8/18/2019 Cerere de Schimbare a Medicului de Familie

1/1

  II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER

  - model -

  Nr. înregistrare _________________/__________ VIAT!"#  $nitatea sanitar% ...........................

  C$I .........................................  Sedi& 'lo(alitate# str.nr." ............................................  Casa de Asig&r%ri de S%n%tate ...............  Nr. (ontra(t/(on)en*ie ......................  +edi( de ,amilie ............................  'semn%t&r% i ara,%"

  Domnule/Doamnă Doctor,

  S&semnat&l'a" _________________________# (et%*enie_____________________#

C.N.P. 0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0/cod unic de asigurare 0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0# data naterii __________________#domi(iliat'%" în __________________ str. ____________ nr. ___# l. ___#s(. __# a. ___# 1&d./se(tor ______# a(t de identitate _____# seria____# nr. ___________# elierat de ____________# la data _________#tele,on _________# soli(it îns(rierea mea e lista d&mnea)oastr% rintrans,er de la medi(&l de ,amilie _______________ din &nitatea sanitar%____________ str. __________nr. ___ 1&d./se(tor __________/

  De(lar e roria r%s&ndere (% n& soli(it trans,er&l mai de)reme de 2l&ni (alendaristi(e de la &ltima îns(riere.

  Ane3e4 re4entei (ereri do(&mentele 1&sti,i(ati)e (are atest% _(alitatea de asig&rat# în (on,ormitate (& re)ederile legale în )igoare 0_0'se )a i,a n&mai de (%tre ersoanele asig&rate".

  R%s&nd de e3a(titatea datelor (&rinse în re4enta (erere# e (are osemne4.

  Data:  / / Semnătura:

------------  *) Se completează cu datele unităţii sanitare în care îşi desfăşoară activitatea medicul defamilie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura şi parafa acestuia.

24