cesarskie” · ogólnego do normy trwa dłużej, w zależności od czasu trwania karmienia....

„Cięciecesarskie....”

str. 7 - 9

„Żółtaczki okresunoworodkowego...”

str. 12 - 14ZAPRASZAMY NA III

Międzynarodowy Kongres

str. 20

Nr 18

WITAMY POWAKACYJNIEOddajemy w Państwa ręce kolejny numer naszego Biuletynu. Słowo „naszego” w tym przypadku nabiera szczególnego znacze-nia. Wydawnictwo, jak i inne przedsięwzięcia (szkolenia regional-ne - Akademia, kongresy, materiały edukacyjne) to efekt pracy wielu ludzi chcących twórczo wesprzeć Ogólnopolski Program Edukacji Poporodowej. Chciałbym w tym miejscu podziękować wszystkim autorom, recenzentom, wykładowcom, partnerom, grafikom, działowi marketingu i dystrybucji. W tym roku rozpoczęliśmy kolejne przedsięwzięcie wspólnie z Kliniką Patologii Noworodka ICZMP pod patronatem prof. Ewy Gulczyńskiej. Są to warsztaty stacjonarne „Opieka ukierunkowa-na na rozwój w oddziale neonatologicznym w oparciu Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP)”.Ku naszej radości liczba chętnych do udziału przekroczyła najśmielsze oczekiwania. To dowód, że personel medyczny

w naszym kraju jest otwarty na wiedzę i pragnie ją pogłębiać. Nasze wszystkie szkolenia i warsztaty udowodniły, że małe grupy słuchaczy (10 osób warsztaty, 60 osób szkolenia) przynoszą największe efekty dydaktyczne. Niestety taka liczba słuchaczy stoi w opozycji do przyzwyczajeń potencjalnych partnerów (sponsorów). Ponadto stoimy na stanowisku aby ograniczać podczas szkoleń liczbę partnerów do ok.3 oraz by przedstawiali oni merytoryczne prezentacje w formie wykładu. Dzięki takiej formule słuchacze mają możliwość dogłębnego poznania produktów im przedstawianych. Tylko dobrze poznane zagadnienie może być przekazywane dalej, tj. rodzicom. Dlatego tak bardzo dziękujemy naszym wieloletnim partnerom, dla których podnoszenie wiedzy personelu medycznego, a co za tym idzie dobro dzieci i ich rodziców jest tak zrozumiałe i ważne. Życząc dobrej lektury zapraszamy wszystkich chętnych do podzielenia się swoją wiedzą z innymi. Wystarczy zadzwonić do nas, a wszystko ustalimy, bo RAZEM ŁATWIEJ.

Tomasz Grzegorzewski

Redakcja:ul.Grobelna 7 lokal 204, II piętro95-200 Pabianicetel. 42 291 37 19e-mail: [email protected]/RAZEM.LATWIEJ

Redaktor Naczelna:Magdalena Grzegorzewskatel. 608 653 181

Koordynator naukowy Biuletynu, ProgramuProf.Ewa Dmoch-Gajzlerska

Autor StandarduSzkoły Matek i Ojców Razem ŁatwiejDr Katarzyna Augustyniuktel. 609 825 711

Prezes Komitetu Wspierającego, PRTomasz Grzegorzewskitel. 692 895 250

Marketing ManagerMarlena Staniektel. 882 00 488e-mail: [email protected]

Zdjęciaźródło: Fotolia, iStockphoto

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treści zamieszczanych reklam

Magazyn bezpłatny

Spis treści

Czym jest połóg dla rodzicówProf. Ewa Dmoch-Gajzlerska ....................................str. 4-6Cięcie cesarskie – cudowna metoda ratująca życie Prof. Ryszard Lauterbach ........................................str. 7- 9Przyłóżkowe badania laboratoryjne (POCT)Prof. Jacek Rudnicki ........................................... str. 10 - 11Żółtaczki okresu noworodkowego(…)Dr Justyna Tołłoczko ........................................... str. 12- 14Filozofia poroduTomasz Grzegorzewski ........................................ str. 15- 17Piecza nad osobą dzieckaJoanna Szymczak ................................................ str. 18- 19

DZIĘKUJEMY PARTNEROM PROGRAMU

BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 3

Czym jest POŁÓG dla rodziców? Prof. dr hab. Ewa Dmoch Gajzlerska, Kierownik Zakładu

Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej WNoZ WUM, Prodziekan WNoZ WUM - kierunek Położnictwo

Wszystkie zajęcia w szkołach rodzenia oraz dane w dostępnej literaturze mało mówią o fizjologicznym połogu. Niby wszyscy wszystko wiedzą ale nie do końca. Mówimy o ciąży, porodzie, noworodku w sposób niezwykle ujmujący ale „schody” zaczynają się w domu po przyjściu ze szpitala.

Dlatego przypomnijmy co to jest połóg, jak przebiega i czego w tym czasie możemy się spodziewać.

Zacznijmy nasze rozważania od połogu fizjologicznego.

Połogiem nazywamy okres po porodzie, w którym zmiany w obrębie narządu rodnego ulegają inwolucji – zwijaniu przez okres 6-8 tygodni. Powrót stanu ogólnego do normy trwa dłużej, w zależności od czasu trwania karmienia. Niektóre znamiona macierzyństwa pozostają na stałe (blizny, stan szyjki macicy).

W czasie ogólnej regresji i powrotu do stanu sprzed ciąży rozpoczyna się czynność gruczołu piersiowego przez wydzielanie najpierw siary, a następnie mleka.

Macica po porodzie waży 1 kg. Na skutek zwijania się komórki zmniejszają swa długość i objętość, inne

zanikają, tak, że w końcu 6 tygodnia macica osiąga swoją normalną wagę 60 gramów. Karmienie dziecka sprzyja szybszemu zwijaniu się macicy.

W jamie macicy, w miejscu, w którym znajdowało się łożysko, następuje gojenie się rany, oddzielają się strzępy tkanek i krew, tworząc tzw. odchody popołogowe. Z dnia na dzień zmienia się charakter odchodów: krwisto-czerwone trwają 1-3 dni, surowiczo-różowe 4-5 dni, śluzowo-białe w następnych dniach połogu. Od 4-6 tygodnia po porodzie odchody znikają Ponieważ w odchodach znajdują się bakterie, istnieje możliwość przeniesienia drobnoustrojów na ręce i brodawki (zakażenie sutka).

ZMIANY W GRUCZOŁACH PIERSIOWYCHW czasie ciąży w piersiach zaszły zmiany mające na celu przygotowanie je do wydzielania mleka. Za wydzielanie mleka odpowiada hormon prolaktyna, a uczestniczą w tym procesie także tarczyca i nadnercza. Przy prawidłowej czynności tych gruczołów łożysko wydziela estrogen i progesteron przygotowując piersi do wydzielania mleka. Prolaktyna z przedniego łata przysadki mózgowej wydziela, a hormon tylnego płata przysadki mózgowej wystrzykuje mleko. Te zależności hormonalne są regulowane przez ośrodkowy układ nerwowy, co wpływa na ciągłość wydzielania mleka. Największy wpływ na wydzielanie mleka ma prawidłowy odruch ssania, a więc bodziec nerwowo-mechaniczny, którego warunkiem jest odpowiednie przygotowanie brodawki w czasie ciąży, tak aby w czasie karmienia nie uległa uszkodzeniu, oraz właściwa technika karmienia. Nieprzygotowane brodawki łatwo ulegają uszkodzeniu i utrudniają regularne i dostateczne karmienie. Uszkodzona brodawka ulega zakażeniu, które często przenosi się w głąb gruczołu. Wówczas występuje podwyższona ciepłota ogólna ciała, miejscowy ból i zaczerwienienie.

Przy pielęgnowaniu piersi obowiązują w połogu następujące zasady:

Przestrzeganie higieny osobistej i niedopuszczenie do zakażenia brodawki (zasada idealnej czystości).

Ręce położnicy mogą być tym czynnikiem, który przeniesie zakażenie. Nie należy więc dotykać ciała poniżej pępka zwłaszcza w okolicy sromu i zanieczyszczonej wkładki.

