Çeviri:pulmoner emergencies,section 8,chapter … · sol ventrikül yetmezliği ve diyafragma...

Çeviri:PULMONER EMERGENCIES,SECTION 8,CHAPTER

65,TINTINALLI 7.edition 2010

Sunum: As.Dr Şenol ARDIÇ /KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP 2

Acil servislerde karşılaşılan en önemli akciğerle ilgili semptom nefes darlığıdır.

Genellikle dispne ile beraber hırıltı ve öksürük vardır.Bazen hipoksi ile ilgili bulgular ve hiperkapni eşlik eder.

Hıçkırık çok nadir solunumsal bir problemdir .

Siyanoz pulmoner, kardiyovasküler yada hematolojik hastalıklarda görülebilir.

Plevral efüzyon çeşitli kardiyak ve pulmoner hastalıklarda görülebilir.

Değerlendirme doğru öykü, fizik muayene ve gerekli ek testlerle tamamlanır.


Doğal olmayan,rahatsız edici ve kişiyi zorlayıcı soluk alık verme durumudur.

Bir tek patofizyolojik mekanizmayla oluşmadığı gibi birçok hastalığa bağlı da görülebilir.

Takipne hızlı nefes alıp verme, bradipne(toksikasyonlar,intrakranial patolojiler) ortopne yatış pozisyonunda nefes darlığı oluşması (sıklıkla sol ventrikül yetmezliği ve diyafragma patolojilerinde),paroksismal nokturnal dispne gece gelen uykudan uyandıran ortopne çeşidi, trepopne hastanın lateral dekubit pozisyon da yatması (diyafragma paralizi yada pnömektomize hastalarda), platipne ayakta nefes darlığı olması yatınca geçer (inrakardiyak şant ,karın duvarı kaybı), hiperpne hızlı ve derin nefes alma şeklidir.

Ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda taşikardi,siyanoz,stridor,suprasternal- interkostal çekilmeler,abdominal paradoksal solunum,ajitasyon,bilinç değişiklikleri, hiperkapni, hipoksi görülmektedir.Bu hastalarda mekanik ventilatör desteği gerekecektir.


Hastalarda detaylı hikaye sıklıkla dispnenin birincil sürecinde önemlidir.Böylece kronik hastalıkların egzerbasyonu,çevresel ajanlalar,kullandığı ilaçların etkileşimi sorgulanarak dispne açıklanabilir.

Pulmoner -kardiyak dispne ayrımı yapılmalıdır çünkü yönetimleri,tedavileri ve prognozları tamamen farklıdır.

S3 gallop,pulmoner venöz konjesyona bağlı muayene ve X-ray bulguları,juguler dolgunluk kardiyak lehine göstergelerdir.Ancak wheezing,ortopne,PND ve alt extremitede ödem olması ayrımda yararlı değil.Bu durumda BNP< 80 pg/ml olması kardiyak nedenleri dışlar.400> değerde kalp yetmezliği önplanda..Ekokardiyografide yardımcı test olarak kullanılabilir.

Pulsoksimetre hızlı ölçüm sağlar ancak akut dispne durumlarında normal olabilir.Bozulmuş gaz değişimini saptamak için AKG daha duyarlıdır.

PA akciğer grafisi ile infiltrasyon,efüzyon ve pnömotraks gösterilebilir.

Yatakbaşı spirometrik PEF ölçümü astma yada KOAH ‘da tedavi öncesi ve sonrası bakılabilir.


Ekg ,kardiyak panel,hemogram,biyokimya,d-dimer,lateral boyun grafisi,torax bt ve perfüzyon ventilasyom sintigrafisi diğer yardımcı testlerdir.

Dispne ile gelen ve hayatı tehdit edici önemli hastalıklar; üst havayolu obstrüksiyonu (anjioödem,hemoraji) ,pulmoner emboli, myastenia graves,guillan-barre sendromu,botulism,tansiyon pnömotoraks sayılabilir.Sık görülen dispne nedenler; ise KOAH,astma,kalp yetmezliği-pulmoner ödem,iskemik kalp hastalıkları,pnömoni ve psikojenik sayılabilir.

