charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicales

Chalon-sur-Saône, le 24 mars 2015

Charte de fonctionnement des équipes anesthésiques et chirurgicalesHôpital Privé Sainte-Marie

Les chirurgiens et les anesthésistes-réanimateurs (MAR) travaillent en équipe dans l’intérêt du patient. Ce travail en équipe doit respecter l’indépendance et la responsabilité de chaque médecin dans le domaine qui le concerne.Cette charte a donc pour but de définir ces responsabilités pour que la continuité des soins soit permanente.Les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens s’engagent à fonder leur pratique sur les recommandations actualisées (HAS, SFAR, conférences de consensus…).Le patient opéré et donc hospitalisé est sous la responsabilité du chirurgien référent qui pose l’indication opératoire, avec la responsabilité des suites opératoires. Cette notion se fonde sur les recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens et autres spécialistes et professionnels de santé élaborées par le Conseil de l’Ordre des Médecins en 1994 (texte en annexe).L’activité d’anesthésie réanimation est assurée à l’Hôpital privé Ste Marie(HPSM) par la SCP des médecins anesthésistes réanimateurs.Cette activité s’effectue dans le cadre du respect des normes et réglementations en vigueur ainsi que des référentiels et accords de bons usages des soins existants.L’activité des chirurgiens est assurée par ceux-ci en fonction des contrats qui les lient avec l’HPSM.La traçabilité est assurée pour toutes les actions effectuées ou organisées afin d’optimiser les soins et le suivi des patients.

Etape pré opératoire

Anesthésie.

- Tous les patients bénéficient d’une consultation préopératoire. Celle-ci est effectuée pour la chirurgie réglée plusieurs jours avant l’intervention (soit > 48 heures minimum sous réserve d’investigations ou adaptations de traitement), de préférence dans les locaux de consultation, à défaut dans les services pour les patients déjà hospitalisés.- Le rendez vous est pris à leur secrétariat. En dehors des heures de consultation, à titre exceptionnel, un médecin anesthésiste peut intervenir pour des patients résidant à distance ou pour permettre de respecter le délai des 48 heures. Des créneaux sont également réservés dans le planning de consultation afin d’accueillir ces mêmes patients. Les rendez vous peuvent être pris par les secrétariats des cabinets médicaux lors de la consultation du patient, ou directement par le patient.En situation d’urgence, le médecin anesthésiste de garde peut réaliser des consultations dans les services d’hospitalisation.- Un questionnaire est remis à chaque patient afin de lui permettre de réfléchir et de préciser avec exactitude ses antécédents, son traitement et de recevoir les informations concernant les procédures et risques de l’anesthésie afin d’être en mesure de donner son consentement éclairé.- Pour chaque patient, il appartient au chirurgien d’informer l’anesthésiste réanimateur des constatations faites à l’occasion de son examen médical, de l’intitulé exact de l’intervention et des conséquences de l’acte opératoire.- Lorsque le patient a bénéficié d’une anesthésie dans l’établissement l’ancien dossier est déstocké et annexé.- Lors de la consultation d’anesthésie, un interrogatoire détaillé est réalisé concernant les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements suivis et un examen clinique est réalisé. Les MAR posent l’indication du type d’anesthésie en fonction du patient, de l’acte opératoire et des comorbidités et en informent le chirurgien. Le mode d’anesthésie est discuté avec le patient qui est informé spécifiquement de points particuliers s’il y a lieu : risque dentaire, pose d’un cathéter veineux central, analgésie post opératoire par cathéter péri nerveux ou péridural, PCA, risque transfusionnel … Mention en est faite sur le dossier.- Dans le cadre de sa spécialité, c’est-à-dire dans la perspective de l’anesthésie envisagée, l’anesthésiste décide du maintien ou de l’arrêt des traitements habituels du patient, ou de leur substitution par relais.- Des examens complémentaires sont demandés si nécessaire en fonction du terrain ou des particularités liées à l’acte, cela dans le respect des recommandations en vigueur. Une ordonnance est réalisée et il est fait mention sur le dossier des examens demandés.- Le patient est invité à la fin de la consultation à poser des questions s’il le juge utile. Si celles-ci se reportent à l’intervention en elle-même, il lui est conseillé de contacter à nouveau son chirurgien ou opérateur- Le dossier doit être complet avant toute intervention, comportant la fiche d’anesthésie relatant les antécédents, les traitements suivis et les données de l’examen clinique, ainsi que les résultats des examens complémentaires et les comptes rendus de spécialité s’il y a lieu, ces données devant être visées et signées par un médecin anesthésiste afin de s’assurer qu’elles ont été prises en compte.

