków i sposobów ich realizacji,- zapoznanie nowo operowanych pacjentów zestomià z Programem Z∏ota Karta ConvaTec orazodes∏anie czytelnie i kompletnie wype∏-nionego kuponu.

W∏aÊciwa i kompleksowa opieka premiowa-ne sà specjalnymi punktami, gromadzonymi nakoncie ka˝dej piel´gniarki, która przystàpido programu. Co jakiÊ czas mo˝na te punktywymieniç na fachowe czasopisma, ksià˝kimedyczne, specjalistyczne kursy podyplomo-we, kursy j´zykowe, sprz´t komputerowy.

Do Akademii Piel´gniarek Stomijnych za-praszajà regionalni przedstawiciele ConvaTec,od lat wspó∏pracujàcy ze szpitalami, przychod-niami i poradniami stomijnymi.

Zaproszenie do udzia∏u w tej konferencjiprzyj´liÊmy od razu. Jej temat - „Nauka dlapraktyki” - by∏ bowiem wyjàtkowo interesujà-cy. Organizatorzy - Zarzàd G∏ówny PolskiegoStowarzyszenia Piel´gniarek Onkologicznychoraz Oddzia∏ Terenowy Stowarzyszenia przyCentrum Onkologii im. Marii Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie – postarali si´, aby konfe-

Wyjazdy do sanatoriumdla osób ze stomià

Z∏ota Karta ConvaTec

Aktualne limityna sprz´t stomijny

Akademia Piel´gniarekStomijnych

V OgólnopolskaKonferencjaPiel´gniarekOnkologicznych w Piszu

Informacje, WydarzeniaInformacje, wydarzenia...

15Troska nr 1, styczeƒ 2002

rencja, zarówno z punktu widzenia merytorycz-nego, jak i organizacyjnego, sta∏a na najwy˝-szym poziomie. Wyk∏ady dotyczy∏y problemów,z którymi piel´gniarki spotykajà si´ podczaspracy z pacjentami. ObliczyliÊmy, ˝e zorgani-zowano ponad 20 wyk∏adów, podzielonych na4 sesje. Oprócz wyk∏adów odby∏y si´ te˝ licznewarsztaty. Swoje wystàpienia mieli równie˝producenci leków i sprz´tu medycznego. Kon-ferencja odby∏a si´ w Piszu (woj. warmiƒsko-mazurskie), w dniach od 26 do 29 wrzeÊnia2001 r.

W dniach 26-28 paêdziernika 2001 r. firmaConvaTec z myÊlà o piel´gniarkach stomij-nych zorganizowa∏a w Pradze konferencj´„ConvaTec w XXI wieku - nowe standardy, nowepropozycje”. W spotkaniu wzi´∏o udzia∏ prawie40 piel´gniarek z trzech województw: dolno-Êlàskiego, opolskiego i lubuskiego.

Wyg∏oszone podczas konferencji referaty sku-pi∏y si´ na problemach, z którymi piel´gniarkistomijne spotykajà si´ w swojej codziennejpracy. Omawiano m.in. zagadnienia powik∏aƒa tak˝e w∏aÊciwej opieki nad nowo operowa-nymi pacjentami i zasad doboru odpowiedniegosprz´tu do zaopatrzenia stomii. Uczesniczkikonferencji mog∏y si´ równie˝ zapoznaç z dwo-ma najnowszymi programami edukacyjnymi- Akademià Piel´gniarek Stomijnych i Z∏otàKartà ConvaTec. Ponadto, przedstawiono noweprodukty firmy ConvaTec, m. in. jednocz´Êciowysystem do zaopatrzenia kolo- i ileostomii – Esteem.

Wyjazd do Pragi obfitowa∏ równie˝ w liczneatrakcje turystyczne. Popo∏udniami, po wyk∏a-dach, uczestnicy konferencji odpoczywali,podziwiajàc historyczne cz´Êci miasta: zespó∏zamkowych budowli Hradczany, bajkowà Z∏otàUliczk´, gotyckà katedr´ Êw. Wita, RatuszStarego Miasta ze s∏ynnym zegarem i wieleinnych, interesujàcych zabytków. Ulubionymmiejscem wieczornych wypadów by∏y nato-miast znane, czeskie piwiarnie i kafejki, b´dà-ce niezaprzeczalnie prawdziwym magnesemPragi - „U Kalichu” oraz „U Fleku”.

Paêdziernikowà konferencj´ nale˝y zaliczyçdo udanych. Jej organizatorom uda∏o si´bowiem po∏àczyç edukacj´ z wypoczynkiem.

Esteem to jednocz´Êciowy, nowoczesnysystem do zaopatrzenia kolo- i ileostomii.Zosta∏ on stworzony we wspó∏pracy z pacjen-tami i piel´gniarkami stomijnymi. Ma ergono-miczny kszta∏t, który uwzgl´dnia anatomi´ludzkiego cia∏a oraz rodzaj stomii.

Worek Esteem zbudowano z pi´ciokrotniezgrzewanej folii, dzi´ki czemu jest mocny,odporny na uszkodzenia, nie elektryzuje si´,nie przecieka, nie wydostajà si´ z niego ˝adnezapachy. Jego brzegi nie dra˝nià skóry. Z obustron znajduje si´ os∏onka fizelinowa - latem,podczas upa∏ów, worek nie odparza wi´c skóry,a po kàpieli bez problemu mo˝na wytrzeç dosucha obie jego powierzchnie. Worek Esteemcharakteryzuje równie˝ du˝a pojemnoÊç.