Tedavi Nefes darlığının tek bir nedeni yoktur ve tedaviside tek

değildir.Havayolu desteği ve açıklığını sağlamak, PaO2>60 mmHg ve SaO2>90 % üzerinde tutarak primer patolojiyi tedavi etmek hedeftir.İstirahat ile rahatlamış hastalarda ve terminal dönem malignensilerde düşük doz opioid yada benzodiazepin yararlıdır.


Dokulara yetersiz oksijen sunumu..

Ca02=0,0031 x PaO2 + 1.38 x Hb x Sao2(doku oksijenizasyonu)

Doku hipoksisi dişük kalp debisi, düşük hemoglobin,düşük saturasyon nedeniyle gelişir.

Hipoksemi için PaO2<60 kabul edilmektedir.Nefes darlığı olan her hastada hipoksemi olmayacağı gibi her hipoksemide nefes darlığı olmaz.

Göreceli hipoksemi P(A-a)o2 ile tanımlanır ve oksijen transferi bu sayede gerçekleşir.


1) Hipoventilasyon( normal A-a gradient ve PaCO2 yükselmesi)

2) Sağdan sola şant( deoksijenize kanın sistemik dolaşımda olmasına bağlı..atelektazi ve vasküler malformasyonlar..PaCO2 artmaz hatta hiperventilasyon nedeniyle düşük çıkabilir.)

3)Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu(hava yolu,parankim ve akciğer perfüzyon bozukluna bağlı patolojiler..KOAH,astma,pulmoner emboli..)

4)Difüzyon bozukluğu (bozuk A-a gradiet yapısına bağlı gaz değişimi yeterince gerçekleşmez..ARDS,sarkoidoz,konjestif kalp yetmezliği)

5)Düşük oksijen solunması(deniz seviyesinden yüksekte olunması)

KLİNİK GÖRÜNÜM ,DİAGNOSİS VE TEDAVİ..

Nonspesifik şikayetler;ajitasyon,baş ağrısı,koma,somnolans,takipne,hiperventilasyon..Destek tedavisi ve altta yatan nedene yönelik yaklaşım.


Hipoventilasyona bağlı gelişen ve PaCO2>45 mmHg olmasıyla tanımlanır.

Patofizyoloji; Ta(Alveolar hacim)xR=(TV-ölü boşluk)XR

Dolayısıyla alveolar hipoventilasyon solunum sayısının azalmasına yada tidal volumde azalmaya neden olarak PaCO2 yükselecektir.

Hiperkapni nedenleri; 1)Santral patolojilere bağlı solunum depresyonu;opioid

entox,sedatifler,tetanus, beyin sapı lezyonları vb.. 2)Göğüs kafesi patolojileri; kifoskolyoz,morbid obezite 3)NM hastalıklar; Mgravis, GBS,organofosfat zeh.,botulism 4)Pr akciğer patolojileri 5)Üst hava yolu obst.


PaCO2 teki ani yükselmeler artmış intrakranial basınca bağlı olarak semptomlar gelişir.(Baş ağrısı, kofüzyon ve letarj)Şiddetli hiperkapnilerde(100 mmHg ve üzeri PaCO2) nöbet,koma ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.Ancak kronik hiperkapniler 80mmHg ve üzeri değerlerde dahi tolore edilebilir.

Hiperkapni AKG ile değerlendirilir. Akut yükselmelerde her 1 meq/litre HCO3 artışına bağlı

olarak 10 mmHg PaCO2 artışı gerçekleşir. Kronik yükselmelerde bu oran böbreğin yanıtı nedeniyle

3.5/10 şeklindedir. Tedavide altta yatan patolojiye ve gelişim şekline bağlı

olarak değişir.Mekanik ventilatör desteği gerekebilir.