•

•

4 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ

W czasie połogu należy zawsze chronić ręce przed zakażeniem (paznokcie muszą być krótko obcięte). Należy je myć starannie wodą i dezynfekującym mydłem przed karmieniem i przed każdym dotknięciem się brodawki do dziecka.

Tuż przed karmieniem trzeba umyć brodawki przegotowaną wodą z mydłem.

Po karmieniu należy obmyć brodawki wodą z mydłem można je zapudrować dezynfekującym pudrem lub posmarować dezynfekującą maścią, oraz założyć na nie jałowe płatki.

Koszula i stanik muszą być często zmieniane.

Koszula powinna być rozcięta z przodu. Nie wolno jej podnosić ponieważ na dole jest ona zanieczyszczona odchodami i bakterie mogą zostać przeniesione na brodawki.

Stanik karmiącej powinien być zapinany z przodu.

Należy podtrzymywać piersi (szczególnie kiedy są obrzmiałe i ciężkie) za pomocą odpowiedniego, czystego często zmienianego stanika. W obwisłych piersiach łatwiej dochodzi do zastoju mleka.

Po ukończeniu karmienia należy opróżnić gruczoły z zalegającego mleka. Trzeba to zrobić ręką, mechanicznie uciskając gruczoł w kierunku brodawki, lub odciągaczem. Nie wolno ugniatać piersi brutalnie i masować gruczołu sutkowego.

W razie bolesności brodawek lub stwierdzenia ich uszkodzenia należy myć je wodą z mydłem, smarować np. sudocremem lub linomagiem oraz „wietrzyć” przez 15 minut po każdym karmieniu. W celu zmniejszenia bolesności można smarować brodawki 5% maścią z anestezyną.

Jeżeli brodawki krwawią i są bardzo bolesne czasami należy zrezygnować z karmienia przez 24-48 godzin. Pokarm trzeba wtedy odciągać ręcznie (2-3 razy na dobę). Po ustąpieniu bolesności i krwawienia można zacząć znowu karmić. Czas karmienia pierwszego dnia powinien trwać 5 minut, w drugim dniu – 10 minut, w trzecim – 15 minut. Na brodawkę można stosować specjalne ochraniacze.

Przy wystąpieniu objawów stanu zapalnego

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

piersi (bolesność, zaczerwienienie, stwardnienie, dreszcze i wysoka ciepłota ciała), należy skontaktować się z położną lub lekarzem. Położna powie jak postępować a lekarz zaleci odpowiednie antybiotyki i jeżeli natychmiast rozpocznie się leczenie, to można szybko sytuację opanować.

HIGIENA I TRYB ŻYCIA POŁOŻNICYPo 2 godzinach po porodzie należy poruszać się w łóżku, a po 12 godzinach można odbyć krótki spacer. Zależy to od siły i indywidualnych możliwości położnicy. Położnica powinna spać 8 godzin i w ciągu dnia odpoczywać, wszystko to w atmosferze spokoju i w warunkach idealnej czystości.

Bieliznę osobistą i pościelową należy często zmieniać, podmywać się po każdym oddaniu moczu i kału. Pod pośladki powinna być podłożona podkładka jałowa. Pokój należy wietrzyć. Należy ograniczyć odwiedziny osób z zewnątrz. Konieczne jest zwiększenie ilości kalorii w pożywieniu oraz ilość płynów oraz stosowanie diety lekko strawnej (ser, masło, mięso chude, owoce, jarzyny). Nie wolno pić alkoholu i palić papierosów. Pęcherz moczowy powinien być regularnie opróżniany co 3-4 godz.) a jelita co 24 godziny. Temperatura ciała po porodzie powinna być w granicach 37°. Należy mierzyć temperaturę 2 razy na dobę. Temperatura powyżej 38°, zwłaszcza na trzeci dzień po porodzie , jest wskazaniem do wezwania lekarza. Przy dłuższym utrzymywaniu się krwawienia należy skontaktować się z lekarzem.

Położnica po opuszczeniu szpitala powinna w domu zajmować się tylko lekką pracą. Normalną pracę może zacząć dopiero po 6 tygodniach. Nie wolno jej dźwigać ciężarów, ani wykonywać większych wysiłków, ponieważ przy zwiększonym ciśnieniu w jamie brzusznej może dojść do wypadania macicy. Myć się należy pod prysznicem, pełna kąpiel dozwolona jest dopiero po 6 tygodniach. Klika razy dziennie (po umyciu rąk)

należy obmywać zewnętrzne narządy rodne ciepłą bieżącą wodą i myć srom przez dotykanie czystą gąbką. Współżycie płciowe można rozpocząć po 6 tygodniach od porodu.

Po 2 tygodniach od porodu należy chodzić na 2-godzinne spacery. We wczesnym okresie połogu trzeba rozpocząć gimnastykę: najpierw wykonywać ćwiczenia mające na celu przywrócenie elastyczności mięśniom jamy brzusznej, krocza (wciąganie oddechu) i mięśniom piersiowym a potem bardziej zróżnicowane.

„Współżycie płciowe można rozpocząć po 6 tygodniach od

porodu”


Pierwsze krwawienie po porodzie może wystąpić w okresie 6-7 tygodni. Przy braku miesiączki do 6 miesięcy należy skontaktować się z lekarzem.

GIMNASTYKA PO PORODZIEJeśli po porodzie pozostała spora nadwaga, rozluźnione mięśnie i wystający brzuch, należy zacząć systematyczne ćwiczenia fizyczne i zastosować odpowiednią dietę.

Jeśli poród był fizjologiczny, bez powikłań i nie ma żadnych przeciwwskazań lekarskich – ćwiczenia można rozpocząć po 24 godzinach po porodzie. Jeśli było nacięte i szyte krocze, to przez pierwsze 4-5 dni unikaj zbytniego napinania mięśni krocza, stosowania ćwiczeń rozkrocznych, siadania i mocnych skłonów tułowia. Można natomiast bez obawy wykonać kilka prostych ćwiczeń oddechowych połączonych z ruchami głowy, rąk czy nóg. Wczesne stosowanie odpowiednich ćwiczeń poporodowych ma przede wszystkim znaczenie profilaktyczne. Dotyczy to nie tylko ładnej sylwetki, ale przede wszystkim zachowania zdrowia, przywrócenia organizmowi sprawności, a rozciągniętym mięśniom brzucha, dna miednicy, krocza -elastyczności.

Nadmiernie rozciągnięte mięsnie brzucha, dna miednicy, krocza oraz rozluźnienie zwieraczy są w późniejszym okresie przyczyną opuszczenia macicy, przemieszczania narządów wewnętrznych jamy brzusznej, czynnościowego nietrzymania moczu. Dolegliwościom tym i powikłaniom zapobiega wczesne stosowanie odpowiedniej gimnastyki. Właściwe dobrane i wcześnie stosowane ćwiczenia przywracające jędrność i sprawność mięśniom rozciągniętym w czasie ciąży i porodu, poprawiają samopoczucie, pomagają odzyskać równowagę psychiczną, przyspieszają obkurczanie macicy, zapobiegają zakrzepom, regulują wypróżnianie, pobudzają krążenie krwi, wpływają dodatnio na przemianę materii i pobudzają działanie gruczołów mlecznych.

