Chapitre 2Analyse et compte-rendu des résultats de

l'inspection visuelle avec l'acide acétiqueà 5% (IVA)

Compétences nécessaires à lapratique du testLa personne chargée de procéder àl'inspection visuelle du col doit posséderde solides connaissances en anatomie,physiologie et pathologie du col. Il/elledoit connaître les caractéristiquescliniques associées aux conditionsbénignes, à l'inflammation, aux lésionsprécancéreuses et au cancer invasif ducol.

Modalités de l'examenToute femme orientée vers ce test, doitbénéficier d'une explication détailléeconcernant le déroulement de l'examen dedépistage. Elle devra signer un formulairede consentement éclairé avant le début del'examen. On trouvera en Annexe 2 unexemple de ce formulaire. Il fautégalement s'informer de ses antécédentsgynécologiques et obstétricaux, et les

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Instruments et matériel requis :• Une table d'examen équipée de

supports pour les jambes ou les genoux,ou d'étriers ;

• Une source lumineuse de bonne qualité(de préférence une lampe halogènepuissante qui puisse être facilementorientée sur le col ou une lampe torchehalogène puissante) ;

• Un spéculum bivalve stérile : spéculumde Cusco, de Grave, ou de Collin ;

• Une paire de gants ;• Des écouvillons de coton, des embouts

cotonnés, des compresses de gaze ; • Des pinces longuettes et des pinces à

biopsie ;• Une solution d'acide acétique à 5%

fraîchement préparée ou du vinaigre(vérifier la concentration en acideacétique du vinaigre) ;

• Un récipient en plastique (ou en métal)contenant une solution de chlore à0,5% dans laquelle on immergera lesgants ;

• Un seau ou un récipient en plastiquecontenant une solution de chlore à0,5% pour décontaminer les instruments ;

• Un seau en plastique garni d'un sac enplastique pour y jeter les écouvillonscontaminés et autres déchets.

Préparation de la solutiond'acide acétique à 5%Pour préparer la solution d'acide acétiqueà 5%, ajouter 5 ml d'acide acétique glacialà 95 ml d'eau distillée.Si on utilise du vinaigre acheté dans lecommerce, vérifier sa concentration enacide acétique afin de s'assurer qu'elle estbien de 5%.

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consigner à l'aide d'une fiche établie à ceteffet (Annexe 3). Enfin, il est important derassurer la patiente en lui expliquant quel'examen n'est pas douloureux, et tout doitêtre mis en œuvre pour qu'elle soitparfaitement détendue et ne ressenteaucune gêne durant toute la durée del'examen.

La femme est invitée à s'allonger enposition gynécologique sur une tabled'examen équipée de supports pour lesjambes ou les genoux, ou d'étriers. Unefois qu'elle est correctement installée,notez tout d'abord s'il y a des pertesvaginales. Recherchez ensuite au niveaudes régions génitales externes et sur lepérinée, toute trace d'écorchures,d'œdème, de plaie ou d'ulcération, ainsique la présence de vésicules, de papulesou de verrues. Recherchez égalementdans la région fémoro-inguinale toutsigne d'inflammation ou d'augmentationde volume des ganglions.

Introduisez ensuite doucement unspéculum vaginal stérile qui aura étépréalablement immergé dans de l'eauchaude, et ouvrez les lames du spéculumafin d'observer le col. Réglez la source delumière de façon à obtenir un éclairagecorrect dirigé sur le vagin et sur le col.Une fois le spéculum ouvert et les lèvresimmobilisées ; le col devientparfaitement visible. Examinez sa tailleet sa forme.