Charte de fonctionnement Anesthésistes / Chirurgiens / autres Spécialistes Mars 2015 1/5

- Selon les cas, une prémédication est prescrite.- En cas d’intervention urgente, le médecin anesthésiste réanimateur est averti personnellement par l’opérateur par téléphone de la nécessité de l’intervention, des problèmes particuliers liés à l’intervention ou au patient (vacuité gastrique, prise de médications pouvant poser des difficultés …) afin de décider conjointement du meilleur horaire possible en fonction de la disponibilité de chacun et des interventions déjà en cours ou organisées, cela surtout au mieux des intérêts du patient.

Chirurgie

Les chirurgiens sont décideurs de l’acte chirurgical à effectuer. Ils informent le MAR des constatations faites à l’occasion de son examen en précisant la nature exacte de l’intervention, les changements possibles de l’acte en cours d’intervention hors éléments imprévisibles et les conséquences possibles de l’acte opératoire hors éléments imprévisibles.

Consultation ou avis spécialisé (cardiologie, pneumologie, pathologie de l’hémostase …)

- Lorsque le patient est suivi par un médecin d’une autre spécialité, ce dernier est contacté pour la demande d’un compte rendu destiné à enrichir le dossier. Il est fait mention dans le dossier de cette demande et le compte rendu est annexé. L’accord du patient pour ces CR est précisé dans la mesure du possible.- Si cela est jugé utile, un avis spécialisé est demandé en urgence avant l’intervention, le rendez vous de spécialité étant pris chaque fois que possible pendant la consultation afin d’optimiser les délais. Les chirurgiens comme les MAR peuvent demander ces avis spécialisés.

Bloc opératoire

L’activité au bloc opératoire est soumise à la Charte du bloc et au conseil de bloc.

- Le programme opératoire est réalisé conjointement par les chirurgiens, les spécialistes, les anesthésistes réanimateurs et les responsables du bloc opératoire, en tenant compte des disponibilités de chacun, des impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du bloc opératoire. Les horaires et ordres de passage doivent être définis d’un commun accord et la ponctualité s’impose à chacun des membres de l’équipe. - Les noms des intervenants (médecin anesthésiste, infirmière anesthésiste diplômée d’état, chirurgien ou opérateur …) sont notés sur la fiche d’anesthésie ainsi que tous les actes réalisés et médications utilisées. Les données de surveillance conformes aux textes en vigueurs sont consignées également. De plus un rapport automatisé des appareils de surveillance est imprimé en fin d’intervention et annexé au dossier.- Les prescriptions postopératoires de surveillance, de traitements, et d’examens complémentaires s’il y a lieu et traitements sont réalisées (en conformité avec la check list) au bloc opératoire, nominatives, horodatées et signées. Les MAR effectuent toutes prescriptions indispensables pour les 24 premières heures postopératoires. A l’issue de ces 24h, le praticien responsable de l’hospitalisation du patient sera responsable de toutes les prescriptions (hors soins intensifs sauf accord écrit).