Autor: Prof. Ewa Dmoch-Gajzlerska

Zdjęcia: źródło Fotolia

rekl

ama


„CIĘCIE CESARSKIE- cudowna metoda ratująca życie”

Prof. Ryszard Lauterbach, Kierownik Kliniki Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Wojewódzki Konsultant w dziedzinie Neonatologii

Czyżby zatem cudowna chwila narodzin była tą ostatnią szczęśliwą po której następują już tylko same problemy? Mądrość Chińczyków opisana kilkoma wyrazami jakże jest oczywistą w odniesieniu do czasem tragicznej rzeczywistości. Doskonale zdajemy sobie bowiem sprawę jak bardzo nasze przyszłe życie zależy od przebiegu porodu. Cięcie cesarskie jest tą cudowna metodą, która pozwala ratować życie i zdrowie rodzącego się dziecka. Jednakże, nadużywanie tej metody porodu, niezgodnej z naturą i fizjologią człowieka może powodować pewne komplikacje, które wpływają w sposób istotny na stan naszego zdrowia w ciągu całego życia. Medycyna zwykła często wybierać w procesie terapii pacjenta tzw. mniejsze zło, bo jak dotąd nie wykryto leku, który nie miałby choćby minimalnych działań ubocznych. Tak też należy traktować zabieg cięcia cesarskiego, jako cudowny

lek, który jednakże ma wyraźne objawy uboczne i to zarówno dla matki jak i rodzącego się dziecka. Taka perspektywa patrzenia na cięcie cesarskie pozwoli nam wybrać optymalny sposób zakończenia ciąży, która w indywidualnych przypadkach może trwać zarówno 23-24 jak i 40-41 tygodni.

Nazwa „cięcie cesarskie” wywodzi się od „prawa cesarskiego” „lex cesarea”, które w VIII wieku przed nasza erą ustanowił król Rzymu Pompiliusz. Pozwalało ono

na rozcięcie powłok brzusznych umierającej kobiety ciężarnej, co dawało możliwość wydobycia dziecka z jej łona. Wbrew ogólnie przyjętej opinii, nazwa zabiegu nie pochodzi od Juliusza Cezara, gdyż jego matka Aurelia przeżyła poród i długo jeszcze knuła intrygi wspierając rządy swojego syna. Pierwszą znaną postacią, która urodziła się droga cięcia cesarskiego był grecki bóg medycyny, Asklepios, którego ojciec, boski Apollo wydobył z łona swojej ukochanej Koronis, skazując ją wcześniej na śmierć z powodu niewierności. Opis pierwszego przypadku cięcia cesarskiego, które przeżyła matka pochodzi z roku 1500. W zdarzeniu tym, mąż ciężarnej kobiety, hodowca świń Jasques Nufer, jednym cięciem otworzył brzuch a następnie wydobył dziecko i zaszył ranę. Prawdopodobnie mogła to być ciąża pozamaciczna, co uratowało matkę przed rozcięciem jamy macicy i niechybną śmiercią.

Zainteresowanie metodą cięcia cesarskiego jako możliwą opcją zakończenia ciąży istnieje od dawna a pod koniec XX wieku ten sposób rozwiązania zyskał sobie coraz większą rzeszę zwolenników. Doprowadziło to do powstania w roku 1997 we Włoszech terminu - cięcie cesarskie na życzenie. Równocześnie, coraz bardziej zaczęto odchodzić od badań nad fizjologią porodu. Na początku XXI wieku, istnieje znaczne zróżnicowanie wśród społeczeństw dotyczące częstości wykonywanych cięć cesarskich jako uznanej formy porodu. I tak na przykład w Brazylii, w jednostkach publicznych

Chińskie przysłowie mówi, iż „rodzimy się

nadzy, mokrzy i głodni a potem sprawy

przybierają gorszy obrót”.


służby zdrowia odsetek cięć cesarskich przekracza 40% podczas gdy w prywatnych klinikach sięga nawet 80 procent. W Polsce, procent wykonywanych cięć cesarskich wynosi średnio 32 natomiast w USA 31%. Przekonanie o tym że ciecie cesarskie jest absolutnie bezpieczną metodą dla matki i dziecka dotyczy nie tylko kobiet, które na co dzień nie pracują w służbie zdrowia. Okazuje się że ponad 30% londyńskich lekarek, specjalistów ginekologii i położnictwa, wybrałoby dla siebie tę metodę porodu, pomimo że przebieg ciąży był u nich prawidłowy. Okazuje się że kobiety o wyższym statusie materialnym a także posiadające wykształcenie wyższe, częściej wybierają cięcie cesarskie jako metodę urodzenia dziecka. Niestety, wiadomo też że w grupie noworodków urodzonych przez te właśnie kobiety, występuje najwyższy odsetek zachorowalności. Pomimo takich informacji w październiku 2003 roku Komitet Etyczny Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów uznał ciecie cesarskie wykonywane na życzenie jako zgodne z zasadami etyki lekarskiej.

Ciekawą koncepcję wysunął pod koniec XX wieku profesor Steer. Nazwał on zabieg cięcia cesarskiego procedurą rozwiązującą problem wynikający z ewolucji człowieka, w której powiększanie się masy mózgu i w związku z tym obwodu głowy pozwalało bezpiecznie rodzić dzieci kobietom o coraz węższych biodrach. A zatem, według Steer’a, zabieg cięcia cesarskiego rozwiązywał konflikt pomiędzy myśleniem a bieganiem.

Istnieją wyraźne różnice w pierwszych godzinach życia pomiędzy dziećmi urodzonymi drogami natury a noworodkami, które przyszły na świat droga ciecia cesarskiego. Dotyczą one na przykład stężenia kortyzolu i glukozy we krwi, których wartości u noworodków urodzonych drogami natury są wyraźnie wyższe. Podobnie, ciepłota ciała tych dzieci jest w pierwszych godzinach życia wyższa od stwierdzanej u noworodków urodzonych droga cięcia cesarskiego. U tych ostatnich również stężenie katecholamin we krwi jest niższe, co może świadczyć o mniej nasilonym metabolizmie

u dzieci urodzonych cieciem cesarskim. Taka sytuacja może mieć niekorzystny wpływ na proces adaptacji noworodka do życia pozamacicznego. Jak wiadomo, bowiem, bezpośrednio po urodzeniu, stężenie tlenu w organizmie gwałtownie wzrasta co może powodować zwiększenie produkcji wolnych rodników tlenu i następowe uszkodzenie tkanek. Temu procesowi ma zapobiegać gwałtowny wzrost metabolizmu, wywołany między innymi znacznym, chociaż przejściowym podwyższeniem się poziomu TSH w pierwszej godzinie życia dziecka. Przy mniejszym tempie przemian metabolicznych ryzyko uszkodzenia spowodowane wolnymi rodnikami tlenu może wzrastać. Do innych zagrożeń, opisanych już wcześniej na podstawie wyników badań naukowych i meta-analiz danych, należy zaliczyć, ponad trzykrotnie częściej występująca astmę oskrzelową, otyłość, cukrzycę typu I a także skłonność do odczynów alergicznych. Według niektórych autorów, pod wpływem środowiska, w czasie akcji porodowej dochodzi do zmian ekspresji genów w następstwie czego modyfikacji ulega funkcja układu immunologicznego i komórek wątrobowych, co może mieć istotny wpływ na powstawanie wyżej wymienionych zaburzeń. Do powyższych zaburzeń, występujących u dzieci urodzonych cięciem cesarskim należy jeszcze dodać istotnie wyższą częstość autyzmu. Z kolei u matek, u których wykonano cięcie cesarskie, częściej stwierdza się depresje poporodową.

Poród z pominięciem dróg rodnych to zaburzenie kolonizacji noworodka bakteriami naturalnie występującymi w organizmie matki. Zamiast tych koniecznych do stymulacji układu immunologicznego, dziecko kolonizuje się bakteriami szpitalnymi, co wyraźnie zmienia odpowiedź immunologiczną na wiele antygenów, nie tylko bakteryjnych.

Według niektórych, sposób przyjścia na świat może wpływać także na pewne cechy osobowości w wieku dojrzałym. Przykładem może być tutaj bezpieczeństwo na ulicach Amsterdamu, gdzie odsetek cięć cesarskich nie przekracza 10% w porównaniu do zagrożenia istniejącego w Sao Paulo, gdzie częstość wykonywania cięć cesarskich sięga 80%.

Pod koniec XX wieku autorzy skandynawscy stwierdzili, że u dzieci, które urodziły się drogą cięcia cesarskiego, wykonywanego w znieczuleniu ogólnym, częściej występowały nieprawidłowości związane z uzależnieniem. Jak do tej pory, wyniki ich obserwacji nie zostały potwierdzone.