P∏ytka, zbudowana z materia∏u Stomahesive,zapobiega podra˝nieniom skóry i posiada w∏aÊ-ciwoÊci gojàce, a tak˝e szczelnie przylega docia∏a, gwarantujàc pewne utrzymywanie si´worka na skórze. Ponadto jest bardzo cienkai zupe∏nie niewidoczna pod ubraniem.

Szeroka oferta worków pozwala na zaopa-trzenie ka˝dej stomii, nawet tej o nietypowymkszta∏cie. Dzi´ki szablonowi z podzia∏kà,przylepiec mo˝na szybko i precyzyjnie dociàç.Esteem zapewnia komfort i dyskrecj´, dajewyjàtkowà mo˝liwoÊç zapanowania nad gazamii zapachami, umo˝liwia uczestniczenie w nor-malnym ˝yciu towarzyskim i zawodowym.

Wersj´ kolostomijnà worków Esteemzaopatrzono w nowy filtr w´glowy. Dzi´ki regu-lacji przep∏ywu gazów (od swobodnego, pokontrolowane, do braku) przez zamykaniejednego, dwóch, trzech lub czterech jegonaci´ç wylotowych, filtr zapobiega przedos-tawaniu si´ przykrych zapachów na zewnàtrz.Do worków kolostomijnych mogà byç do∏àczone

równie˝ specjalne wk∏ady dezodorujàce, chro-niàce przed powstawaniem przykrych zapachóworaz rozwojem bakterii.

Worek ileostomijny posiada filtr goreteksowy,a jego opró˝nianie u∏atwia nowy, wygodny klipszatrzaskowy.

Dziesi´ç lat temu firma ConvaTec pojawi∏asi´ na polskim rynku, chcàc zaopatrzyç pol-skich pacjentów w zachodni, komfortowy sprz´t.Pragn´liÊmy by ˝y∏o im si´ lepiej, wygodnieji bez problemów. Pragn´liÊmy, by zamieniliprymitywne krakowskie pasy na nowoczesnep∏ytki i worki. Uda∏o si´. Dzisiaj, pomimopojawienia si´ innych produktów, zdecydowa-na wi´kszoÊç pacjentów stomijnych w krajupreferuje w∏aÊnie sprz´t ConvaTec.

Poczàtki by∏y bardzo skromne. W 1991 r.powsta∏o ma∏e biuro przy ulicy Podwale w War-szawie, które zatrudnia∏o 4 osoby – trzy z nichpracujà w firmie do dziÊ. – Zespó∏ by∏ ma∏y, alezebra∏a si´ grupa prawdziwych zapaleƒców –wspomina Maciej Szczepkowski, szef sprzeda-˝y ConvaTec, jeden ze wspó∏za∏o˝ycieli firmy.

Ju˝ wkrótce pracowa∏o tam 10 osób, a w te-renie dzia∏a∏ jeden przedstawiciel. ConvaTecz roku na rok rós∏ w si∏´. DziÊ w firmie pracu-je kilkadziesiàt osób, a o dobry dost´p pacjentówdo sprz´tu dba 13 przedstawicieli, którzy docie-rajà do najbardziej odleg∏ych zakàtków Polski.

ConvaTec- od 10 lat w Polsce

Dzi´ki Esteem™ niewyró˝niasz si´ w t∏umie

Konferencja stomijnaConvaTec w Pradze

Informacje, WydarzeniaInformacje, wydarzenia...

Ankieta dotyczàcaProgramu Z∏ota KartaConvaTec

Wraz z poprzednim numerem „Troski”rozes∏aliÊmy do Paƒstwa ankiet´. Mia∏aona wskazaç najbardziej wartoÊcioweelementy Programu Z∏ota Karta ConvaTec.ProsiliÊmy równie˝ o sugestie i uwagi najego temat. Z przyjemnoÊcià zawiada-miamy, ˝e nasz apel spotka∏ si´ z du˝ymodzewem. Serdecznie dzi´kujemy za ode-s∏anie ankiet, za wszystkie uwagi, spos-trze˝enia i ciep∏e s∏owa kierowane podnaszym adresem.

WÊród osób, które odes∏a∏y ankiet´,postanowiliÊmy rozlosowaç nagrod´ -wie˝´ hi-fi z odtwarzaczem CD firmyGRUNDIG.

Szcz´Êcie uÊmiechn´∏o si´ do PaniWeroniki Baki z Pi∏y.

Serdecznie gratulujemy!

Dzia∏ Pomocy ConvaTec

PE

WN

OÂ

å

PR

ZY

LE

GA N I A I D Y S K R E C J A

Sprz´t stomijny firmy ConvaTec gwarantuje

absolutnà szczelnoÊç p∏ytki, worka i zapi´cia.

Materia∏ p∏ytki (Stomahesive®) umo˝liwia prawid∏owe

oddychanie skóry i posiada w∏aÊciwoÊci gojàce.

Wieloletnie doÊwiadczenie i najwi´kszy wybór sprz´tu

– w trosce o jakoÊç ˝ycia ka˝dego pacjenta.

Bezp∏atna linia informacyjna: 0-800 120-093ConvaTec, ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel.: (22) 874 38 10, fax: (22) 874 38 35