CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Instructions for Centers and Sponsors

Page 1 of 1 - Thai

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร

คาแนะนาสาหรบศนย Child and Adult Care Food Program องคกรสปอนเซอรและผใหบรการดแลครอบครวตอนกลางวน

แพคเกตนมฟอรมตนแบบ: ขอมลทจาเปนตองสงใหแกครอบครวและผใหบรการการดแลบานชวงกลางวน:

• จดหมายถงครวเรอน ผใหบรการดแลเดกชวงกลางวนและผใหบรการ Tier II และผใหบรการดแลผใหญชวงกลางวน

• จดหมายถง Tier I และผใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน • แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร การบรการดแลเดกและผใหญชวง

กลางวน (พรอมดวยคาแนะนา) หมายเหต รฐไมจาเปนตองใชตนแบบทแนบมา แตตองตรวขสอบใหแนใจวาขอมลทมใหนนถกตอง

การตรวจสอบขอมลเกยวกบคณสมบต: • การแจงการรบเลอกสาหรบการตรวจสอบคณสมบต (สาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน): การบรการดแล

เดกและผใหญชวงกลางวน • หนงสอผลการตรวจสอบ (สาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน): การบรการดแลเดกและผใหญชวงกลางวน

ขอมลใบสมครทเกยวของทอาจสงใหแกครอบครว

• ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid และ SCHIP

หนาเวบถกออกแบบมาใหพมพบนกระดาษทมขนาด 8 ½" คณ 11" นว หนาบางหนาอาจจะพมพทงดานหนาและดานหลง [bold bracketed fields] ไดระบตาแหนงแลววาคณจะตองใสขอมลเฉพาะของคณวาใครคอผทจะตดตอเพอขอความชวยเหลอและสถานทใดจะเปนทสาหรบสงฟอรมทกรอกเสรจแลว คณควรใสชอรฐของคณสาหรบ Temporary Assistance to Needy Families (TANF) หรอ State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) และ / หรอ ถาม Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) แพคเกจตนแบบนยงมขอมลเกยวกบการยกเวนเงนเบยเลยงทอยอาศยสาหรบผทอาศยอยใน Military Housing Privatization Initiative หากชองขอมลเหลานไมตรงกบปญหา คณสามารถทจะลบมนออกได หนวยงานรฐของคณอาจขอใหคณสงแพคเกจของคณมาเพอการขออนมต หากคณมคาถาม กรณาตดตอ: [State agency address]

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Child Care Centers)

Page 1 of 1 - Thai

เรยนบดามารดา/ผปกครอง:

จดหมายนมไวสาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครเจารวมในศนยบรการดแลเดก [Name of Center] บรการอาหารเพอสขภาพใหเดกทกคนทสมครเปนสวนหนงของกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา (USDA) ภายใต Child and Adult Care Food Program (CACFP). CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกาหนดของ CACFP โดยกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา นอกจากน ดวยการกรอกแบบฟอรมน เราจะสามารถตรวจสอบไดวาบตรหลานของคณมคณสมบต ไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม

1 ฉนจาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมศนยบรการดแลเดกเฉพาะในกรณทเดกๆทกคนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาได อานคาแนะนาอยางถถวนและกรอกขอมลทจาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท: [(Name of Center, address, phone number].

2 ใครสามารถรบอาหารฟรโดยไมตองใหขอมลรายได? เดกๆในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (เดม Food Stamps), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) จะสามารถรบอาหารฟรไดโดยไมตองใหขอมลรายได เดกทถกอปถมภและเดกทเขาเรยนใน Head Start กจะมคณสมบตรบอาหารฟรเชนกน เดกในครวเรอนทเขารวม ใน WIC อาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา? เดกของคณจะไดรบคาอาหารราคาตา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายได ของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวม WIC อาจ มคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนาเสนอใหกบศนยบรการดแลเดก

5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนป ยาตายาย, ญาตหรอเพอนทอยกบคณ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภทอยกบคณ

6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายได ของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจานวนเงนทระบไวสาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางศนยบรการจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAP TANF FDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ อยางไรกตาม หากคณหรอคนใน ครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานทมคณสมบต

7 จะทาอยางไรถารายไดของฉนไมสมาเสมอกน? จงกรอบจานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจานวน $1,000 แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง $900 จงกรอก $1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกน แตอยารวมไวหากคณทางานลวงเวลาในบางครงเทานน

8 จะทาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลสงเสรมหรอศาลมคณสมบตรบอาหารฟร เดกทถกอปถมภในครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบอาหารฟรโดยไมตองคานงถงรายไดของครอบครวนน ๆครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสาหรบมออาหาร แตไมจาเปนตองรวมเงนทไดรบสาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควร ตดตอ [name, address, phone number].

9 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ Military Housing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension Incentive Pay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอย ในรายไดรวมของคณ

10 (โปรแกรมการตงราคาเทานน) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [Center or Sponsoring Organization].

ในการดาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง หากคณมคาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phone number]. ขอแสดงความนบถอ [signature]

[Insert Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Tier II Day Care Homes)

Page 1 of 1 - Thai

เรยนบดามารดา/ผปกครอง: จดหมายนมไวสาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครไวกบบานดแลครอบครวชวงกลางวน [Name of day care home] ใหบรการอาหารเพอสขภาพเดกทงหมดทเปนสวนหนงในกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา (USDA) ภายใต Child and Adult Care Food Program (CACFP). CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกาหนดของ CACFP โดย กรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา

1 ฉนจะตองกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมาเพอใหบตรหลานของฉนไดรบสทธประโยชน CACFP ใชมย? ไม แตถาคณเลอกทจะทาเชนนนอ ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยการใชจายทสงขนสาหรบคาอาหารใหบรการแกบตรหลานของทาน หากคณกรอกแบบฟอรมน คณมทางเลอกทจะคนมนใหกบผใหบรการของคณโดยตรงหรอใหกบสปอนเซอรของผใหบรการของคณ [Sponsor’s Name] หากคณตองการทจะใหแบบฟอรมของคณไปยงสปอนเซอรโดยตรง ใหคนฟอรมทกรอกเสรจไปท: [name, address, phone number]

___กรอกชอยอทนถาคณยนยอมให[Provider’s Name]เกบรวบรวมแบบฟอรมของคณและจดสงใหกบสปอนเซอร [Provider’s Name] จะไมตรวจสอบแบบฟอรมของคณ

2 ฉนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแลเดก เฉพาะในกรณทเดกๆทกคนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวา ไดอานคาแนะนาอยางถถวนและกรอกขอมลทจาเปนทงหมดแลว

3 ใครมคณสมบตในรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองใหขอมลรายได? ผใหบรการของคณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทถกอปถมภและเดกในครวเรอนทไดรบประโยชนจาก Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (เดม Food Stamps), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบคาชดเชย คาใชจายทสงขนเชนกน

4 ใครมคณสมบตในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนบนพนฐานของรายได ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสาหรบอาหารทเสรฟใหกบบครหลานของคณหากรายไดครวเรอนของคณอยในขดจากดการไดรบราคาลดของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวมในWIC กอาจ มคณสมบตไดรบ คาชดเชยคาใชจายทสงขนเชน

5 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนาเสนอใหกบศนยบรการดแลชวงกลางวน

6 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนป ยาตายาย, ญาตหรอเพอนทอยกบคณ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภคนไหนกไดทอาศยอยกบ คณ

7 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายได ของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจานวนเงนทระบไวสาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลครอบครวชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขน ไมวาจะผานทางการกาหนดรายได หรอการใหรหสกรณของ SNAP TANF หรอ FDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบหากคณหรอคน ในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

8 จะทาอยางไรถารายไดของฉนไมสมาเสมอกน? จงกรอบจานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจานวน $1,000 แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง $900 จงกรอก $1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกนแตอยารวมไวหากคณทางาน ลวงเวลาในบางครงเทานน

9 จะทาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลการอปถมภหรอศาลมคณสมบตรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยอตโนมต เดกทถกอปถมภในครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองคานงถงรายไดของครอบครวนน ๆครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสาหรบมออาหาร แตไมจาเปนตองรวมเงนทไดรบสาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name, address, phone number].