Niezwykle istotnymi zaburzeniami związanymi z przyjściem na świat drogą cięcia cesarskiego, są problemy związane z laktacją. Jak wiadomo, za prawidłową produkcję pokarmu w gruczołach piersiowych u matki odpowiedzialna jest prolaktyna. W trakcie porodu w organizmie matki wydzielają się endorfiny, które pobudzają syntezę i uwalnianie


prolaktyny. Zdecydowanie mniejsza ilość endorfin jest uwalniana w trakcie porodu przy pomocy cięcia cesarskiego co skutkuje niższym poziomem prolaktyny u kobiet po cięciu cesarskim. Również, ilość endorfin w pokarmie matki po cięciu jest znacznie mniejsza w porównaniu do stężenia tych czynników w pokarmie kobiety rodzącej siłami natury. A jak wiadomo, endorfiny zawarte w pokarmie naturalnym, uzależniają noworodka i niemowlę od pokarmu matki w sposób istotny co przyczynia się do wytworzenia więzi pomiędzy matką a jej dzieckiem od samego początku życia na własny rachunek. Istotnym czynnikiem wpływającym na proces laktacji jest prowadzony w trakcie cięcia cesarskiego, sposób znieczulenia. Przy stosowaniu znieczulenia ogólnego okres karmienia niemowląt jest średnio o połowę krótszy w porównaniu do sytuacji kiedy stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe. W Brazylii, gdzie odnotowuje się bardzo wysoki odsetek cięć cesarskich, średni okres karmienia pokarmem naturalnym wynosi 24 dni, przy czym należy podkreślić, że 99% matek karmi piersią w chwili wypisu ze szpitala. Dla porównania, w Arabii Saudyjskiej, aż 40% kobiet karmi swoje dzieci piersią w 12 miesiącu życia. Odsetek cięć cesarskich w tym kraju jest pięciokrotnie niższy w porównaniu do Brazylii.

Oksytocyna jest często określana jako hormon miłości. Uwalniana jest w organizmie podczas porodu a także podczas karmienia dziecka jak również u obu płci w czasie orgazmu. Ważnym miejscem uwalniania jest mózg, i tylko stężenie oksytocyny w mózgu uruchamia te miłe wrażenia. Podana dożylnie, nie przenika do mózgu i nie wywiera podobnego działania. W badaniach eksperymentalnych, podaż bezpośrednio do mózgu oksytocyny powodowała zmianę zachowania u samic szczurzych, nie będących w ciąży, na bardziej opiekuńcze w stosunku do młodych osobników. Według niektórych, zarówno prolaktyna jak i oksytocyna są odpowiedzialne za proces rozwoju więzi pomiędzy matką a dzieckiem w czasie macierzyństwa.

Oczywiście istnieją bezdyskusyjne wskazania do wykonania cięcia cesarskiego. Do nich leżą: stan zdrowia matki i wynikające z porodu zagrożenie życia, I tak na przykład, wypadnięcie pępowiny, odklejanie się łożyska, czy wreszcie położenie poprzeczne czy czołowe są zawsze wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. Dyskusyjnym jest już natomiast sposób przeprowadzenia porodu po uprzednio odbytym cięciu cesarskim. Coraz więcej wyników badań wskazuje na fakt że poród drogami natury po uprzednim wykonanym cięciu cesarskim jest bezpieczną alternatywą. Ponadto, ryzyko komplikacji dla matki i dziecka wyraźnie wzrasta w sytuacji gdy pierwszy poród odbył się przy pomocy cięcia cesarskiego.

Znamienne korzyści dla dziecka (zmniejszona śmiertelność, mniejsza ilość urazów okołoporodowych

itp.) dotyczą przede wszystkim grupy dzieci o najniższym stopniu dojrzałości, czyli urodzonych w 23-25 tygodniu ciąży. Przy położeniu miednicowym w przypadku pierwszej donoszonej ciąży, rekomendowanym sposobem porodu jest cięcie cesarskie. Kolejne ciąże w tym przypadku nie są już tak oczywistym wskazaniem do cięcia.

Ważnym tematem jest ustalenie terminu wykonania cięcia elektywnego. Według aktualnych danych, najbardziej odpowiednim momentem dla takiego zabiegu jest ukończony 39 tydzień ciąży. Wtedy istnieje najmniejszy odsetek powikłań u noworodków.

Kolejnym ważnym zagadnieniem jest podejmowanie decyzji o sposobie porodu w przypadku ciąży niedojrzałej. Decyzja ta jest także zależna od tego czy płód rozwijał się w macicy prawidłowo, czy też występują u niego niedobory masy ciała, czyli jest dzieckiem za małym w relacji do wieku płodowego. Niedobór masy ciała, zahamowanie wzrastania w łonie matki sugerują zakończenie ciąży poprzez wykonanie cięcia cesarskiego. Natomiast systematyczny prawidłowy przyrost masy ciała u płodu powoduje że dzieci te lepiej adaptują się do warunków życia pozamacicznego po urodzeniu drogami natury, wtedy gdy ich masa ciała przekracza zaledwie 800-900 gramów.

Ważnym elementem porodu jest obecność akcji skurczowej. Przy dojrzałości dziecka przekraczającej 32 tygodnie ciąży jest to warunek korzystny, poprawiający w sposób istotny stan kliniczny noworodka, podczas gdy obecność żywej akcji porodowej w przypadku ciąży mniej dojrzałej jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu dziecka.

W podsumowaniu należy podkreślić równe prawa matki i dziecka w podejmowaniu decyzji o wykonaniu cięcia na życzenie. Zawsze należy brać pod uwagę nie tylko komfort (względny) matki ale także zagrożenia wynikające dla dziecka z cięcia cesarskiego, wykonanego przy braku wskazań lekarskich.

Autor: Prof. Ryszard Lauterbach


„Niezwykle istotnymi zaburzeniami

związanymi z przyjściem na świat drogą cięcia

cesarskiego, są problemy związane z laktacją”


„PRZYŁÓŻKOWE BADANIA LABORATORYJNE w oddziale noworodkowym

(POCT)” Prof. Jacek Rudnicki, Kierownik Kliniki Patologii Noworodka SPSK nr 2 w Szczecinie

Strategia badań diagnostycznych w neonatologii powinna zapewnić dziecku szybką i właściwą diagnozę, zapewnić bezpieczeństwo terapeutyczne i nie powodować negatywnych następstw jatrogennych jak ból, niedokrwistość czy zakażenie.

À propos à la douleur. Dr Ewa Butrymowicz badała reakcję na ból u noworodków w trakcie pobierania badań przesiewowych z pięty w trzech okolicznościach; w łóżku, w łóżku po podaniu 20% glukozy na język i na piersiach matki. Ku jej zaskoczeniu najmniejsza reakcja mierzona skalą behawioralną Prechtla oraz pulsoksymetrią miała miejsce u noworodków po podaniu glukozy a nie w czasie kangurowania. W tym wypadku było to pobranie krwi na badania przesiewowe obejmujące szesnaście chorób rzadkich. Niektóre z nich jak galaktozemia, zaburzenia oksydacji tłuszczów czy ciężki zespół braku odporności mogą ujawniać się już w pierwszych dobach życia i skutkować zgonem noworodka. W tym wypadku bardzo ważnym jest aby krew dotarła bez opóźnień do laboratorium. Nie jest to zatem badanie diagnostyczne przy łóżku pacjenta.

Badanie POCT to takie badanie, z w którym czynności diagnostyczne są wykonywane bezpośrednio przy

pacjencie, a wyniki służą bezpośrednio podejmowaniu decyzji klinicznych. Takie badania mogą mieć charakter biochemiczny, biofizyczny, enzymatyczny, immunologiczny, mikrobiologiczny, genetyczny. Wraz z miniaturyzacją sprzętu diagnostycznego, rozwojem zaawansowanych technologii liczba takich badań stale rośnie. Wiąże się z tym problem obsługi aparatów diagnostycznych w tym ich stanu technicznego, kalibracji, walidacji badań, zaopatrzenia w odczynniki, drukowania wyników etc.