Havayolu tıkanıklığı ile ilintili inspiryum yada expiryumda duyulabilen hışırtı olarak nitelendirilir.Üst hava yolu tıkanıklıklarında beraberinde stridor ve siyanoz eşlik eder.

Wheezing nedenleri;

1)Üst hava yolu (anjioödem,crup,epiglotit,trakeit,yapısal anomali)

2)Alt hava yolu (astma,irritasyon-infektiv/korozif,bronşiolit,KOAH,yapısal anomali)

3)Kardiyovasküler (pulmoner ödem=karkiyak astma,nonkardikak pulm.ödem-ARDS,pulmoner emboli

4)Psikojenik

DİAGNOSİS VE TEDAVİ

Klinik görünüm,PEF yada FEV1 ölçümü(80,80-50,50-25,25<)

AKG

Tedavide B2 agonistler,sistemik steroid(po-iv-inh) ve neden yönelik tedavi


Koruyucu ve sekresyonları temizleyen trakeo bronşial reflex.

3 hafta< akut,3-8hafta subakut,8 hafta> kronik

Öksürük yapan nedenler çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir(anatomik,klinik zamanlama)

Ace inh 1 hafta ila 1 yıl sonra bile öksürüğü başlatabilir.

Altta yatan patolojiye bağlı olarak sonuç öksürük ancak gelişimi farklıdır.


AKUT/SUBAKUT/KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Upper respiratory infection: rhinitis, sinusitis Smoking and/or chronic bronchitis Congestive heart failure Lower respiratory tract infection: bronchitis, pneumonia Postnasal discharge Bronchiectasis Allergic reaction Asthma: reactive airways disease Lung cancer or other intrathoracic mass Asthma Gastroesophageal reflux Emphysema Environmental irritants Angiotensin-converting enzyme inhibitor Occupational and environmental irritants Transient airway hyperresponsiveness Angiotensin II receptor blocker Recurrent aspiration or chronic foreign body Foreign body Miscellaneous: cystic fibrosis, interstitial lung disease


Altta yatan patolojiye yönelik yapılır.Akut gelişen öksürüklerde kısmen tanısal işlemler yapılabilir.Subakut ve kronik öksürüklerde özellikle ilaç kullanımı sorgulanmalı.GER,Sinüzal patolojiler vb..

Rahatsız edici kuru öksürüklerde dektromethorpan,codein,yavaş salımlı morfin(5-10 mg günde 2 kez) kullanılabilir.Produktif öksürüklerde antitusifler önerilmiyor.

Herbal ilaçlar,bitkisel ekstreler ve bazı keskin baharatlar( soğan,biber vb) antitusif özelliğe sahiptir ve önerilebilir.

Dirençli oksürüklerde nebülizatörle %1-2 lidokain(40-80 mg) 4cc ile dilüe edilerek verilebilir.

Pertussis’te makrolid yada tmp-smx 7 gün boyunca önerilmekte.


İstemsiz inspiratuar kasların kasılmasına bağlı olarak glottislerin aniden açılması..

Aferenti frenik sinir ve vagus beraberinde torasik sempatik zincir.Santral merkez hipotalamus ile medüller retiküler formasyon arasında.Eferenti ise vagusun inf larigeal dalını kullanır.Ant scalen,interkostal ve diyafragmaya spazmodik olarak uyarı gider ve hıçkırık oluşur.


HIÇKIRIK NEDENLERİ Acute: Benign, Self-limited / Chronic: Persistent, Intractable Gastric distention Central nervous system structural lesions Alcohol intoxication Vagal or phrenic nerve irritation Excessive smoking Metabolic: uremia, hyperglycemia Abrupt change in environmental temperature General anesthesia Psychogenic Surgical procedures: thoracic, abdominal, prostate and urinary tract, craniotomy


Selim hıçkırıklar basit manevralar ve tahlil gerektirmeksizin çözülebilir.Ancak persistan hıçıkırıklar tedavi gerektirir ve organik lezyon varlığı dışlanmalıdır.Örn tek taraflı diyafragma paralizi olabilir ve floroskopi gibi tanısal çalışmalar şarttır.