Salle de surveillance post interventionnelle

- Tous les patients passent en salle de surveillance post interventionnelle sous la surveillance conjointe du praticien responsable et de l’anesthésiste réanimateur selon les protocoles en vigueur. - Les prescriptions du chirurgien concernant la période post opératoire immédiate, telles la surveillance des drains, de la plaie opératoire, des aspirations … doivent figurer par écrit dans le dossier médical du patient. - La surveillance est assurée selon les textes en vigueurs et recommandations(annexe). Un médecin peut intervenir à tout moment en cas de problème et les nouvelles prescriptions sont nominatives, horodatées et signées.- Les éléments de surveillance sont consignés par écrit sur un document spécifique annexé et agrafé à la fiche d’anesthésie.- La sortie du patient de la salle de réveil ne peut être décidée que par le médecin anesthésiste réanimateur après un examen de conscience et des fonctions vitales de l’opéré. Ces éléments sont évalués selon les recommandations par le score d’Aldrete modifié et signés par le médecin anesthésiste réanimateur. - L’orientation du patient de la salle de surveillance post interventionnelle vers le secteur d’hospitalisation ou le service de soins continus est une décision commune tenant compte aussi bien des impératifs chirurgicaux qu’anesthésiques. Le plus souvent cette décision doit être envisagée dès la consultation pré opératoire de l’opérateur afin de réaliser une cohérence entre le tableau opératoire et le nombre de places disponibles en service de surveillance continue.


Unité de soins continus

Les patients en service de soins continus sont placés sous la responsabilité des MAR. Le cas d’opérateurs souhaitant être le référent exclusif doit faire l’objet d’un accord écrit.

Chirurgie ambulatoire

- Les patients relevant de la chirurgie ambulatoire bénéficient d’une surveillance adaptée et tracée. - Un médecin anesthésiste réanimateur peut intervenir à tout moment en cas de problème et les nouvelles prescriptions sont nominatives, horodatées et signées.- De manière systématique, chaque patient est revu avant sa sortie par un médecin, qui doit l’informer des suites de l’intervention et des modalités du traitement à suivre. Sa signature, jointe à celle du patient, en atteste sur un document en deux exemplaires, l’un étant remis au patient et comportant les consignes inhérentes à l’anesthésie ambulatoire.Un score de sortie validé en CME a été édité pour autoriser la sortie du patient sans passage du MAR. Cette disposition ne concerne pas les mineurs, pour lesquels le passage d’un MAR est nécessaire et systématique avant la sortie.

Services de soins autres, chirurgie et médecine

- Lorsque l’opéré est en secteur d’hospitalisation, il se trouve placé sous la responsabilité du médecin référent, c’est-à-dire celui qui a décidé de son hospitalisation. Celui-ci est responsable de la prise en charge périopératoire pour la nécessaire continuité des soins.- Il appartient au médecin référent du patient de prescrire le maintien, l’arrêt, la substitution, ou la reprise des traitements médicamenteux. En tenant compte des prescriptions déjà faites dans sa spécialité par le médecin anesthésiste à l’issue de la consultation pré-anesthésique.- Le médecin anesthésiste doit pouvoir prendre connaissance d’éventuelles modifications de traitement lors de la visite pré-anesthésique de manière à en tenir compte ou à les modifier eu égard à sa spécialité, en en discutant s’il y a lieu avec le médecin référent, et de manière à vérifier que ses prescriptions à l’issue de sa consultation pré-anesthésique ont bien été respectées.- En postopératoire, le médecin anesthésiste fait les prescriptions médicamenteuses en rapport avec sa spécialité de même que le médecin référent , avec discussion collégiale, s’il y a lieu.- Les prescriptions médicamenteuses à la sortie du patient sont réalisées par le médecin.- D’une manière plus générale, chaque patient hospitalisé est sous la responsabilité du médecin qui l’a fait admettre. En dehors de la présence de ce dernier un remplaçant est nommément désigné et doit pouvoir être joint directement. Le minimum de 1 Médecin par spécialité doit donc figurer sur une liste d’astreinte, en particulier lors des week-ends, des jours fériées et des absences pour congé. La direction est responsable de la mise en application et du contrôle de la continuité des soins. Une trace écrite doit figurer dans le dossier de l’appel d’un praticien ainsi que de la suite donnée. - Les prescriptions devront être consignées par écrit.- Dans les unités de soins, les MAR s’occupent des patients qui vont être opérés (cs, visites pré-opératoires) ou effectuent des consultations spécialisées post-opératoires sur la demande ou l’appel direct du médecin référent. En cas d’événement inopiné hors urgence vitale, c’est un médecin du service qui demande par écrit et/ou par téléphone l’assistance du MAR en tant que médecin consultant. Celui-ci n’entreprendra des actes que pour lesquels il est compétent.- De façon générale et hors urgence, la demande de consultation spécialisée post opératoire se fait par une demande écrite à mettre dans le dossier.- En cas d’urgence vitale d’un opéré, c’est le MAR de garde qui est appelé selon le protocole établi.- En dehors de ces situations, il convient de s’adresser au médecin référent du patient, ou au médecin désigné par lui. Pour chaque patient pris en charge, un mot d’observation est noté dans le dossier de soin ainsi que les prescriptions s’il y a lieu, nominatives, horodatées et signées.


