Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi

Oleh:Indah Ningtyas Dwi P

Pembimbing:dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes

IDENTITAS

• Nama : Ny. Meila Mayasari• Umur : 29 tahun • Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Agama : Islam• Alamat : Pasar Kliwon Surakarta• Tgl Pemeriksaan: 4 Juli 2014• No CM : 00916419

Keluhan utama:Nyeri kepala

Keluhan yang berhubungan dg keluhan utama:Riwayat kejang, post splenektomi

Riwayat penyakit sekarang:• 3 hari post splenektomi penderita kejang saat kondisi

sedang terjaga, diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit.

• Setelah kejang, penderita tertidur, dan saat sadar penderita lupa kejadian setelah tangan kiri mengalami kejang, tidak ada kelemahan ataupun kebas dan kesemutan pada anggota gerak sesisi setelah kejang. Kejang hanya terjadi satu kali.

• Penderita mengalami nyeri kepala hebat di seluruh kepala dan terasa seperti terikat sehingga tidak bisa melakukan aktivitas. Tidak ada periode bebas nyeri pada penderita, hanya berkurang hingga nyeri yang minimal. Namun dapat timbul periode eksaserbasi nyeri dengan intensitas sedang hingga berat, dan dapat timbul sekurangnya sehari hingga dua hari sekali.

• Saat nyeri, mata penderita tidak merah dan berair, hidung tidak pilek dan buntu, wajah sebelah kanan tidak berkeringat.

• Saat ini penderita mengeluh nyeri di seluruh kepala, sudah berkurang banyak dan penderita bisa melakukan kegiatan sehari-hari..

• Penderita masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mencium bau-bauan yang tidak biasa.

• Tidak mengalami pandangan kabur ataupun dobel. Tidak mengalami bicara pelo maupun bibir merot.

• Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit.

• Tidak ada keluhan pendengaran, baik telinga berdenging maupun penurunan tajam pendengaran.

• Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, dan tidak ada gangguan menelan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat penyakit serupa : (-) • Trauma : disangkal• Keganasan : (-)• Thalasemia mayor : (+)• Riwayat kejang sblmnya : (-)• Riwayat operasi : splenektomi (+) tgl 5

Juni 2014• Riwayat infeksi : (-)

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Riwayat penyakit yang sama : (-)

KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Penderita dalam kesehariannya bekerja

sebagai ibu rumah tangga, dan berobat dengan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Keadaan gizi : kesan cukup

Pemeriksaan fisikStatus interna

Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi : 110/80 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5˚C

Respirasi : 20 x/menit VAS : 2

Kepala dan LeherKepala : Bentuk kepala normal Leher : pembesaran KGB (-), bruit (-)

. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : batas kesan melebar Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-) ronki basah kering (-/-), wheezing(-)

• Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampakPalpasi : supel, hepar dan lien

tak teraba Perkusi : timpanik

Auskultasi : bising usus normal

Status psikiatri

• Proses berpikir: dbn• Kecerdasan : Daya ingat : dbn

Menghitung : dbn Pengertian : dbn

Persamaan : dbn• Perhatian : dbn

Status NeurologisKesan umum dan fungsi luhur

• Kepala : dbn• Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6

• Cara berbicara : dbn• Fungsi psikosensorik

agnosia sensorik: dbn agnosia visual : dbn

• Fungsi psikomotorik: dbn

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : (-)• Lasseque : (-)/(-) • Tanda Kernig : (-)/(-)• Tanda Brudzinki I : (-)• Tanda Brudzinki II : (-)• Tanda Brudzinki III : (-)• Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : dbn• Tanda Patrick : dbn• Tanda Anti Patrick : dbn• Gerakan vertebra servikal: dbn• Gerakan tubuh : dbn

Saraf otak

Nervus Olfaktorius Kanan KiriAnosmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

Nervus Optikus Kanan KiriVisus >3/60 >3/60

Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn

Funduskopi dbn dbn

• Nervus III, IV, VI Kanan KiriCelah mata simetris simetrisPosisi bola mata ditengah ditengah

Gerak bola mata dbn dbnPupil : ukuran 3 mm 3 mm

bentuk bulat bulatR. cahaya langsung(+) (+)R. cahaya tak langsung (+) (+)

Konvergensi dbn dbnAkomodasi dbn dbn

• . Nervus V Kanan KiriSensorik I dbn dbnSensorik II dbn dbnSensorik III dbn dbnOtot kunyah dbn dbnReflek masseter dbn dbnReflek kornea (+) (+)

