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actualizaciones

Chikungunya: ¿otra vez los mosquitos?

Dras. Griselda Berberian*, Rosa Bologna*, Bqs. Diana Viale**, Ana Buchovsky***

INTRODUCCIONLa fiebre chikungunya (CHIK) es una enferme-

dad emergente cuyo agente etiológico es el virus Chikungunya. Es una enfermedad febril aguda con alto índice de transmisión, baja mortalidad, pero con una elevada morbilidad en comparación con otras enfermedades tropicales febriles agudas como el dengue. La transmisión es principalmente vectorial por mosquitos Aedes: Aedes aegypti (las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue y fiebre amarilla) y Aedes albopictus.

Chikungunya (CHIKV) es un arbovirus (virus trans-mitido por artrópodos) ARN, del género Alphavirus correspondiente a la familia Togaviridae, descrito por primera vez por Ross en 1952 durante una epidemia en Tanzania (África). De allí proviene su nombre, que en el lenguaje local makonde significa “el que se en-corva” y se refiere al compromiso articular invalidante provocado por la enfermedad (Figura 1).

EpidemiologíaHasta diciembre de 2013, momento en que se

documentó el primer caso autóctono en el continente americano, la mayor parte de los casos estaba con-finado al continente africano y asiático con brotes intensos y extensos en África, las Islas del Océano Índico, la región del Pacífico incluida Australia, el su-deste asiático (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas,

Sri Lanka y Tailandia) y brotes esporádicos en paí-ses como Italia, en la región de la Emilia-Romagna en el año 2007 y al sur de Francia (Figura 2). En la región de las Américas, antes de la primera confir-mación de la transmisión autóctona, ya se habían registrado varios casos importados de viajeros que regresaban de Asia o África1.

La fiebre CHIK ingresó en diciembre del 2013 a la Región de las Américas por el Caribe por la par-te francesa de la Isla Saint-Martin/Saint-Marteen2.

* Servicio de Control Epidemiológico e Infectología.** Servicio de Microbiología.*** Laboratorio Central, Sección Serología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 1: Africa: Lugar geográfico de descripción inicial del CHIKV en 1952. Fuente: www.teo-geoteo.blogspot.com/2011/02/trabajar- el -mapa –político- de- africa. HTML.

http://medicinainfantil.org.ar

232 Medicina Infantil Vol. XXII N° 3 Septiembre 2015

A partir de ese momento, se informó un aumento exponencial de casos en varios países y territorios con climas tropicales del Caribe, América Central y Sudamérica con 24.127 infectados, 1.106.488 sospechosos y 172 muertos según los datos de la OMS para el 16 de enero de 2015. La Guayana Francesa ocupa el primer lugar con 5.020 casos autóctonos, seguida por Puerto Rico (4.239) y la isla de Martinica (1.515). Descendiendo en el continen-te, se suman casos autóctonos en Brasil, Colombia, Venezuela, Paraguay y desde el 6 de febrero de 2015 se agregaron 29 casos en Bolivia (Figura 3).

En la Argentina, la presencia de los vectores (principalmente A. aegypti), sumada al despla-zamiento de viajeros portadores del virus desde zonas con transmisión activa, podrían facilitar la introducción y eventual transmisión secundaria de esta enfermedad. Debido a que toda la población es susceptible y que el vector A. aegypti está presen-te en gran parte de nuestro país (Norte y Centro), podrían presentarse un gran número de casos, con un impacto importante a nivel económico y social, especialmente en la calidad de vida de nuestra po-blación.

En la Argentina hasta febrero de 2015 inclusive, todos los casos reportados correspondieron a per-

sonas provenientes de áreas de circulación viral, con 16 casos confirmados y 108 sospechosos para el año 2014 (3,4) (Tabla 1).

ReservorioLos seres humanos son el reservorio principal

del CHIKV durante los períodos epidémicos. En pe-ríodos interepidémicos, intervienen otros vertebra-dos (primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños) como reservorios potenciales.