10 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ Military Housing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension Incentive Pay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ ในการดาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง หากคณมคาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phone number]. ขอแสดงความนบถอ [signature]

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Adult Day Care)

Page 1 of 1 - Thai

เรยนบดามารดา/ผปกครอง:

ทาง CACFP ไดนาเสนอคาชดเชยคาใชจายมออาหารใหกบศนยบรการดแลผใหญชวงกลางวนทมการใหบรการครอบคลมสาหรบผใหญทไมไดอาศยอยประจาซงมปญหาเดนเหนไมสะดวกหรอเปนผสงอาย 60 ปข นไป โดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร ทางศนยจะสามารถรบคาชดเชยคาใชจายซงข นอยกบจานวนของผใชบรการทมคณสมบตรบอาหารฟรหรอราคาลด 1 ฉนจาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสาหรบผใหญแตละคนของฉนทอยในการบรการการดแลชวงกลางวนหรอไม? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสาหรบผใหญทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแลชวงกลางวน เฉพาะในกรณทพวกเขาไดลงทะเบยนเรยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคาแนะนาอยางถถวนและกรอกขอมลทจาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท: [(Center) at name, address, phone number].

2 ใครสามารถรบอาหารฟร ผใหญในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (เดม Food Stamp), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), Supplemental Security Income (SSI) หรอ Medicaid สามารถรบอาหารฟรไดโดยไมตอง ใหขอมลรายได ผใหญในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา? ผใหญของคณจะไดรบคาอาหารคาใชจายตา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน ผใหญในครวเรอนทเขารวม WIC อาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน? ได คณหรอผใหญในความดแลของคณไมจาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการรบสทธผลประโยชนอาหารทนาเสนอใหโดยศนยบรการ

5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน? คณสามารถทจะรวมถงผใหญในการดแลของคณ คสมรสของเขาหรอเธอ ผทอยในการอปการะของเขาหรอเธอทมการแบงปนรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน

6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจานวนเงนทระบไวสาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลผใหญชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAP, FDPIR หรอ SSI หรอ Medicaid คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทาให รายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

7 จะทาอยางไรถารายไดของฉนไมสมาเสมอกน? จงกรอบจานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจานวน $1,000 แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง $900 จงกรอก $1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทางานลวงเวลาตามปกต ซงรวมถงแตไมจากดเพยงหากคณทางานลวงเวลาในบางครงเทานน หากคณสญเสยงานหรอมชวโมงการทางานหรอคาจางทลดลง ใหใชรายไดปจจบนของคณ

8 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ Military Housing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension Incentive Pay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครว เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ

9 (โปรแกรมการตงราคา เทานน) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [Center or Sponsoring Organization]. นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการเรยกหรอเขยนมาท: [name, address, phone number] ในการดาเนนงานของโปรแกรม CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง หากคณมคาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phone number]. ขอแสดงความนบถอ [signature]

[Insert Sponsor Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)

Page 1 of 1 - Thai

เรยนผใหบรการ:

ในการมคณสมบตสาหรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอหากคณตองการทจะรบคาทดแทนสาหรบมออาหารทเสรฟใหบตรหลานของคณภายใตกรมวชาการการเกษตรและ Child and Adult Care Food Program (CACFP) คณจะตองกรอก เซนและคนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารใหกบเรา

1 ฉนจะรบสทธสาหรบคาชดเชยคาใชจายของ Tier I เพอมออาหารทเสรฟใหกบบครหลานในครวเรอนของฉนทสมครไวไดอยางไร? คณจาเปนจะตอง (ก) อาศยอยในพนททมคณสมบตบนพนฐานของความตองการทางเศษฐกจทตงไวโดยการสมครของโรงเรยนหรอการสารวจสามะโนประชากร หรอ (ข) การกอใหมความตองการทางเศษฐกจจจากการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร 2 ใครเปนผตดสนวาฉนเปนบานใหบรการดแลชวงกลางวนทมคณสมบตสาหรบการรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอไม? สานกงานของเราจะเปนตวกาหนดสถานะการมคณสมบตของคณ เราจะใชขอมลทคณใหในแบบฟอรมผลประโยชนอาหาร กรณาตรวจสอบวาคณไดกรอกและลงชอในแบบฟอรม รายงานรายไดของครวเรอนทงหมด (ไมใชเฉพาะรายไดจากบานใหบรการดแลชวงกลางวนของคณ) และใหขอมลทเหมาะสมของรายไดของคณ คนฟอรมท กรอกเสรจแลวและสงเอกสารอน ๆ มาท: [at name, address, phone number].

3 ระเบยนประเภทใดทฉนควรจะสงดวยกนกบแบบฟอรมผลประโยชนอาหารของฉน? หากคณมกจการบานใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน กรณาแนบสาเนาหลกฐานการคนถาษรวมถง Schedule C หากวาหลกฐานการคนถาษหรอ Schedule C ไมสามารถระบรายไดของคณ คณอาจจะสงเอกสารเกยวกบรายไดและรายจายในปจจบนมา ในการทาเชนน ใหรวมหลกฐานการชาระเงนสาหรบการทางานและรายไดรปแบบอน ๆ มาดวย เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของผทไดรบรายได วนททไดรบ ไดรบเทาไหร และวธการทมกจะไดรบมน

4 ฉนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกๆของฉนเองอยางไร? คณตองตามกฎหมายในการกรอกแบบฟอรมนหากคณตองการทจะเรยกรองคาชดเชยคาใชจายสาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกของคณเอง แมวาคณจะอยในพนทซ งระบวาเปนหนงในพนททมความจาเปนทางเศรษฐกจ หรอวาคณไดรบการจดระดบใหเปน tier I อยแลว คณกจะตองกรอกแบบฟอรมน ออฟฟศของเรา อาจจะ ตรวจสอบขอมลรายไดทคณสงมาใหเรา

5 ถาฉนไมไดอาศยอยในพนททมความตองการทางเศรษฐกจ หรอฉนไมตองการจะสงแบบฟอรมสาหรบอาหารผลประโยชน ฉนมทางเลอกอะไรบางในการสมครรบคาชดเชยคาใชจาย? คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทอยในบานใหบรการดแลครอบครวกลางวนของคณในอตราทลดลง 6 ขอมลทฉนจะใหจะมการตรวจสอบหรอไม อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรพดคยกบองคกรสปอนเซอรของคณ

7 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย, ญาตหรอเพอนทอยกบคณ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ

8 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดให มการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจานวนเงนทระบไวสาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางเปนทางการในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะจากการใชรายไดหรอการแสดงหลกฐานในการเปนผถกสนบสนนใน Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (เดม Food Stamp), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ดวยรหสกรณ คณจะมคณสมบตรบผลประโยชนเหลานเปนเวลาไมเกน 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนใน ครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

9 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯ

10 จะทาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภมคณสมบตไดรบอาหารฟรโดยไมคานงถงตวบคคลหรอรายไดของครวเรอนของผทพวกเขาอาศยอยดวย ครวเรอนทประสงคจะใชเพอประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name, address, phone number]. เดกทถกอปถมภอนๆกอาจ ไดรบการนบรวมเปนสมาชกในครวเรอนทตองการสมครรบสทธไดอาหารฟรและมราคาลดลงของเดกคนอน ๆ ในครวเรอน

11 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมคาเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ Military Housing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension Incentive Pay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณในการดาเนนงานของ CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง

หากคณมคาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phone number].