W przypadku pobierania do badań krwi, nawet w małych objętościach pojawia się problem powikłań jatrogennych w postaci zakażenia lub niedokrwistości. Przypominamy wówczas wampira Gary Oldmana w filmie F.F. Coppoli „Dracula” do muzyki Wojciecha Kilara, który wysysa krew ze swoich ofiar. Objętość krwi dziecka płodowego o masie ciała 400g wynosi 38 ml. Jeżeli pobierzemy w ciągu dnia 1,5 ml krwi to po 10 dniach spowodujemy niedokrwistość, po 20 dniach wstrząs hipowolemiczny a po 25 dniach pozbawimy dziecko całkowicie krwi. Między innymi dlatego należy stosować reguły zawarte w tym systemie opieki NICAP (Newborn Indyvidualized Care Program) Hadeline Als aby zmniejszać liczbę pobrań i objętość do bezpiecznego diagnostycznie minimum, ograniczyć ból dziecka, zmniejszyć narażenie na infekcje, dać mu sposobność do snu.

Badania należy wykonywać wówczas kiedy jest to niezbędne, komasować w jednym czasie, wybierać odpowiedni moment zarówno z powodów behawioralnych jak i żywieniowych.

Badanie stężenia glukozy we krwi wkrótce po posiłku może sugerować hiperglikemię, a ta rozwijające

się zakażenie. W efekcie dziecko będzie miało pobraną krew kolejny po raz

w kierunku infekcji ponieważ hypererglikemia pojawia się

w początkowym stadium, z drugiej strony podaż glukozy zostanie zmniejszona co może prowadzić do hipoglikemii jatrogennej. Zatem krwi na poziom cukru nie należy badać bezpośrednio po posiłku.


Badania w neonatologii mają charakter badań przesiewowych uprzedzających wystąpienie objawów chorobowych np. encefalopatii, diagnostycznych jeżeli wywiad sugeruje chorobę lub diagnostycznych w czasie rzeczywistym kiedy występują już objawy patologiczne.

W intensywnej terapii najkorzystniejsze jest monitorowanie PaO2 i PaCO2 metodą przez skórną. Ciągła kapnometria monitorowanie wydychanego CO2

w trakcie zabiegów chirurgicznych jak laseroterapia, operacyjne zamknięcie przewody tętniczego Botalla w znieczuleniu ogólnym sewofluranem.

Noworodki z zagrożeniem życia wymagają szybkiej, przyłóżkowej diagnostyki. Dziecko z achonrdoplazją nie wymaga szybkiej diagnostyki tylko szczegółowej. W pierwszym przypadku, szczególnie w intensywnej terapii u dziecka sztucznie wentylowanego istotne jest monitorowanie pętli oddechowej oraz parametrów wentylacji, funkcji serca i układu krążenia oraz mózgu. To trzy podstawowe funkcje życiowe. Kardiomonitory z impedancyjnym pomiarem oddechu, zintegrowane EEG, oksymetry mózgu, puls oksymetry to podstawowe urządzenia pracujące z dzieckiem w sposób ciągły. Tak więc aparaty przyłóżkowe są przydatne szczególnie w intensywnej terapii noworodków. Określanie stężeń Na, K, Ca, pH, poziomu PaCO2, PaO2, BE, mleczanów, bilirubiny pozwala na szybką reakcję terapeutyczną.

Wykładniki zakażenia (CRP, PCT, IL-6) szczególnie istotne w szybkiej diagnozie zakażenia. Aparat NycoCard do oznaczania poziomu CRP z kropli krwi.

Dyskusji i umocowań prawnych wymaga rola położnej, pielęgniarki i lekarzy w obsłudze POCT, której znaczenie narasta w szybkim tempie.

Autor: Prof. Jacek Rudnicki


„Badania należy wykonywać wówczas

kiedy jest to niezbędne, komasować w jednym

czasie, wybierać odpowiedni moment zarówno z powodów behawioralnych jak

i żywieniowych.”


ŻÓŁTACZKIokresu noworodkowego

– postępowanie po wypisie dziecka do domu

Dr n.med. Justyna Tołłoczko, Pediatra-Neonatolog, Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, WUM

Jednym z najczęstszych objawów klinicznych w okresie noworodkowym jest żółtaczka.

Żółtaczka nazywana fizjologiczną występuje u ok. 60 % donoszonych noworodków. Związana jest z adaptacją do życia pozałonowego. Następstwem rozpadu hemoglobiny płodowej, niepotrzebnej w życiu pozamacicznym, jest nadmiar bilirubiny. Niedojrzałość enzymów wątroby biorących udział w powstawaniu glukuronianów bilirubiny w hepatocycie utrudnia sprawne powstawanie związków wydalanych do żółci. Powoduje to wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Fizjologiczny brak kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego sprzyja działaniu betaglukuronidazy,

wydzielanej przez kosmki jelitowe. Enzym ten rozkłada powstałe w wątrobie glukuroniany bilirubiny ponownie do wolnej bilirubiny, która jest wchłaniana do krwi. Zjawisko to określa się jako krążenie jelitowo –wątrobowe i przyczynia się do nasilenia żółtaczki. Przyjęto, że najwyższe stężenia bilirubiny obserwuje się w 3 – 4 dobie życia donoszonego noworodka. Aktualnie nie ma stężenia bilirubiny, które określa się za normę dla żółtaczki fizjologicznej. Wskazania do leczenia opracowane przez grupę ekspertów z Amerykańskiej Akademii Pediatrii zależą od wieku płodowego, godziny życia oraz występowania czynników ryzyka nasilających hiperbilirubinemię. Trzeba pamiętać, że „magiczne” 12 mg/dl nie jest górną granicą normy a przekroczenie tej wartości, zawsze wskazaniem

reklama


do zastosowania leczenia. Obecnie coraz więcej donoszonych noworodków bez czynników ryzyka jest wypisywanych do domu z wyższym stężeniem bilirubiny niż 12mg/dl.

Istnieją jednak czynniki nasilające hiperbilirubinemię w okresie noworodkowym i powodują, że wymaga ona leczenia i przedłużenia hospitalizacji po urodzeniu. Najczęściej nasiloną żółtaczkę obserwuje się w przebiegu choroby hemolitycznej, ale także może być ona związana z niedostatecznym karmieniem piersią w pierwszych dobach życia. Konflikt serologiczny w grupach głównych jest teraz o wiele częściej spotykany niż w zakresie czynnika Rh. Trzeba jednak pamiętać, że nie każda niezgodność w zakresie grup krwi musi skutkować nadmierna żółtaczką. Jest to jednak czynnik ryzyka, który należy brać pod uwagę. Innymi przyczynami nasilonej hiperbilirubinemii może być niedotlenienie okołoporodowe, zakażenie wewnątrzmaciczne a także rasa wschodnioazjatycka. Grupą dzieci, na którą należy zwrócić szczególną uwagę są „późne wcześniaki” czyli noworodki urodzone między 34 a 37 tygodniem ciąży. Niedojrzałość enzymatyczna zmniejsza efektywność wiązania bilirubiny w wątrobie, a trudności w karmieniu prowadzą do nadmiernego ubytku masy ciała i nasilenia krążenia jelitowo – wątrobowego. Są to ważne czynniki nasilające żółtaczkę często już po wypisie ze szpitala.

Nieleczona hiperbilirubinemia może prowadzić do trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Konieczne jest więc monitorowanie stężenia bilirubiny zarówno na oddziale jak i po wypisie do domu. W karcie informacyjnej ze szpitala powinna być umieszczona informacja o przebiegu żółtaczki w ciągu tych pierwszych dni życia. Jeżeli obserwowano tylko mierne zażółcenie powłok skórnych, należy wpisać wartość pomiaru przezskórnego bilirubiny w dniu wypisu.