TransmisiónEs una enfermedad de transmisión vectorial don-

de la saliva infectante introducida por la picadura de las hembras de los mosquitos del género Aedes es la principal fuente de transmisión interhumana. Cuando estos mosquitos pican a una persona con enfermedad CHIK se inicia el ciclo de transmisión. Dos son los vectores asociados a la transmisión de la enfermedad, A. aegypti y A. albopictus. En cuanto a la distribución geográfica A. aegypti está presente en áreas tropicales y subtropicales, mientras que A. albopictus tiene una mayor adaptabilidad y se encuentra también en las áreas templadas. Ambos están ampliamente distribuidos en los distintos con-tinentes, así como en el continente americano. A

Figura 2: Expansión mundial del CHIKV.


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estos mosquitos se los reconoce fácilmente por la presencia de rayas blancas circulares en las patas.

El virus requiere de dos períodos para su ciclo

de transmisión interhumana: uno extrínseco que se desarrolla en el vector y otro intrínseco que ocurre en el vertebrado. El mosquito adquiere el virus a

Figura 3: Distribución geográfica en las Américas 2015. Fuente: http//www.paho.org.



partir del huésped virémico, de allí continúa una fase vectorial extrínseca de 10 días, a partir del cual puede transmitir el virus a un huésped susceptible como el ser humano (Figura 4).

Existen otras formas de transmisión menos fre-cuentes como la vertical (perinatal), a través de transfusiones, accidentes de laboratorio o bien por órganos y tejidos de pacientes infectados. No hay evidencia hasta el momento de transmisión a través de la lactancia.

En cuanto al riesgo de adquisición de la en-fermedad, todas las personas sin antecedente de infección por CHIKV se encuentran en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

Viremia

Enfermedad EnfermedadHumano #1 Humano #2

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Períodos deIncubaciónextrínseco

Períodos de

Incubaciónintrínseco

El mosquito sevuelve a alimentar /transmite el virus

Viremia

Figura 4: Períodos de incubación extrínsecos en intrínsecos del CHIKV. Fuente: http//www.paho.org.

tabla 1: aCtualizaCion en argentina 2014. Fuente: sistema nacional de Vigilancia de la salud (snVs).

Casos notificados, según clasificación, provincia y región de residencia de toma de muestra. Argentina año 2014, hasta semana epidemiológica 52. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) Módulos C2 y SIVILA. 3

Provincia / RegiónConfirmados Probables

En estudio Descartados TotalAutóctonos Importados Autóctonos Importados

Ciudad Autónoma de Buenos Aires - 2 - 8 17 3 30

Buenos Aires - 4 - 7 9 - 20

Córdoba - 7 - 2 9 7 25

Entre Ríos - - - - 1 1 2

Santa Fe - 2 - 2 5 3 12

Centro - 15 - 19 41 14 89

Mendoza - - - - - 2 2

San Juan - - - 1 - - 1

San Luis - - - - - 1 1

Cuyo - - - 1 - 3 4

Corrientes - - - - - - -

Chaco - - - - - - -

Formosa - - - - - - -

Misiones - - - - 1 - 1

nea - - - - 1 - 1

Catamarca - - - - - - -

Jujuy - - - - 2 1 3

La Rioja - - - - - - -

Salta - - - - 2 - 2

Santiago del Estero - - - - - - -

Tucumán - 1 - - - - -

noa - 1 - - 4 1 6

Chubut - - - - 1 - 1

La Pampa - - - - - - -

Neuquén - - - - 1 1 2

Río Negro - - - 2 1 1 4

Santa Cruz - - - 1 - - 1

Tierra del Fuego - - - - - - -

sur - - - 3 3 2 8

Total Argentina - 16 - 23 49 20 108


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(susceptibles), luego de la cual quedan con inmu-nidad protectora de una nueva infección.