ขอแสดงความนบถอ

[signature]

คาแนะนาในการกรอกแบบฟอรม CACFP

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สาหรบผดแลเดก)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions

Page 1 of 2 - Thai

โปรดทาตามคาแนะนาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAP TANF หรอ FDPIR: สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สวนท 2 โปรดเขยนรหสกรณสาหรบสมาชกในครวเรอนใด ๆ(รวมถงผใหญ) ทไดรบผลประโยชน [State SNAP] หรอ [State TANF] หรอ [FDPIR] สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคาถามนถาคณตองการ

ถาคณกาลงสมครใหเดกทถกอปถมภ ใหทาตามคาแนะนาเหลาน หากเดกทกคนทคณจะกาลงสมครใหเปนเดกทถกอปถมภ หรอถาคณกาลงสมครรบสทธประโยชนเพอเดกทถกอปถมภเพยงคนเดยว:

สวนท 1 โปรดเขยนรายชอเดกทถกอปถมภทกคน เลอกชองทระบวาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 ขามสวนนไป สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจาเปนตองกรอกหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคาถามขอนถาคณเลอกทจะตอบ

หากบางสวนของเดกในบานเเปนดกอปถมภ สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สาหรบผใดกตาม รวมทงเดก ๆทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"

ไมมรายได " เลอกชองนถาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 หากครวเรอนของคณยงไมมรหสกรณ ใหขามสวนนไป สวนท 3 หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ [your school,

homeless liaison, migrant coordinator]. ถาไมใช ใหขามสวนนไป สวนท 4 กรณาทาตามคาแนะนาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา

คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคนทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะเกยวของกนหรอไม (เชนปยาตายาย, ญาตหรอเพอนทอยกบคณ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอกใบหากคณตองการ

คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได: สาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนน ๆคณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได ชองท 2: โปรดเขยนรายการจานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกครอบครวแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม (SSI) ทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสาหรบคนพการ ชองท 4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมไดอาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4 สาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAP FDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Military Housing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได

สวนท 5 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม

สวนท 6 ตอบคาถามนถาคณตองการ

คาแนะนาในการกรอกแบบฟอรม CACFP

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สาหรบผดแลเดก)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions

Page 2 of 2 - Thai

ครวเรอนอน ๆ ทงหมด รวมทงครวเรอน WIC ใหทาตามคาแนะนาเหลาน สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สาหรบผใดกตาม รวมทงเดก ๆทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"

ไมมรายได " สวนท 2 ขามสวนนไป สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 กรณาทาตามคาแนะนาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคนทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะเกยวของกนหรอไม (เชนป ยาตายาย, ญาตหรอเพอนทอยกบคณ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอกใบหากคณตองการ คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได: สาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนน ๆคณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได ชองท 2: โปรดเขยนรายการจานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม (SSI) ทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสาหรบคนพการ ชองท 4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมไดอาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4 สาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAP FDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Military Housing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได

สวนท 5 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา

หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคาถามนถาคณตองการ

ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา

คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม

คาแนะนาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สาหรบผดแลผใหญ)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions

Page 1 of 1 - Thai

โปรดทาตามคาแนะนาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAP, FDPIR, SSI หรอ Medicaid: สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สวนท 2 โปรดเขยนรายการรหสกรณของสมาชกในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก [State SNAP] หรอ [FDPIR] หรอ [SSI] หรอ [Medicaid] สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 เซนชอในเอกสาร ไมจาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 5 ตอบคาถามนถาคณตองการ

ครวเรอนอน ๆ ทงหมด ใหทาตามคาแนะนาเหลาน สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สาหรบผใดกตามทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"ไมมรายได " สวนท 2 ขามสวนนไป สวนท 3 กรณาทาตามคาแนะนาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนรายชอและนามสกลของผมสวนรวมทเปนผใหญ คสมรสของเขาหรอเธอ และผทตองพงพาเขาหรอเธอในครวเรอนทมสวนในรายไดและรายจายรวมกน คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได: สาหรบสมาชกแตละครวเรอนทเปนผมสวนรวม คสมรสของเขาหรอเธอ หรอผทพงพาผมสวนรวม ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบสาหรบทกเดอน คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได ชองท 2: โปรดเขยนรายการจานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายการประโยชนคาเกษยณอาย ประกนสงคม สทธประโยชนทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสาหรบคนพการ ชองท 4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมไดอาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4 สาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAP FDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Military Housing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได

สวนท 4 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา

หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 5 ตอบคาถามนถาคณตองการ

ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา

คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สาหรบผดแลเดก)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form

Page 1 of 2 - Thai

สวนท 1 สมาชกในครวเรอนท งหมด

ชอของเดกทไดลงทะเบยนแลว:

ชอของสมาชกทกคนในครวเรอน (ชอ, ชอกลางยอ, นามสกล)

เลอกชองนหากวาเดกคอเดกทถกอปถมภ (ความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานสวสดการหรอศาล) * ถาเดกทงหมดทระบไวดานลางเปนเดกทถกอปถมภใหขามไปทสวนท 5 และเซนชอในแบบฟอรมน

เลอกชองน หากไมมรายได

สวนท 2 สทธประโยชน: หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก , , หรอ , ใหปอนขอมลชอและรหสกรณของผท ไดรบผลประโยชน หากไมมใครกาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3. ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________ สวนท 3. หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ ไรท อยอาศย ตางชาต หนออกจากบาน

สวนท 4. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไร

ข. ยอดรวมรายไดและความถท มกจะไดรบมา ก. ชอ (เรยงเฉพาะรายชอสมาชกในครวเรอนทมรายได)

1 รายไดจากการทางาน กอนการหกเงน

2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงดบตร คาเลยงชพ

3 คาบานาญ คาเกษยณ คาประกนสงคม SSI VA

4 รายไดอน ๆทงหมด

(ตวอยาง) Jane Smith $ 200/ตอสปดาห $150/ทกสองสปดาห $ 100/ตอสปดาห $______/________

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

สวนท 5 เซนชอและปอนขอมลหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม (ผใหญจาเปนตองเซนชอ) สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจาสงคม" (กรณาตรวจสอบคาแถลงการณไดทหลงหนาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของรฐบาลกลางขนอยกบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจสญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดาเนนคด เซนชอทน: ___________________________________________________ พมพชอ:_____________________________________________________

วนท:________________________________________________________

ทอย: _______________________________________________________ หมายเลขโทรศพท: _____________________________________________

เมอง: _______________________________________________________ รฐ: ________________________ รหสไปรษณย: ____________________

สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สาหรบผดแลเดก)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form

Page 2 of 2 - Thai

สวนท 6 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)

เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต:

ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

ไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน

ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภ หรอหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ขอมล วธระบการมสวนรวม (FDPIR) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตได อาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

ขนาดของครวเรอน รายป

1 2 3 4 5 6 7 8

สมาชกทเพมมาแตละคน:

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สาหรบผดแลผใหญ)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form

Page 1 of 2 - Thai

สวนท 1 สมาชกในครวเรอนท งหมด

ชอของสมาชกครอบตรวทไดลงทะเบยนแลว:

ชอของผใหญในครวเรอนทเขารวม (ชอ, ชอกลางยอ, นามสกล)

เลอกชองน หากไมมรายได

สวนท 2 สทธประโยชน: หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก , , หรอ , ใหปอนขอมลชอและรหสกรณของผท ไดรบผลประโยชน หากไมมใครกาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3. ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________

สวนท 3. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไร

ข. ยอดรวมรายไดและความถท มกจะไดรบมา ก. ชอ

(เรยงเฉพาะผเขารวมรายการ คสมรสและบตรของพวกเขาเทานน)

1 รายไดจากการทางาน กอนการหกเงน

2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงดบตร คาเลยงชพ

3 คาบานาญ คาเกษยณ คาประกนสงคม SSI VA

4 รายไดอน ๆทงหมด

(ตวอยาง) Jane Smith $ 200/ตอสปดาห $150/ทกสองสปดาห $ 100/ตอสปดาห $______/________

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

สวนท 4 เซนชอและปอนขอมลสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจาสงคม" (กรณาตรวจสอบคาแถลงการณไดทหลงหนาน)