Donoszone, zdrowe noworodki wypisywane

są w 3, 4 dobie życia czyli w okresie kiedy proces narastania bilirubiny jest jeszcze bardzo aktywny. Dlatego tak ważna jest obserwacja dziecka przez położne środowiskowe. Dobrze zebrany wywiad pozwoli ustalić czynniki ryzyka nasilające żółtaczkę. Należy przede wszystkim pamiętać o konflikcie serologicznym, okołoporodowym urazie tkanek miękkich, w tym krwiaku podokostnowym. Ważna jest informacja dotycząca konieczności leczenia nasilonej hiperbilirubinemii u starszego rodzeństwa. Konieczne jest też ustalenie długości trwania ciąży. Należy pamiętać, że u około 50% noworodków karmionych wyłącznie piersią możemy obserwować nasiloną i przedłużającą się, nawet do końca 12 tygodnia życia, żółtaczkę. Związane jest to najczęściej w pierwszych dobach po urodzeniu z niedostatecznym karmieniem, czego następstwem jest wolna perystaltyka przewodu pokarmowego. Sprzyja to nasileniu krążenia jelitowo-wątrobowego. W późniejszym okresie życia za przyczynę żółtaczki związanej z karmieniem piersią uważa się obecność w pokarmie kobiecym betaglukuronidazy, odpowiedzialnej za rozpad glukuronianów bilirubiny i powstawanie wolnej bilirubiny w jelitach, która jest ponownie wchłaniana do krwi. Nie zawsze stężenia bilirubiny, nawet > 15mg/dl, wymagają fototerapii. Często wystarczające jest intensywne karmienie piersią, ewentualnie dokarmianie mieszanką początkową.

„Trzeba pamiętać, że „magiczne” 12 mg/dl nie jest górną granicą

normy, a przekroczenie tej wartości, zawsze

wskazaniem do zastosowania leczenia..”


Nie powinno się przerywać karmienia pokarmem matki i zalecać stosowania mieszanki. Nie ma też żadnych przesłanek do gotowania czy pasteryzowania pokarmu. Na zmniejszenie żółtaczki nie wpływa przepajanie dzieci karmionych piersią i należy o tym informować matki.

Bardzo pomocny do klinicznej oceny zażółcenia powłok skórnych jest stosowany już od lat schemat Kramera. Jednakże o wiele bardziej precyzyjny jest nieinwazyjny pomiar przezskórny bilirubiny. Zastosowanie billirubinometru w opiece ambulatoryjnej pozwala na obserwacje dynamiki narastania stężenia bilirubiny. Należy pamiętać, że wyniki pomiaru przezskórnego > 14 –1 5mg/dL powinny być weryfikowane oznaczeniem bilirubiny w surowicy krwi.

W leczeniu żółtaczek nadal najczęściej stosowaną metodą jest fototerapia. Wskazania do rozpoczęcia leczenia oparte są na zaleceniach Amerykańskiej Akademii Pediatrii. Dzięki nowoczesnym lampom diodowym, które znalazły również zastosowanie w leczeniu hiperbilirubinemii., fototerapia jest teraz bardziej skuteczna. Ale efekt leczenia nie zależy tylko od długości fali emitowanego przez lampy światła, ale także od naświetlanej powierzchni ciała. Dlatego należy pamiętać o zmianie pozycji w czasie ekspozycji na światło, o nie zakrywaniu brzuszka i plecków dziecka pieluszką jednorazową. Aktualnie szeroko stosowana jest już na oddziałach położniczych fototerapia łóżeczkowa, która pozwala na prowadzenie leczenia przy łóżku matki. Jeszcze bardziej nowoczesne są lampy, których użycie pozwala na karmienie piersią, przytulanie dziecka nie przerywając przy tym leczenia. Optymalny byłby model leczenia żółtaczek pozwalający na stosowanie fototerapii łóżeczkowej w domu pod nadzorem położnej środowiskowej. Zmniejszyło by to na pewno konieczność ponownego przyjęcia do szpitala. Uważne monitorowanie hiperbilirubinemii pozwala w odpowiednim czasie rozpocząć leczenie . Czasami jednak konieczna jest powtórna hospitalizacja i intensywna fototerapia w warunkach oddziału oraz szczegółowa diagnostyka przyczyn nasilonej hiperbilirubinemii. Nie powinien jednak to być oddział niemowlęcy czy pediatryczny, gdzie leczone są chore dzieci. Stanowią one bowiem zagrożenie dla zdrowych noworodków, które mogą być narażone na zarażenie się np. rota wirusem.

W większości jednak przypadków monitorowanie hiperbilirubinemii, efektywne karmienie i znajomość zasad postępowania w przypadku przedłużającej się żółtaczki u noworodka wystarczy aby uniknąć powrotu do szpitala.

Autor: Dr Justyna Tołłoczko

Zdjęcia: własne autora


FILOZOFIA poroduTomasz Grzegorzewski, filozof, Prezes Komitetu Wspierającego Ogólnopolski Program Edukacji Poporodowej Szkoła Matek i Ojców Razem Łatwiej

Na nasze podejście do spraw związanych z porodem, jego pojmowaniem i rozumieniem miała i ma wielowiekowa tradycja związana z kultura, religią oraz myślą filozoficzną rozwijającą się wraz z postępem nauki. Akt porodu w przeciwieństwie do śmierci omawiany był, a może i jest niechętnie. Środowisko kulturowe w którym istniejemy, uważa ciążę i narodziny za temat nieprzystojny. Narodziny są równie powszechne i uniwersalne jak śmierć, a jednak nie są równorzędnym tematem literackim ani równorzędnym przedmiotem filozofii, religii czy sztuki.

Od filozofii oczekuje się analizy rzeczywistości spojrzenia abstrahującego od konkretnych bytów jednostek, które ponad naszymi głowami sięga w sfery wyższego poznania i każe nam – za PLATONEM – gardzić pojedynczym istnieniem, które jest jedynie odbiciem nieosiągalnego obrazu idei. Ta forma wiwisekcji teraźniejszości posługuje się językiem przesyconym definicjami, który można jak się zdaje opanować dopiero po długich latach wtajemniczenia. Tymczasem należy się pochylić nad tym co wszystko rozpoczyna, nad samym początkiem ziemskiej drogi każdego z nas – PORODEM.

O końcu tej drogi chętnie rozmawiamy, tworzymy poematy, traktaty filozoficzne, dzieła sztuki natomiast o pierwszym oddechu milczymy. Uważam, że początek jest najważniejszy, a nie koniec jak sugerują niektórzy celebryci. Zastanówmy się co jest przyczyną braku problematyki ciąży i porodu w szeroko pojętej kulturze. Dlaczego ciąża, poród i początek życia (dni, miesiące, a nawet lata życia dziecka w rodzinie i społeczeństwie) oraz tworzenie się więzi łączących matkę, dziecko i ojca były przez całe wieki lekceważone, przez filozofów, twórców, badaczy (naukowców). Odpowiedzi należy szukać w historii, historii społeczeństwa, obyczajów, religii, a nawet historii medycyny.

Jeśli narodziny traktować jako obrzęd przejścia, mający zmienić status człowieka, to zgodnie z trójpodziałem etnografa francuskiego Arnolda van Gennepa, fazą wyłączenia ze społeczności

poprzez rytualne zakazy i nakazy byłaby ciąża, fazą zawieszenia między dwoma światami – poród, a fazą włączenia do społeczności – chrzest dziecka i wywód. Wywodem nazywano rytualne oczyszczenie kobiety w kościele, która skalana ciążą i porodem przeszła okres koniecznego oczyszczenia w domu. Połóg trwał od 6 dni do kilku tygodni (u Żydów było rozróżnienie – matka syna uznawana była za nieczystą 30 dni, matka dziewczynki dwa razy dłużej) i wszędzie położnica musiała pozostawać w izolacji. Te usankcjonowane religijnie regulacje miały też bardziej przyziemne powody – matce po prostu należał się odpoczynek, a ponieważ śmierć noworodka i kobiety w połogu były nagminne, czekano z chrztem i wywodem do momentu, aż minie zagrożenie.