Manifestaciones clínicasLuego de un período de incubación de 3-7 días

(rango: 1-12 días) desde la picadura del mosquito infectado, se presenta como una enfermedad febril aguda (<39°) con marcado compromiso general con postración, náuseas, vómitos, artralgias/artri-tis (87%), dorsalgia (67%), cefalea (62%) mialgias y rash maculopapular pruriginoso (28-77%), como síntomas y signos más frecuentes. Las artralgias suelen ser simétricas, localizadas principalmente en pequeñas y medianas articulaciones como las falanges, muñecas y tobillos, pueden persistir más de un año en el 20% de los casos. También pueden comprometer otras articulaciones como la rodilla, el hombro y columna. Pueden ser migratorias en dos tercios de los casos.

En general, es una enfermedad autolimitada, con una duración media de 5-7 días, los síntomas desaparecen habitualmente entre 1-3 semanas, sin embargo, algunos pacientes pueden presentar com-promiso articular subagudo y/o crónico, en especial los adultos mayores y los que tienen el antecedente de una enfermedad reumática previa.

El cuadro clínico es muy parecido al producido por el virus dengue pero en CHIK la fiebre es de presentación más aguda, predomina el compromiso articular persistente o recurrente y es poco frecuen-te la infección asintomática (3-28%). Ambas pueden superponerse por lo que el diagnóstico clínico dife-rencial puede ser muy dificultoso.

La fiebre CHIK afecta a todos los grupos etarios y a hombres y mujeres por igual. Existen presenta-ciones atípicas de la enfermedad como el compro-miso neurológico (meningoencefalitis, polirradiculo-neuritis), oftálmico(neuritis óptica), hepático (hepa-titis fulminante), cardíaco (miocarditis, pericarditis, arritmias), renal, etc.

Las formas graves son poco frecuentes, pero prevalecen en neonatos, lactantes menores de 1 año, adultos mayores de 65 años y en aquellos con factores predisponentes como diabetes, asma, hipertensión, insuficiencia renal crónica, enferme-dades cardiovasculares, neoplasias, tuberculosis y obesidad. La mortalidad se estima en alrededor de 1/1000 enfermos.

Dentro de los signos de alarma que pueden mar-car una evolución desfavorable de la enfermedad se encuentra la fiebre persistente y/o dolor articular de más de 5 días, el dolor abdominal intenso, los vómitos persistentes, los sangrados en piel y/o mu-cosas y el compromiso neurológico.

En niños, la enfermedad no se presenta en forma tan clara como en los adultos y puede aparecer con signos y síntomas variados e inespecíficos siendo la fiebre de aparición aguda el signo prevalente, por

lo que si presenta sospecha clínica sumada al nexo epidemiológico, la certeza diagnóstica requiere del laboratorio específico confirmatorio. Otra caracterís-tica es que, a diferencia de los adultos, la artropatía es mejor tolerada, pero son más frecuentes las for-mas clínicas graves con compromiso neurológico, cardíaco, hematológico y cutáneo con requerimiento de cuidados intensivos. De los distintos informes pe-diátricos surge que la fiebre es el signo prevalente, seguido por el exantema (60-77%), las artralgias (45-74%), y por síntomas gastrointestinales como diarrea y vómitos en la mitad de los casos, que puede llevar a la deshidratación. Las manifestacio-nes hemorrágicas en general son pocas con leves gingivorragias, epistaxis, púrpura y problemas de la hemostasia. La meningoencefalitis fue un motivo frecuente de internación en niños representando el 30% de los casos que requirieron hospitalización6.

CHIK en embarazadas y recién nacidosLa enfermedad producida por CHIKV durante el

embarazo puede ser causa esporádica de abortos, pero debe considerarse que el período de mayor riesgo para la transmisión vertical es en el momen-to del periparto. Es así que puede transmitirse en forma vertical de la madre al recién nacido si la enfermedad se presenta dentro de los 4 días pre-vios hasta las 24 horas postparto, con un riesgo de transmisión que se estima en alrededor del 50%. En un estudio prospectivo realizado con 7.504 mu-jeres embarazadas demostraron que la transmisión vertical se presentó exclusivamente en el caso de la madre en período virémico en el momento del parto. De estas 39 madres virémicas, la tasa de transmisión vertical fue del 48% y la cesárea no mostró ningún efecto protector.