Identifiez l'orifice externe, l'épithéliumcylindrique (de couleur rouge),l'épithélium pavimenteux (de teinte rose),la jonction pavimento-cylindrique, et lazone de remaniement dont la limitesupérieure est constituée par la jonctionpavimento-cylindrique. Souvenez-vousque les néoplasies cervicales sedéveloppent dans la partie de la zone deremaniement la plus proche de la jonction

pavimento-cylindrique.Recherchez l'ectropion, les polypes

cervicaux, les kystes de Naboth, descicatrices obstétricales sur les lèvres ducol, des signes de leucoplasie, decondylomes et de cervicite. Après laménopause, le col apparaît pâle et fragile.Cet aspect est dû à l'amincissement et àl'atrophie de l'épithélium pavimenteux.Notez les caractéristiques desécoulements en termes de quantité, deteinte, d'odeur et de consistance. Unécoulement transparent, mucineux,d'aspect glaireux, à partir de l'orificeexterne, se voit avant l'ovulation. Enpériode de menstruation, on observe unécoulement sanguin à travers l'orificeexterne. Dans ce cas, il sera préférable derevoir la patiente pour une IVA, 5 à 15jours plus tard.

L'ectropion se traduit par la présence surle col d'une large zone rouge entourantl'orifice externe, et une jonctionpavimento-cylindrique éloignée del'orifice. Les kystes de Naboth apparaissentcomme des nodules bombés, blanc bleutéou tirant sur le jaune, à la paroi lisse etfragile présentant des vaisseaux sanguinsramifiés. Chez certaines femmes, leskystes de Naboth peuvent grossir etprovoquer une déformation du col utérin.Un polype cervical se présente sousl'aspect d'une masse lisse de couleur rougesombre ou blanc rosé, qui fait saillie horsdu canal endocervical en se projetant au-delà de l'orifice externe. On peut parfoisconfondre un polype cervical nécrosé avecun cancer du col. Les cicatricesobstétricales font penser à des sortes depetites déchirures au niveau des lèvres ducol, avec un orifice externe de formeirrégulière. La leucoplasie se traduit sur lecol par la présence d'une lésion blanche àla surface lisse, qui ne peut pas être

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enlevée ou grattée. Quant aux condylomescervicaux, ils ont l'aspect de zonessurélevées, blanc gris, situées à l'intérieurou à l'extérieur de la zone de remaniementdans l'épithélium pavimenteux. Ils peuvents'accompagner de lésions similaires dans levagin et sur la vulve.

Recherchez également sur le col laprésence de petites cloques remplies deliquide ou de petites ulcérations pouvantévoquer un herpès. On distingue parfois surle col, de larges zones d'érosion rouges quipeuvent s'étendre au vagin en casd'infection cervicale grave etd'inflammation.

Certains signes doivent plus particulière-ment retenir votre attention : lesaignement du col notamment au toucher,ou la présence d'une masse ulcéroproliféra-tive. En effet, à un stade très précoce, lecancer invasif peut se manifester sousl'aspect d'une zone granuleuse, rugueuse etrougeâtre, saignant parfois au toucher. A unstade plus avancé, les cancers invasifspeuvent se présenter sous la forme d'unetumeur exophytique volumineuse ayantl'aspect d'une masse ulcéroproliférativebourgeonnante émergeant du col etcomportant des excroissances papillairesou polypoïdes. Ils peuvent également setraduire par la présence d'une excroissancesuspecte essentiellement ulcéreuse,envahissant la quasi totalité du col. Dansles deux cas, le saignement au toucher etla nécrose constituent les caractéristiquescliniques prédominantes. On constatefréquemment un écoulement nauséabonddû à une surinfection. Parfois, le cancerinvasif se manifeste sous forme d'une lésioninfiltrante. Le col est alors irrégulier ethypertrophié.

Vous pouvez à présent badigeonner le coldoucement, mais généreusement, avec unesolution d'acide acétique à 5%, à l'aide d'un

écouvillon de coton imbibé de cettesolution. Eliminez les sécrétions vaginalesen les essuyant délicatement. Unecandidose vaginale se manifeste par unécoulement blanc crémeux, particulière-ment adhérent, qui, s'il n'est pascorrectement éliminé, peut se confondreavec une lésion acidophile, et entraîner unrésultat faussement positif. Après avoirretiré l'écouvillon et l'avoir immédiatementjeté à la poubelle, examinezsoigneusement le col afin de voir si deslésions blanches apparaissent, enparticulier dans la zone de remaniement àproximité de la jonction pavimento-cylindrique. Recherchez également auniveau de l'épithélium cylindrique, desrégions acidophiles denses qui ne peuventpas être enlevées. Il faut attendre uneminute après l'application d'acide acétiquepour évaluer les résultats. Notez la vitesseà laquelle la lésion acidophile apparaît,puis disparaît.