Nervus VIISaat Diam Saat Gerak

Kanan Kiri Kanan KiriOtot dahi Simetris SimetrisTinggi alis Simetris SimetrisSudut mata Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisNasolabial Simetris SimetrisPejam mata Simetris Simetris

Meringis Simetris SimetrisSekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis dbn asamdbn

asin dbn

Nervus VIIIKanan Kiri

Pendengaran dbn dbnHiperakusis (-) (-)Vertigo (-)

Nistagmus (-) (-)

Nervus IX dan XKanan Kiri

Reflek muntah (+) (+)Pengecapan dbn dbn

Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

Nervus XI Kanan Kiri

Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn Nervus XII

Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan dbn dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam simetris Posisi dijulurkan simetris

Sistem koordinasi ekstremitasKanan Kiri

a. Gerakan abnormal (-) (-)b. Uji jari-jari tangan dbn dbnc. Uji jari-hidung dbn dbnd. Uji pronasi dan supinasi dbn dbne. Uji hidung-jari-hidung sde sdef. Tapping jari-jari tangan dbn dbng. Uji tumit-lutut dbn dbnh. Tapping jari-jari kaki dbn dbni. Cara berjalan dbn j. Uji Romberg dbn

Pemeriksaan Sistem SensorikLengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

a. Rasa ExteroseptikRasa nyeri superfisial dbn dbn dbn dbnRasa suhu dbn dbn dbn dbnRasa raba ringan dbn dbn dbn dbn b. Rasa ProprioseptikRasa getar dbn dbn dbn dbnRasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn

c. Rasa Kortikalkanan kiri

Stereognosis dbn dbnBaragnosis dbn dbnPengenalan 2 titik dbn dbn

• Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi : dbn

b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleka. Lengan Atas Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

b. Tungkai Atas Bawah KakiKa Ki Ka Ki Ka Ki

Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5

Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus

kanan kiri Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Reflekskanan kiri

Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) (+)

d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Hasil laboratoriumTanggal 16 Juni 2014

Hasil

Hb 10,8 g/dl

Hematokrit 35%

Leukosit 11.700/ul

Trombosit 1.186.000/ul

Eritrosit 4.380.000/ul

GDS 66 mg/dl

SGOT 41 u/l

SGPT 78 u/l

creatinine 0,4 mg/dl

ureum 17 mg/dl

natrium 134 mmol/L

kalium 3,3 mmol/L

calsium 1,19 mmol/L

Tanggal 16 Agustus 2014Hasil

Hb 10.7 g/dl

Hematokrit 35%

Leukosit 19.900/ul

Trombosit 585.000/ul

Eritrosit 4.200.000/ul

Pemeriksaan penunjangCT Scan kepala polos- Calvaria intak- Cranioserebral space tak tampak kelainan- Sulci dan gyri tak tampak kelainan - Tampak lesi hiperdens di lobus parietal, dengan edema

perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc

- Mid line shift (-)- Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan- Kedua orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid

kanan kiri tak tampak kelainan

• TCD- Peningkatan peak flow velocity MCA kanan

yang mengarah/mendukung pada hardening pembuluh darah (atheroskelosis)

- Aliran ACA dan PCA dalam batas normal- Bone window kiri menutup- Sistem sirkulasi posterior dalam batas normal

ResumeANAMNESIS• Nyeri kepala sejak post operasi splenektomi hari ketiga yang dirasakan di

seluruh kepala, tidak ada dominan ke satu sisi kiri atau kanan, dan terasa seperti diikat kuat, dan sekarang nyeri kepala sudah berkurang.

• Kejang post splenektomi hari ketiga diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit.

PEMERIKSAAN FISIK • STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit

VAS : 2

STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran / GCS : kompos mentis / E4 V5 M62. Fungsi luhur : dbn3. N.cranialis : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT scan kelapa polos: perdarahan lobaris di lobus

parietal, dengan edema perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc

DIAGNOSIS NEUROLOGIS

• Diagnosis Klinis : sefalgia, riwayat kejang fokal secondary generalized, riwayat splenektomi

• Diagnosis Topis : lobus parietal

• Diagnosis Etiologis : cerebral venous thrombosis

Medikamentosa • Ibuprofen 2x400mg

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Anak

Terapi: - asam folat 1x1- vit B6 2x1- feriprox 3x1000mg- aspilet 1x100mg

Penatalaksanaan

PLAN- CT Venografi

PROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonamAd Fungtionam : dubia ad bonamAd Sanam : dubia ad bonam

Terima kasih