Respecto de los recién nacidos, habitualmen-te se encuentran asintomáticos en el momento del nacimiento y luego de un período de incubación de alrededor de 4 días (rango 3-7 días) aparecen los primeros síntomas. La enfermedad se presenta con una amplia variabilidad de signos y síntomas como fiebre, hipotonía, rash, convulsiones, pérdida del apetito, o bien signos compatibles con pericaridi-tis y/o meningoencefalitis. La tríada más frecuente incluye fiebre, dolor muy intenso e hipotonía (pos-tración). También pueden presentarse con edema de extremidades (78%) y manifestaciones cutáneas variables como exantema rubeoliforme (53%), pete-quias (47%), exantema roseoliforme (37%). El rash evoluciona a una fina descamación de los miembros e hiperpigmentación residual7.

La trombocitopenia es leve y está presente en el 89% de los casos, con linfopenia < 1500/mm3

en el 68%.

Diagnósticos diferencialesEs importante realizar el diagnóstico diferencial



con todas las patologías que generen cuadros febri-les agudos relacionados a zonas tropicales, como dengue, malaria, otros flavivirus y otras patologías como influenza, leptospirosis, salmonelosis y artritis postinfecciosas.

El dengue y CHIKV pueden presentarse en forma simultánea, donde la única forma de dife-renciación es por medio del laboratorio específico. Debido a la coincidencia geográfica, frecuencia y clínica, el diagnóstico diferencial más dificultoso es con dengue. La infección por CHIK suele ser con un cuadro de inicio febril más agudo, con mayor compromiso articular y es raro observar shock o hemorragia grave y compromiso hematológico como en dengue (Tabla 2).

Los cuadros febriles agudos son motivo de con-sulta frecuente en niños que viven en zonas tropi-cales. El diagnóstico es un desafío debido a que los síntomas de las patologías infectológicas más comunes son similares y se superponen entre sí. Por esto es que el conocimiento epidemiológico lo-cal y los exámenes complementarios son necesarios al momento de hacer la evaluación diagnóstica de estos niños. En un estudio prospectivo, multicéntrico realizado en el Sudeste Asiático con 1500 niños

sanos con fiebre, CHIKV fue el diagnóstico más fre-cuente y frepresentó el 35% del total de los casos8.

En países sin circulación viral como la Argenti-na, debe sospecharse en el diagnóstico de Chikun-gunya en todo paciente que consulta por fiebre, artralgias o artritis y/u otros síntomas compatibles sumados al antecedente epidemiológico de viaje a zonas de circulación viral en las dos semanas previas a la consulta.

LaboratorioEl laboratorio general es inespecífico y no di-

fiere de otras infecciones virales. La leucopenia y plaquetopenia son menos frecuentes que en otras patologías como el dengue. Los reactantes de fase aguda como PCR (proteína C reactiva) y ESD (eri-trosedimentación) pueden estar elevados al igual que las transaminasas.

Estudios diagnósticosLa elección de la técnica para el diagnóstico etio-

lógico de laboratorio depende del momento de evo-lución en el momento de la consulta por la enferme-dad (Figura 5). Existen tres tipos de metodologías diagnósticas para CHIKV que son el diagnóstico directo por aislamiento viral, la detección del geno-ma viral ARN (qRT-PCR) y las técnicas indirectas serológicas para detección de anticuerpos IgM/IgG por técnicas inmunoanalíticas de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) y neutralización res-pectivamente. La prueba específica para detección de anticuerpos de tipo IgM es un MAC-ELISA, de inmunoabsorción enzimática de captura de IgM. El estudio ELISA para IgG es el PRNT (prueba de neutralización por reducción de placas). El aumen-to de cuatro veces en el título de PRNT entre las muestras de fase aguda y convalesciente, confirma la infección por CHIKV. Se requiere PRNT para con-firmar los resultados de MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad cruzada con algunos miem-bros del serogrupo del virus Semliki Forest (SFV).

uft/ml106

CHIKviremia

IgM

ELISAP/N

20

2

-14to -2Días desde el inicio de la enfermedad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ac. IgGNeutralizantes

Figura 5: Respuesta inmune después de la infección por CHIKV. Fuente: http//www.paho.org.