Tedavide; 1)klorpromazin 25-50 mg IV 2-4 saatte bir yapılabilir.po günde 4 kez 25-50mg

2) metoklopramid 10mg ıv / im,po 10-20 mg 3x1 3)haloperidol 2-5 mg im,po 1-4mg 3x1 4)nifedipin 10-20mg po,po 10-20 3x1 5)valproik acid 15mg/kg po, 15mg/kg 3x1 6)baklofen 10mg po,3x1 7)gabapentin 100mg po,3x1 idame


Deoksijenize hemoglobin değerinin 5 gr/dl altına düşmesi olarak tanımlanır.

Siyanoz santral periferik yada mix olabilir.Santral siyanoz için bukkal mukoza ve dilde renk değişikliği ön planda.

Bazı durumlarda siyanoz %85 altında tespit edilebilirken bazende %75’in altında bile mevcut değildir.

İndirgenmiş hemoglobin düşüklüğü dışın pek çok anatomik,fizyolojik ve fiziksel faktör bu duruma neden olabilir.


Tanısal anlamda santral siyanoz için puls oksimetre bakıda önemli ancak yanıltabilir bu nedenle gold standart AKG’dır.Periferik nedenlerin dışlanmasında hemolobin htc değerleri bakılmalıdır.

Santral siyanozu olan hastalara oksijen başlanmalıdır.

Etiyolojiye yönelik tedavi


Paryetal ve visseral akciğer zarları arasında sıvı birikmesi..

Gelişmiş ülkelerde üç önemli neden; kalp yetmezliği,pnömoni ve ca..

Normalde paryetal plevradan üretilen sıvı visseral plevra ile mikrosirkülasyona karışır.Bu salınım ve emilim dengesinin bozulması efüzyona neden olur.

Plevral mai transuda yada exuda vasfında olabilir.


TRANSUDA

Kky

EKSUDA

Ca,pr-met

Pnömoni

Pulmoner emboli

TRANSUDA/EKSUDA

Diüretik tedavi sonrası

Siroz

Peritoneal diyaliz

Nefrotik sendrom

Viral,fungal,mycobakt. İnf

Sist.romatolojik hast

Üremi,pankreatit,postkardiyak op.,Rterapi sonrası

Amiodaron

Pulmoner emboli


Klinik olarak sessiz olabilir.Nefes darlığı,yan ağrısı,öksürük ve altta yatan patolojiye yönelik diğer semptomlar..Fm de hangi taraftaysa solunum sesleri azalmış tespit edilir ve perküsyonda mat ses alınır.

Normal bir erişkinde 150-200 ml plevral mai mevcuttur.Plevral mai için en iyi görüntüleme lateral dekübit grafiyle alınır ve 10mm üzeri efüzyon olarak kabul edilir.

Eksuda transuda ayrımı torasentez sonrası yapılır ve etiyolojiye yönelik doneler elde edilir.


EKSUDA LEHİNE LİGHT KRİTERLERİ following present (modified) Pleural fluid /serum protein ratio >0.5, or Pleural fluid/serum LDH ratio >0.6, or Pleural fluid LDH greater than two-thirds of the upper limit for

serum LDH TEDAVİ ;ALTTA YATAN NEDENE YÖNELİKTİR ANCAK DİSPNE

İLE GELEN HASTALARDA 1-1.5 LİTRE MAİ BOŞALTILABİLİR.KKY’li hastalardaki efüzyon diüretik tedaviyle 2-3 gün içinde > %75 azalır.


Çeviri:pulmoner emergencies,section 8,chapter … · sol ventrikül yetmezliği ve diyafragma...

Documents