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Cetoacidose Diabética
Hospital Regional da Asa SulEquipe de Endocrinologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.brBrasília, 24/9/2012
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Introdução
A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral).
Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.
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Etiologia
Primodescompensação ( 25 a 50% ), Omissão de dose de insulina, Doses baixas de insulina, Infecções.
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Fisiopatologia:Fisiopatologia:
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Corpos Cetônicos:
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Fisiopatologia
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Quadro clínico
Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.
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Quadro Clínico
A desidratação é hiperosmolar,
Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica//
subestima-se o grau real de desidratação,
Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação
agravam-se,
A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou
estado comatoso indica comprometimento cerebral.
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Complicação Mais Temida: Edema Cerebral
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Edema Cerebral
Presente em 0,7 a 4,3% das CADs; Mortalidade varia de 30 a 64%; Seqüelas neurológicas permanentes em 8
a 26%.
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CUIDADO!!!
Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose ou com queda da glicemia > 100mg/dl/hora, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.
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Diagnóstico da CAD:
Definição laboratorial:
ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ),
Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007)
> 200mg/dl (Dunger et al, 2003)
Cetonemia ou cetonúria.
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Classificação CAD
IntensidadeParâmetro
LEVE MODERADA GRAVE
BICARBONATO < 15 < 10 < 5
pH < 7,3 < 7,2 < 7,1
Agus et al.Pediatr Clin N Am, 2005
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Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica
European Society for Pediatric Endocrinology
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria
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Fundamentos do tratamento
Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,
Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,
Insulinoterapia (interromper formação ácido),
Corrigir a acidose,
Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.
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1° Passo
Identificar : Desidratação Hiperglicemia Acidose Cetonúria
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2° Passo
HIDRATAÇÃO
+
INSULINA
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Hidratação
Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*,
+ hidratação de manutenção (Holiday).
Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se
necessário.
Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral!
* Se osmolaridade > 320,repor depleção em 12h.
Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6
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Hidratação
correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC)
Grau de DEEC %de DEEC
leve 15%
moderado 20%
grave 25%
choque 30%
Estimativa do grau de DEEC
idade Volume do EEC (% peso)
RN 40%
lactente 30%
Pré-escolar 25%
Escolar e adulto
20%
EXEMPLO
Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia.
Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado.
Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros
Grau de DEEC : grave = 25%25% de 4l = 1 litro = 1000 ml Volume de SF 0,9%, em 6 horas = 1000 ml
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Hidratação de manutenção(Holiday)
Deverá ser instalado desde o início
Glicemia (mg/dl)
Concentração do SG
>300 5%
200 a 300 7.5%
<200 10%
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min + eletrólitos
Transformação com glicose 50%:
SG 5% em 7,5% volume 17SG 5% em 10% volume 8
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PRESCRIÇÃO1) Dieta zero2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, KCl 15ml 3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h
K do Daniel = 4,8mEq/lReposição de potássio
Cálculo do Kcal: 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg
K inicial (mEq/L)
Antes da 1ªdiurese Potássio
>6 * 2 a 4 mEq/Kcal/dia
4 a 6 ------------- 4 a 6mEq/Kcal/dia
<4 4 mEq/kg/ dia
6 a 8 mEq/Kcal/dia
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Bicarbonato pH 6,9
ou hipotensão ou arritmia
Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2
A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica.
Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção).
Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).
PRESCRIÇÃO1) Dieta zero2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, KCl 8ml 3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h
Daniel: pH= 7,1, bic 3
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Insulina
Insulina regular
0,1UI/kg/hora, EV ou IM,
até cetonúria ≤ 2+
& glicemia < 300mg/dL
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h
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Insulinização Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.
Ritmo de queda ideal da glicemia entre 60 a 90 mg/dl/ hora.
Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.
Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram aplicadas
pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a receber insulina
regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção, conforme tabela.
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Resolvida a acidose
Cálculo de insulina regular SC
Glicemia mg/dl
Insulina RegularUI/kg/dose
< 200 0
200 a 250 0,10
250 a 300 0,15
> 300 0,20
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Dieta Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,
Iniciar com líquidos ricos em potássio,
Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições,
Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.
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Insulina NPH ou Glargina
Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.
Dose: NPH: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir// Glargina: 0,5UI/Kg/ dia (dose única)
Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio, aumentar 10% da dose habitual.
Ajuste da dose de acordo com monitoração.
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Complicações
Hipoglicemia Hipopotassemia Hiponatremia dilucional
Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = 125-130mEq/l)
Pseudo-hipoNa: lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral
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Obrigada!