Observez soigneusement :• L'intensité de la couleur blanche de la

lésion acidophile, à savoir si elle estd'un blanc brillant, d'un blanc trouble,d'un blanc pâle ou d'un blanc terne ;

• Les bords et délimitations de la lésionblanche : s'agit-il de marges claires etnettes, ou bien s'agit-il de margesfloues et peu distinctes ? S'agit-il demarges surélevées ou aplaties ? S'agit-il de marges régulières ou irrégulières?

• Si les lésions sont uniformémentblanches, ou si l'intensité decoloration varie à l'intérieur même dela lésion, ou bien encore, s'il existedes zones d'érosion à l'intérieur de lalésion ;

• La localisation de la lésion : est-ellesituée à l'intérieur, à proximité ou loinde la zone de remaniement ? Est-elle

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Chapitre 2

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proche (attenante) de la jonctionpavimento-cylindrique ? Pénètre-t-elledans le canal endocervical ? Occupe-t-elle la totalité de la zone deremaniement ou seulement unepartie ? Affecte-t-elle tout le col(généralement signe d'un cancerinvasif infraclinique débutant) ?

• La taille (étendue ou dimensions) et lenombre de lésions.

En cas de doute, on pourra par prudencerépéter le test plusieurs fois en faisantattention à ne pas provoquer desaignement. Les femmes chez lesquelles onsuspecte un cancer invasif devront êtreorientées vers des examens plus poussés etun traitement.

Fin de l'examenLes écouvillons usagés, les compresses etautres déchets, doivent être jetés dans lesac poubelle en plastique.

Retirez doucement le spéculum etexaminez les parois du vagin à larecherche de condylomes ou de lésionsacidophiles. Avant d'ôter vos gantssouillés, immergez brièvement les mainsdans une bassine contenant une solutionde chlore à 0,5% dont la préparation estdécrite en Annexe 4. Décontaminez lesgants usagés en les faisant tremper 10minutes dans un seau en plastiquecontenant également une solution dechlore à 0,5%.

De la même façon, le spéculum et lesinstruments utilisés pour l'IVA doivent êtredécontaminés par immersion dans unesolution de chlore à 0,5% pendant 10minutes, avant d'être nettoyés audétergent et à l'eau. Le matériel ainsinettoyé pourra être réutilisé aprèsstérilisation à l'autoclave ou désinfectionde haut niveau par immersion dans l'eaubouillante pendant 20 minutes.

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FIGURE 2.1 : IVA négative. Aucune réaction acidophile.Noter l’avancée des bords de la métaplasiepavimenteuse au niveau des lèvres antérieureet postérieure (flèches).

FIGURE 2.2 : IVA négative. Aucune réaction acidophile surle polype et sur le col après l’applicationd’acide acétique.

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Chapitre 2

FIGURE 2.6 : IVA négative. Nuance blanc rosé, mal définie,aux contours flous se confondant avec le restede l’épithélium. La jonction pavimento-cylindrique est entièrement visible.

FIGURE 2.3 : IVA négative. Kystes de Naboth prenantl’aspect de “boutons” blanchâtres aprèsl’application d’acide acétique.

FIGURE 2.4 :IVA négative. Aspect en grains de raisin de laréaction acidophile dans l’épithéliumcylindrique sur la lèvre antérieure. Lajonction pavimento-cylindrique estentièrement visible.

FIGURE 2.5 : IVA négative. Zones blanc rosé ou blanctrouble, mal définies, aux contours flous seconfondant avec le reste de l’épithélium. Lajonction pavimento-cylindrique estentièrement visible.