Kluczem do zrozumienia rytuałów związanych z kobietą ciężarną i narodzinami jest postrzeganie jej jako zawieszonej między dwoma światami. Ciężarna nosi w sobie „chaos początku i niezwykłość zaświatów” – to czyni ją nieczystą i niebezpieczną. Na polskich wsiach wierzono, że płód wysysa życie z otoczenia, zabraniano więc ciężarnej chodzić po polach, zbliżać się do młodych zwierząt i dzieci czy czerpać wodę. Kobieta


musiała też przestrzegać wielu reguł, by szczęśliwie powić zdrowe dziecko. Wierzono, że płód nabiera cech charakteru i wyglądu z otoczenia, dlatego musiała unikać „zapatrzenia się” i czynności utrudniających rozwiązanie (jak przechodzenie przez płoty). Poród nie był jedynie czynnością fizjologiczną, pojawieniu się nowego życia musiała towarzyszyć magia i bogowie.

Przez wieki ciąża i poród były tematem tabu. Prawdopodobnie dlatego, że mówiąc o nich nie da się ominąć kwestii fizjologii poczęcia – uważanej za odpychającą, ohydną i niegodną. Przez wiele stuleci w Europie i nie tylko w dużej mierze dzięki Kościołowi Katolickiemu fizyczność i seksualność były potępiane same w sobie. Sprawy seksu i cielesności były objęte silnym TABU, w sposób oczywisty powiązanym z tabu dotyczącym ciąży i porodu. Ciąża jest przecież wynikiem współżycia seksualnego, oraz stanem widocznej cielesności ba! KOBIECOSCI.

Kobiece ciało było wyjątkowo dyskryminowane i uważane za nieczyste i grzeszne. Zapewne brak obrazów ciąży i porodu w sztuce był wynikiem braku jakichkolwiek zagadnień związanych z seksualnością i fizycznością.

Praktycznie jedynym motywem narodzin dopuszczonym do świadomości społecznej były mityczne narodziny bogów i herosów. Czasami była to zdawkowa informacja o przyjściu na świat, innym razem towarzyszą temu wydarzeniu niezwykłe okoliczności.

Poród był długi i bolesny (BUDDA) dziecko bardzo duże, potrafiące mówić ( czyli brak dzieciństwa i rozwoju) lub szybko rośnie, mądrość dorównująca mędrcom (mały JEZUS), trzęsie się ziemia, wybuchają wulkany, szaleją burze. Narodziny Jezusa też były wyjątkowe,

Syn Boga narodził się w stajence, w Ewangeli Św. Łukasza anioł ogłosił pasterzom radosną wiadomość, a u Św. Mateusza nad Betlejem zabłysła gwiazda, dowód boskości niemowlęcia i drogowskaz dla trzech mędrców. Związane z narodzinami bogów zjawisko pojawienia się mocy pod postacią sakrum miało na celu podkreślenie ich wyjątkowości. Niezwykłe narodziny mieli również ci ludzie, którym bliżej było do świata duchów i bogów tacy jak szamani i władcy. Za niezwykłe uważało się np.: narodziny z pozostałościami błony płodowej na głowie ( w czepku urodzony). To czy znaki tłumaczono na korzyść, czy jako wadę dziecka, zależało od kultury. Zdarzało się, że wielkim osobom dorabiano zmitologizowaną historię ich narodzin. Dziś swoje wyjątkowe porody opisują celebrytki. To wyróżnia je z tłumu, podkreśla ich wyjątkowość, przede wszystkim zaś dowodzi, że sfera ciąży i porodu do dziś jest zmitologizowana i pełna magii. Obecne wśród rodzących zmitologizowana jest rola lekarza obecnego przy porodzie, jak też nowej postaci DULI to kolejne przykłady nowej tajemnej magii dla nas rodziców.

W naszej kulturze W ZASADNICZY SPOSÓB na postawy matek wpływają dwa archetypy matek.

Pierwsza to DEMETER – grecka bogini życia, utożsamiana również z matką ziemią.

Druga to MARYJA – z Nowego Testamentu, prosta kilkunastoletnia dziewczyna z Nazaretu, którą rodzina postanowiła wydać za o wiele starszego od niej Józefa.

I choć wiele osób nie zdaje sobie z tego sprawy to i tak środowisko wpływa na określone postawy.

Typowym wzorem „Matki Polki”, powstałym z naszych historycznych i kulturowych uwarunkowań wyrosłych z tradycji katolickiej i ludowej ostatnich 500 lat, to

„Przez wieki ciąża i poród były tematem tabu. Prawdopodobnie dlatego, że mówiąc o nich nie da się ominąć kwestii fizjologii poczęcia – uważanej za odpychającą, ohydną i niegodną”


obraz kobiety kochającej, zdolnej do bezgranicznych poświęceń, często cierpiącej, oczywiście patriotki. Inne ważne cechy: dobra, łagodna, strażniczka domowego ogniska, mądra, rozważna, wzorowa żona gospodyni, całą energię i wszystkie uzdolnienia poświęcająca na ołtarzu męża i dzieci, zawsze mężatka lub wdowa.

Często wiąże się on z poszukiwaniem mistycznej strony narodzin. Tylko czy my ją rzeczywiście zgubiliśmy? – Poród to nadal wydarzenie nieokiełznane, niepoddające się całkowitej kontroli i planowaniu, w swojej istocie anty nowoczesne. Nawet cesarskie cięcie nie rozwiązuje problemów, i tak musimy mierzyć się z naszą fizjologią. Nadal też hołdujemy starym przesądom – niczego ciężarnym nie odmawiamy, z lęku przed ich tajemną siłą nie patrzymy w ogień, bojąc się, że na ciele dziecka zostanie czerwona plamka, i wiążemy czerwone wstążeczki na wózkach, chroniące przed złym okiem. – Stare przesądy są zastępowane przez nowe, chociażby takie, które mówią o tym, że kobiety ciężarne nie powinny farbować włosów czy jeść niektórych potraw. Co prawda, mają one znacznie częściej medyczne uzasadnienie, ale w dużym stopniu są to takie same przesądy jak wcześniej. Bo chociaż wiemy krok po kroku, jak powstaje człowiek, potrafimy nawet pomóc w tym twórczym procesie, nadal pojawienie się na świecie nowego życia, które urosło w ciele kobiety, to wydarzenie mistyczne i pełne magii. Przynajmniej dla rodziców.

Otwarcie granic, Internet i globalizacja przyczynia się do wręcz rewolucyjnych zmian w mentalności, kulturze , pojmowaniu świata przez młode kobiety i ich partnerów.

W dorosłe życie wchodzi pokolenie wychowane w zupełnie odmiennych warunkach od naszych. Spojrzenie na seksualność, ciążę, poród, macierzyństwo podlega szybkim przemianom. A tak niedawno prof. Włodzimierz Fijałkowski upowszechniał ideę szkół rodzenia, zostaje zauważona rola ojca, odbywają się porody rodzinne, odkrywa się na nowo oczywistą wartość karmienia naturalnego. EGZYSTENCJA słowo określające nasze główne zadanie, zawiera echo narodzin jako wyłaniania. W klasycznej łacinie ex sisto znaczyło dosłownie „wychodzić z” „wydobywać się” ‘ „rodzić się”. Jeśli więc trzymamy się początkowych znaczeń i pierwotnych faktów, nie może dziwić przekonanie, że filozofia egzystencjalna domaga się powiązania z porodem. Filozofowie powinni myśleć o porodzie, gdy chcą mówić o istnieniu.

Wiele tutaj mowy o sztuce, historii i religii. Symboliczna interpretacja aktu rodzenia łączy się z obrazem wygnania z raju. Ale czy to wygnanie, gdy sami go chcemy opuścić, ponieważ przestał być rajem? Rodzimy się więc z poczuciem winy ciążącej na nas za chęć wyjścia, zdolni nawet do zabicia matki. Choć nie mamy żadnego wyboru nieurodzenie równa się nieistnieniem. Zatem rodzić się musimy za wszelką cenę, którą sami zapłacimy.

Przypisy:

Jolanta Brach-Czaina „Szczeliny istnienia”

„Przymierze z dzieckiem” Marii Kuncewiczowej

Prof. Włodzimierz Fijałkowski „Rodzi się człowiek”

Władysław Tatarkiewicz „Historia Filozofii”

Tyburski W. Wachowiak A. Wiśniewski R., Historia filozofii i etyki do współczesności, źródła i komentarze.