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของรฐบาลกลางขนอยกบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจสญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดาเนนคด เซนชอทน: ___________________________________________________ พมพชอ: _____________________________________________________

วนท: ________________________________________________________

ทอย: ________________________________________________________ หมายเลขโทรศพท: _____________________________________________

เมอง:________________________________________________________ รฐ: ________________________ รหสไปรษณย:_____________________

สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม

สวนท 5 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)

เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต:

ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

ไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สาหรบผดแลผใหญ)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form

Page 2 of 2 - Thai

ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ขอมล วธระบการมสวนรวม (FDPIR) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา

คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

ขนาดของครวเรอน รายป

1 2 3 4 5 6 7 8

สมาชกทเพมมาแตละคน:

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)

Page 1 of 2 - Thai

คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name] ในวนท [date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบบตรหลานของคณอกตอไป ศนย / หนวยงานสปอนเซอร: [ Name _] [Date] เรยน [Name]:

เรากาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP ของคณ เราตองทาเชนนเพอใหแนใจวา CACFP ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต

ถาเปนไปได ใหสงสาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช

1 หากคณไดรบ SNAP, TANF หรอ FDPIR เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนน กรณาสงสาเนาเหลานใหเรา:

• ประกาศรบรอง SNAP TANF หรอ FDPIR ซงแสดงวนทของการรบรอง • จดหมายจากSNAP หรอสานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก SNAP หรอ TANF 2 ถาคณไดรบจดหมายฉบบนสาหรบเดกอปถมภ:

กรณาใหขอมลชอและทตดตอสาหรบเจาหนาทหนวยงานหรอศาลทสามารถยนยนไดวาเดกเปนความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานหรอศาล 3 หากคณไมไดรบ SNAP TANF หรอ FDPIR: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนททไดรบ จานวนทไดรบ และความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง: [address]. เอกสารทยอมรบไดรวมถง: งาน: ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ ประกนสงคม คาบานาญ หรอคาเกษยณอาย: จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบานาญขาราชการ วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงาน การชาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการ คาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คาสงศาล ขอตกลง หรอสาเนาเชคทไดรบ รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบ

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)

Page 2 of 2 - Thai

ไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายได Military Housing Privatization Initiative: หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมได มขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP จนถงเวลาการตรวจสอบขอมล หากคณมคาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท[phone number]. ขอแสดงความนบถอ [signature] กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลเดกคณไมจาเปนตองใชหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภหากคณไดใหขอมล Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) or other FDPIR อนๆสาหรบผเขารวมทไดรบผลประโยชนทางมออาหาร หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการCACFP คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)

Page 1 of 2 - Thai

คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name] ในวนท[date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบผสมครทเปนผใหญของคณอกตอไป ศนย / หนวยงานสปอนเซอร: [ Name _] [Date] เรยน [Name]:

เรากาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP ของคณ เราตองทาเชนนเพอใหแนใจวา CACFP ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต

ถาเปนไปได ใหสงสาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช 1 หากคณไดรบ SNAP, FDPIR, SSIหรอMedicaid เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนน กรณาสงสาเนาเหลานใหเรา:

• ประกาศรบรอง SNAP FDPIR SSI หรอ Medicaid ซงแสดงวนทของการรบรอง • จดหมายจาก SNAP หรอสานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก SNAP. 2 หากคณไมไดรบ SNAP FDPIR SSI หรอ Medicaid: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนททไดรบ จานวนทไดรบ และความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง: [address]. เอกสารทยอมรบไดรวมถง: งาน: ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ ประกนสงคม คาบานาญ หรอคาเกษยณอาย: จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบานาญขาราชการ วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงาน การชาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการ คาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คาสงศาล ขอตกลง หรอสาเนาเชคทไดรบ รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบ ไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายได Military Housing Privatization Initiative: หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)