CAS PARTICULIERS

Prévention thromboembolique :

Les bas de contention sont prescrits par l’opérateur dès sa consultation.L’anticoagulation postopératoire (le produit, la dose, l’heure de la première administration) est décidée en commun (MAR et médecin référent, et/ou spécialiste consulté) pendant l’intervention.C’est le médecin référent qui fait les ordonnances de sortie.

Douleur postopératoire

Les prescriptions se font selon les protocoles en vigueur édités par le CLUD.

Antibioprophylaxie :

Elle est prévue dès la consultation pré-anesthésique selon les recommandations de la SFAR et du protocole du CLIN de l’HPSM. Elle est injectée selon ces recommandations par le MAR ou l’IADE ou en service quand les circonstances le rendent nécessaires.

Antibiothérapies probabiliste et curative :

Ce sont les opérateurs qui la prescrivent seuls ou après discussion avec le MAR.

Gestion du sang, de l’anémie :

Les MAR gèrent dès la consultation pré-anesthésique les différentes techniques d’épargne de sang (autotransfusion, EPO, réserve de sang particulier…). Le suivi du taux d’hémoglobine dans le service est effectué par le médecin référent.En postopératoire et de façon générale, c’est le premier médecin qui constate une anémie qui est responsable de la transfusion.

Relais AVK, NACO, AAP préopératoire et postopératoire :

Si le médecin référent n’a pas pris en charge le relais, c’est le MAR (à sa consultation) qui a toute latitude pour s’en charger selon les recommandations en vigueur. Pour les cas difficiles, une concertation verbale ou écrite entre l’opérateur et le MAR (et/ou le cardiologue/angiologue) peut être nécessaire.En postopératoire, c’est le médecin référent qui gère ce relais.

Médications à l’entrée dans le service et en postopératoire :

Le médecin référent du patient s’occupe de la gestion du traitement. Les MAR peuvent faire des suggestions pour la reprise des traitements en postopératoire.Concernant l’utilisation d’Hopital Manager, en l’absence de consensus médical validé en CME, chaque praticien est libre de son mode de prescription, soit sur support papier, soit sur support informatique. En conséquence, l’obligation de continuité des soins, en particulier dans le cadre des astreintes, ne saurait obliger les différents praticiens à retranscrire d’éventuelles prescriptions déjà effectuées et valables, c’est-à-dire nominatives, horodatées et signées, uniquement dans le but de modifier le support de prescription, en substance pour un confort de l’équipe de soins.

« Les règles du code de déontologie médicale s’imposent à tous.


Aucune pression d’ordre matériel ou moral ne doit être faite car elle serait susceptible d’entraver les libertés fondamentales du médecin ou de porter préjudice à la sécurité du patient.

Art. 47. - Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins

pour des raisons professionnelles ou personnelles.S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les

informations utiles à la poursuite des soins.

Art. 64. - Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés, chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade.

Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères. »

Dr Massard M. Carbonnel

Président de CME Directeur de l’HPSM


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