Zdjęcia: Źródło Fotolia, Office.com


PIECZAnad OSOBĄ DZIECKA

Joanna Szymczak, prawnik

Na treść władzy rodzicielskiej, która w typowej sytuacji powstaje z mocy prawa z chwilą urodzenia dziecka, składają się między innymi:

obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą dziecka oraz

obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad majątkiem dziecka.

W niniejszym artykule zaprezentowane zostanie zagadnienie dotyczące pieczy nad osobą dziecka.

W zakres pieczy nad osobą dziecka, co wynika z treści art. 96 § 1 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego z dnia 25 lutego 1964 r., (Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 59 z późn. zm.), zwanym dalej kro wchodzą uprawnienia i obowiązki rodziców związane z wychowaniem i kierowaniem dzieckiem, troską o jego fizyczny i duchowy rozwój w celu należytego przygotowania go do pracy dla dobra społeczeństwa i do dorosłego życia

•

•

odpowiednio do uzdolnień dziecka. Kodeks rodzinny i opiekuńczy posługuje się pojęciem wychowania rozumianym jako całokształt zabiegów mających na celu ukształtowanie człowieka pod względem fizycznym, moralnym, religijnym (lub też areligijnym czy antyreligijnym) i umysłowym oraz przygotowanie go do życia w społeczeństwie.

W zamian za to dziecko pozostające pod władzą rodzicielską, zgodnie z art. 95 § 2 kro, winno rodzicom posłuszeństwo, a w sprawach w których może samodzielnie podejmować decyzje i składać oświadczenia woli, powinno wysłuchać opinii i zaleceń rodziców, które formułowane są dla jego dobra.

Rodzice natomiast przed powzięciem decyzji w ważniejszych sprawach dotyczących osoby dziecka powinni je wysłuchać, jeżeli rozwój umysłowy, stan zdrowia i stopień dojrzałości dziecka na to pozwalają oraz uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne życzenia. (art. 95 § 4 kro) Rodzice zobowiązani są do współdziałania ze starszym już dzieckiem, co jasno wynika z art. 48 ust. 1 Konstytucji RP, nakładającego na rodziców obowiązek uwzględniania wzrastającej dojrzałości dziecka. Nie można zatem np. zapisać starszego dziecka do szkoły muzycznej wbrew jego stanowczemu sprzeciwowi albo wybrać w szkole dla niego język obcy wbrew jego stanowisku, nawet jeżeli obiektywnie rzecz biorąc byłoby to dla dziecka korzystne. Przed dokonaniem takiej czynności muszą bowiem rodzice przekonać do niej dziecko i uzyskać jego akceptację. Stosowanie przymusu, także psychicznego wobec starszych dzieci nie jest już bowiem dopuszczalne.

Na uprawnienia i obowiązki rodziców związane z kierowaniem dzieckiem składają się więc między innymi: nadanie dziecku imienia i nazwiska, a także zmiany w tym zakresie, wyjazd dziecka za granicę w celu spędzenia tam wakacji, określenie sposobu realizacji wierzytelności alimentacyjnych należących się dziecku od jednego z rodziców i dysponowania nimi przez drugiego z rodziców w ramach przysługującej mu władzy rodzicielskiej, sprawy związane z określeniem miejsca pobytu dziecka, zabezpieczenie wykonania należnych dziecku alimentów od tego z rodziców, które zamierza wyjechać za granicę.


Ponadto do istotnych spraw dziecka zaliczyć należy także sprawy dotyczące: sposobu kontaktowania się z dzieckiem rodzica niepozostającego we wspólnym pożyciu z drugim z rodziców dziecka, z którym dziecko zamieszkuje, sprawy dotyczące obywatelstwa, wyboru kierunku nauki, wyboru kierunku wychowania, rozwoju i zainteresowań, sposobu spędzania czasu wolnego (np. wyczynowe uprawianie sportu), przynależności do różnego rodzaju organizacji, sprawy dotyczące leczenia (np. decyzja o dokonaniu zabiegu operacyjnego, decyzja o kierunku leczenia poważnej choroby), sprawy dotyczące zapewnienia dziecku odpowiednich warunków mieszkaniowych, a także usuwania zagrożeń życia i zdrowia, zapewnienia dziecku wypoczynku wakacyjnego (np. decyzja o uczestnictwie w trudnym i niebezpiecznym przedsięwzięciu, takim jak długi rejs morski czy daleka wyprawa wysokogórska) oraz regulowania jego trybu życia (np. ustalenie godzin powrotu do domu dla starszego dziecka), a także sprawy dotyczące sposobów sprawowania nad dzieckiem nadzoru.

Pozostałe sprawy związane z kierowaniem będą doniosłe jeszcze rzadziej i w mniejszym stopniu. Dotyczy to przykładowo: decydowania o uczestnictwie dziecka w działalności środowisk pozarodzinnych oraz kontroli uzyskiwanych przez nie informacji. Z zakresu troski doniosłe mogą okazać się też sprawy dotyczące udostępniania dziecku określonych przedmiotów (np. motocykla czy sprzętu do uprawiania tzw. sportów ekstremalnych).

Rodzice muszą kierować dziećmi, dopóki nie uzyskają one niezbędnej dojrzałości i doświadczenia, w szczególności do podejmowania w ich interesie decyzji „władczych”, które na cywilnoprawnej płaszczyźnie stosunków między rodzicami i dziećmi znajdują wyraz w składaniu oświadczeń woli i dokonywaniu czynności za dziecko i w jego imieniu.

Rodzice są zatem przedstawicielami ustawowymi dziecka. W typowej dla władzy rodzicielskiej sytuacji każde z rodziców może (i powinno w zależności od sytuacji) samodzielnie reprezentować dziecko. Sprawy „nieistotne” są prowadzone przez każdego z rodziców. Naturalnie rodzicie powinni wzajemnie się o nich informować. W sprawach nagłych, dotyczących na przykład zdrowia dziecka należy przyjąć, że władzę może wykonywać każdy z rodziców. Zgodnie z art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.): „Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1.

W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny”.

O istotnych sprawach dziecka natomiast rodzice, co wyraźnie wynika z treści art. 97 § 2 kro, decydują wspólnie. Zwłaszcza w tych sprawach powinni oni uwzględniać zdanie swojego dziecka o ile oczywiście dziecko ma w danej kwestii odpowiednie rozeznanie.

W przypadku braku porozumienia pomiędzy rodzicami każde z nich może zwrócić się do sądu rodzinnego o rozstrzygnięcie sporu. Zgodnie z treścią art. 97 § 2 kro w braku porozumienia między rodzicami, o istotnych sprawach dziecka rozstrzyga sąd opiekuńczy, co dotyczy zarówno rodziców żyjących wspólnie, jak i rodziców rozłączonych. Rozstrzygnięcie to może nastąpić dopiero po umożliwieniu rodzicom złożenia oświadczeń, chyba że wysłuchanie ich byłoby połączone z nadmiernymi trudnościami.

Orzeczenie sądu zastępuje wówczas zgodną wolę rodziców.

Treścią orzeczenia sądu może być tylko samo rozstrzygnięcie sporu (np. wskazanie miejsca, w którym dziecko ma przebywać) lub zezwolenie na wykonanie określonego zachowania (np. na wyjazd z dzieckiem za granicę; określenie sposobu realizowania wierzytelności alimentacyjnych).

W razie nierespektowania przez jednego z rodziców uprawnień drugiego rodzica, można dochodzić wymuszenia na nim przestrzegania tych uprawnień.

Z uwagi na wychowawczy charakter władzy rodzicielskiej podstawową sankcją za nierespektowanie uprawnień drugiego rodzica jest ograniczenie, a w rażących wypadkach nawet pozbawienie władzy rodzicielskiej.

Tematem artykułu w kolejnym wydaniu Biuletynu będzie problematyka dotycząca pieczy nad majątkiem dziecka oraz związanej z tym reprezentacji ustawowej dziecka w ujęciu polskiego prawa rodzinnego i opiekuńczego.


cesarskie” · ogólnego do normy trwa dłużej, w zależności od czasu trwania karmienia....

Documents