Page 2 of 2 - Thai

กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมได มขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP จนถงเวลาของการตรวจสอบขอมล หากคณมคาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท[phone number]. ขอแสดงความนบถอ [signature] กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลผใหญชวงกลางวน คณไมจาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) หรอขอมล วธระบการมสวนรวม FDPIR อนๆ SSI หรอ Medicaid หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการCACFP คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลว รายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สาหรบผดแลเดก)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร: [ Name ] [ Date: ] เรยน [ Name ]:

เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาในศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา:

ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกาหนดการรบอาหารฟร

เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ SNAP TANF หรอ FDPIR ___ รายไดของคณเกนขดจากดสาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ: ______________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคาถามของเรา หากรายไดของครวเรอนของคณตาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทาเชนนนถาคณสมครใหม

หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone]. นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name], [address], [phone number].

ขอแสดงความนบถอ

[signature] คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลว รายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สาหรบผดแลผใหญ)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Adult) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร: [ Name ] [ Date: ] เรยน [ Name ]:

เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาในศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา:

ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกาหนดการรบอาหารฟร

เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ SNAP FDPIR SSI หรอ Medicaid. ___ รายไดของคณเกนขดจากดสาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ: ______________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคาถามของเรา

หากรายไดของครวเรอนของคณตาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทาเชนนนถาคณสมครใหม

หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone]. นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name], [address], [phone number].

ขอแสดงความนบถอ

[signature] คาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 หรอโทรตดตอฟรทาง (866) 632-9992 (Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท (800) 877-8339; หรอ (800) 845-6136 (ภาษาสเปน). USDA เปนผใหและผจางทนาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid / SCHIP

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Sharing Information with Medicaid/SCHIP

Page 1 of 1 - Thai

เรยนบดามารดา/ผปกครอง:

หากบตรหลานของคณมสทธไดรบมออาหารฟรหรอในราคาลด พวกเขายงอาจจะสามารถรบสทธประโยชนประกนสขภาพฟรหรอในราคาลดไดจาก Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program ดวย (SCHIP) เดกทมประกนสขภาพม แนวโนมทจะไดรบการดแลสขภาพทปกตและมโอกาสนอยทจะเจบปวย

เนองจากประกนสขภาพเปนสงสาคญสาหรบสขภาพของเดกๆ กฎหมายไดอนญาตใหเราแจง Medicaid และ SCHIP วาบตรหลานของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาเวนแตคณจะบอกเราวาอยาแจงขอมลน นๆ Medicaid และ SCHIP จะใชขอมลเพอระบตวเดกทอาจมคณสมบตในการเขารวมโครงการของพวกเขาเทานน เจาหนาทโครงการสามารถตดตอคณไดเพอเสนอใหลงทะเบยนบตรของคณ อยางไรกตาม การกรอกขอมลในแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบต รบผลประโยชนมออาหาร CACFP นนไมไดเปนการลงทะเบยนบตรของทานในการประกนสขภาพโดยอตโนมต

หากคณไมตองการใหเราเปดเผยขอมลของคณกบ Medicaid หรอ SCHIP ใหกรอกแบบฟอรมดานลางและสงแบบฟอรมทมคณสมบตรายไดของคณไปท [address] ในวนท [date]. การสงใบสมครนจะไมเปลยนแปลงการทบตรหลานของคณจะไดรบอาหารฟรหรอลดราคาลงหรอไม

ไม! ขาพเจาไมตองการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP ของขาพเจาในถกแบงปนใหกบ Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program

หากคณตอบไม ใหกรอกแบบฟอรมดานลาง ชอเดก: __________________________________________________________________________________

ชอเดก: __________________________________________________________________________________

ชอเดก: __________________________________________________________________________________

ชอเดก: __________________________________________________________________________________

ลายเซนของบดามารดา / ผปกครอง: ____________________________________________________________

วนนวนท _________________________________________________________________________________

พมพชอของคณ: ___________________________________________________________________________

ทอย: ___________________________________________________________________________________

______________________________________ ________________________________________________________

หากตองการขอมลเพมเตม กรณาตดตอ [name] ท [phone]