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FIGURE 2.7 : IVA négative. Nuance blanc rosé, mal définie,aux contours flous se confondant avec le restede l’épithélium. La jonction pavimento-cylindrique est entièrement visible.

FIGURE 2.8 : IVA négative. Lésions satellitesgéographiques, d’un blanc très pâle, auxmarges anguleuses (flèche étroite), éloignéesde la jonction pavimento-cylindrique (flècheépaisse). Noter l’aspect strié de la lésionacidophile au niveau de l’épithéliumcylindrique (à l’intérieur de l’ovale).

FIGURE 2.9 : IVA négative. Présence d’un mucus abondant et épais sur le col avant l’application d’acideacétique. L’application d’acide acétique élimine le mucus et la jonction pavimento-cylindriquedevient parfaitement visible (à droite).

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Consignation des résultats etnotification à la patienteConsignez soigneusement les résultats dutest dans le formulaire de compte-rendu(Annexe 3). Expliquez les résultats dutest à la patiente, en lui exposantégalement les différentes possibilités desuivi. Si le test s'avère négatif, onrassurera la patiente et on lui conseillerade répéter le test dans cinq ans. Enrevanche, si le test est positif, lapatiente sera orientée vers d'autresexamens tels qu'une colposcopie et unebiopsie, ou vers un traitement dans le casde lésions confirmées. Si on soupçonneun cancer invasif, elle devra êtreorientée vers un service doté de l'infra-structure nécessaire au diagnostic ducancer et à son traitement.

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Chapitre 2

FIGURE 2.10 : IVA négative. Après l’application d’acideacétique, la jonction pavimento-cylindriqueest parfaitement visible. Noter l’ectropion.

FIGURE 2.11 : IVA négative. Le col n’a pas l’air en bon état.Il présente une ulcération, une nécrose, dessaignements, et un exudat inflammatoire. Onobserve une réaction acidophile blanc rosé,mal définie, diffuse, aux contours flous seconfondant avec le reste de l’épithélium(flèches).

FIGURE 2.12 : IVA positive. On distingue sur les lèvresantérieure et postérieure, une zoneacidophile bien définie, opaque, aux margesirrégulières digitiformes, accolée à la jonctionpavimento-cylindrique et pénétrant dans lecanal endocervical.

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FIGURE 2.13 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,opaque, saignant au toucher, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.14 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure une zone acidophile opaque, biendéfinie, aux bords réguliers, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.15 : IVA positive. On distingue sur la lèvrepostérieure, une zone acidophile biendéfinie, opaque, aux bords réguliers, accoléeà la jonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.16 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,opaque, au bords réguliers, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible. Noter les lésions satellitessur la lèvre postérieure.

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Chapitre 2

FIGURE 2.17 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile biendéfinie, opaque, au bords réguliers, accoléeà la jonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible. Noter la zone blancheassez mal définie sur la lèvre postérieure. Lalésion pénètre dans le canal endocervical.

FIGURE 2.18 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une région acidophile, biendéfinie, terne, dense et opaque, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.19 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,terne, dense et opaque, aux margesenroulées et surélevées, accolée à la jonctionpavimento-cylindrique qui est entièrementvisible. La lésion pénètre dans le canalendocervical.

FIGURE 2.20 : IVA positive. On distingue sur la lèvrepostérieure, une zone acidophile biendéfinie, terne, dense et opaque, pénétrantdans le canal endocervical.

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Compte-rendu des résultats del'IVAIVA nØgative (-)Le résultat de l'IVA est considéré commenégatif quand on constate :• L'absence de lésions acidophiles sur le

col (Figure 2.1).• La présence de polypes faisant saillie à

l'extérieur du col avec des zonesacidophiles d'un blanc opalescentbleuté (Figure 2.2).

• La présence de Kystes de Naboth ayantl'aspect de papules blanchâtres ou de" boutons " (Figure 2.3).

• La présence dans l'endocol de zonesacidophiles semées de petits pointstraduisant la présence d'un épithéliumcylindrique qui réagit à l'acideacétique en prenant un aspect engrains de raisin (Figure 2.4).