TAbLA 2: CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE dengue y Chikungunya.

Hallazgo Chikungunya Dengue

Fiebre Sí, más prolongada y puede ser más alta

Sí

Inicio Más agudo Evolución más tórpida

Exantema maculopapular

Más frecuente Menos frecuente

Días que aparece el rash

Del 1º al 4º día Del 5º al 7º día

Dolor retroorbitario Ausente Presente

Astralgias con artritis

Constante+++ Ausente

Mialgias Presente pero leves Presente+++

Tenosinovitis Puede haber Ausente

Hipotensión En pacientes con fiebre que no ingieren líquidos

Grave por extravasación

Sangrado (shock o hemorragia grave)

Muy infrecuente Puede presentarse

Hematocrito Normal Elevado por hemoconcentración

Trombocitopenia Temprana y leve Tardía e importante


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La PCR para CHIKV y los anticuerpos IgM se solicitan en los primeros 8 días de la evolución de la fiebre; luego de los 8 días, se requiere de las técnicas serológicas. En el caso de presentar IgM positivo, es necesario solicitar la determina-ción de IgG pareadas para completar el diagnós-tico. La interpretación de los resultados permite la clasificación de los pacientes con fiebre CHIK (Figura 6).

Definiciones y clasificaciones de caso de fiebre por CHIKVCaso sospechoso

Todo paciente con inicio agudo de la fiebre (> 38,5°) y artralgias graves discapacitantes o artritis no explicada por otra condición médica que reside o ha visitado áreas endémicas o con transmisión confirmadas del virus dentro de las 2 semanas pre-vias al inicio de los síntomas.

Caso sospechoso: paciente con inicio agudo de fiebre mayor a 38.5ºC y artralgias grave discapacitantes o artritis no explicada porotra condición médica, y que reside o ha visitado áreas endémicas dentro de las dos (2) semanas previas al inicio de síntomas.

(1) Si la muestra(suero o tejidos) esobtenida dentro de

los 8 días deevolución desde elinicio de la fiebre

(2) Si la muestraes obtenida luego

del 8º día deevolución

(3) IgGNeutralización

(3) Aislamiento viraly/o detecciónmolecular delgenoma viral

NEGATIVOColocar como interpretación de Resultado: No conclusivo.

Solicitar nueva muestra de suero con más de 8 días de evolución ypasar a (2)

NEGATIVOColocar como interpretación de Resultado: No conclusivo.

Solicitar nueva muestra de suero con más de 8 días de evolución ypasar a (2)

NEGATIVOColocar como interpretación de Resultado: Caso DESCARTADO.

NEGATIVOCon más de 8 días de evolución.

Colocar como interpretación de Resultado: Caso DESCARTADO

POSITIVOColocar como interpretación de Resultado: PROBABLE virusChikungunya.

Solicitar nueva muestra obtenida entre 10 a 15 días posteriores a la primera y pasar a (3)

CONSTANTEColocar como interpretación de Resultado: Infección ANTERIOR por virus chikungunya.

POSITIVOColocar como interpretación de Resultado: PROBABLE virus chikungunya y solicitar nueva muestra obtenida entre 10 a 15 días posteriores a la primera.

Nota aclaratoria para las pruebas de Neutralización de anticuerpos IgG: se considera “CONSTANTE” cuando no hay cambio detítulo entre la primera y segunda muestra, y “POSITIVO” cuando hay serroconversión.

POSITIVOColocar como interpretación de Resultado: CONFIRMADO virus chikungunya

POSITIVOColocar como interpretación de Resultado: CONFIRMADO virusChikungunya.

IgM

IgM

Figura 6: Clasificación de enfermedad CHIK al Sistema Nacional de Vigilancia por Laboratorios (SIVILA).



Caso probableTodo paciente que cumpla con los criterios de

caso sospechoso y presente IgM positiva en sangre o tejidos

Caso confirmadoTodo paciente que cumpla con los criterios de

caso sospechoso o probable y se obtenga:• Aislamiento viral y/o detección molecular del ge-

noma viral en muestra (suero o tejido) obtenida dentro de los 8 días de evolución desde el inicio de la fiebre, o

• Prueba de neutralización de anticuerpos IgG Po-sitiva en sueros pareados

TratamientoHasta el momento actual no hay ningún trata-

miento específico recomendado, pero se está es-tudiando la eficacia de anticuerpos monoclonales y antivirales.

El tratamiento es sintomático y de sostén e in-cluyen reposo, hidratación y antiinflamatorios como el paracetamol. Descartada la infección por DENV se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroides para mejorar las artralgias, evitando el uso de la aspirina. No se recomienda el uso de corticoides ni otra terapéutica antiviral9. Respecto de los corti-coides, sólo existen reportes aislados de su uso en cuadros postinfecciosos por CHIKV como encefa-lopatías desmielinizantes (ADEM) y neuritis óptica.

Prevención y controlExisten varias vacunas para la prevención de

CHIKV en fase de investigación clínica I/II del Insti-tuto Nacional de Salud de los EEUU, que aparentan ser inmunogénicas, seguras y bien toleradas.

La medida más importante de control de CHIK consiste en reducir al mínimo la población de vec-tores y el contacto del vector con el paciente. El control vectorial ambiental, al igual que con el den-gue, consiste en reducir los reservorios del mosquito en el domicilio y peridomicilio, evitar la picadura de los mosquitos y mantener a los casos sospechosos protegidos por mosquiteros durante la fase virémica que coincide con la fase febril de la enfermedad.

Los pacientes infectados por CHIKV son reservorios de la infección para otros10.

Aquellos que viajan a un país que presenta circu-lación de CHIKV deben seguir las recomendaciones para la prevención de las picaduras de mosquito, para reducir el riesgo de infección. Entre ellos se pueden citar:• Minimizar la exposición de la piel, utilizando ca-

misas de manga larga, pantalones y sombreros.• Usar repelentes.• Dormir en lugares protegidos con mosquiteros.• No usar perfumes.

Es así como todas las medidas relacionadas a la prevención de la transmisión vectorial, sumadas al manejo ambiental del vector y la información al personal de la salud y a la comunidad, resultan los pilares fundamentales para un adecuado diag-nóstico tratamiento y prevención de la aparición y diseminación de la enfermedad.

REFERENCIAS1. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus

Chikungunya en las Américas. CDC- OPS 2011. http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf.

2. Guías de manejo clínico para la infección por el virus Chikun-gunya. Ministerio de salud Pública de Santo Domingo, República Dominicana, Mayo 2014. http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_chikv2.pdf.

3. Guías para la prevención y tratamiento de virus Chikungunya. Ministerio de Salud de la Nación Argentina Sept. 2014. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000547cnt-guia-equi-po-salud-fiebre-chikungunya-2014.pdf.

4. Plan Nacional de Preparación y respuesta frente a la fiebre chikun-gunya en la Argentina 2014. http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_chikv2.pdf.

5. Laoprasopwattana K, Kaewjungwald L, Jarumanokul M, Geater A. Differential diagnosis of chikungunya, dengue viral infection and other acute febrile illnesses in children. Pediatr Inf Dis J 2012; 31:459-63.

6. Haas H, Robin S, Ramful D, et al. Chikungunya virus infections in children. Archives de Pédiatrie 2009;16:572-9.

7. Ernould S, Walters H, Alessandri J, et al. Chikungunya in pae-diatrics: epidemic of 2005-2006 in Saint-Denis, Reunion Island. Archives de Pediatrie 2008;15:253-62.

8. Capeding MR, Noreen Chua M, Rezeki Hadinegoro S, et al. Den-gue and other common causes of acute febrile illenss in Asia: an active surveillance study in children. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7:e2331-e2338.

9. Morens D, Fauci A. Chikungunya at the door. Déja Vu all over again? N Engl J Med 2014; 16:1-3.

10. Directrices para la prevención y control del Aedes aegyp-ti, agosto 2010. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000235cnt-01-directrices-dengue.pdf.


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