• La présence de lésions brillantes d'unblanc rosé, bleuté ou trouble,

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FIGURE 2.21 : IVA positive. On distingue sur les lèvrespostérieure et antérieure, des zonesacidophiles sur l’épithélium cylindrique.

FIGURE 2.22 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure des plages acidophiles denses surl’épithélium cylindrique.

FIGURE 2.23 : IVA positive. On distingue sur tout le col, unezone acidophile englobant les quatrequadrants et pénétrant dans le canalendocervical.

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Chapitre 2

FIGURE 2.25 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unetumeur proliférative, siège d’une intenseréaction acidophile et de saignements.

FIGURE 2.26 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unezone acidophile dense au contour de surfaceirrégulier.

FIGURE 2.24 : IVA positive, cancer invasif. On distingue surla lèvre postérieure, une zone acidophileterne, dense et opaque, aux margessurélevées et enroulées, à surface irrégulière,saignant au toucher. La lésion pénètre dans lecanal endocervical. Le saignement masquela réaction acidophile.

FIGURE 2.27 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unetumeur ulcéroproliférative présentant uneréaction acidophile et des saignements.

légèrement inégales, ou encore delésions aux contours flous, mal définis,se confondant avec le reste du col(Figures 2.5-2.7).

• La présence de lésions acidophilesdigitiformes, anguleuses etirrégulières, semblables à des régionsgéographiques, éloignées (détachées)de la jonction pavimento-cylindrique(lésions satellites) (Figure 2.8).

• L'observation d'un discret liseré blancou d'une réaction acidophile peuintense, au niveau de la jonctionpavimento-cylindrique (Figures 2.8-2.10).

• L'observation d'un blanchimentacidophile à l'aspect strié dansl'épithélium cylindrique (Figure 2.8).

• La présence de plages acidophiles, maldéfinies, inégales, pâles, discontinues,et dispersées (Figures 2.10-2.11).

IVA positive (+) Le résultat du test est considéré commepositif quand on constate :• La présence de zones acidophiles,

distinctes, bien définies, denses(blanc opaque, blanc terne ou blancd'huître) avec des marges régulièresou irrégulières dans la zone deremaniement, proches ou accolées àla jonction pavimento-cylindrique,ou proches de l'orifice externe si lajonction pavimento-cylindrique n'estpas visible (Figures 2.12-2.20).

• La présence de zones acidophiles trèsdenses dans l'épithélium cylindrique(Figures 2.21-2.22).

• Le col tout entier blanchit sous l'effetde l'acide acétique (Figure 2.23).

• La présence d'un condylome et d'uneleucoplasie proches de la jonctionpavimento-cylindrique, quiblanchissent intensément aprèsl'application d'acide acétique.

IVA positive, cancer invasifLe résultat du test traduit la présence d'uncancer invasif quand on constate :• La présence, sur le col, d'une tumeur

ulcéro-proliférative qui blanchitfortement sous l'effet de l'acideacétique et saigne au toucher (Figures2.24-2.27).

Auto-évaluation des agents desanté effectuant l'IVALes agents de santé qui effectuent cestests sont vivement encouragés àcorréler les résultats de leur IVA avecceux de la colposcopie et de l'histologie.Afin d'améliorer leurs compétences, illeur est également fortement conseilléde suivre les stages de formation à lacolposcopie avec des médecins etd'examiner attentivement lesconclusions établies lors de ces sessions.Enfin, il est possible d'évaluer sespropres compétences, en estimant laproportion de femmes examinées,classées IVA positives, et parmi celles-ci,la proportion de femmes chez lesquelleson a finalement diagnostiqué une CIN.Ainsi, un praticien suffisammentexpérimenté classe environ 8 à 15% desfemmes examinées dans la catégorie IVApositive, et 20 à 30% des lésionsacidophiles identifiées par l'IVA s'avèrentle siège d'une CIN, tous gradesconfondus.

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