1

Cerebelul

Anatomie• arhicerebel - lob floculonodular

– control postura + oculomotricitate– conexiune cu nc. vestibulari, cai vizuale

• paleocerebel - vermis + paravermian– control postura + musculatura distala– aferente senzitive si senzoriale (auditive, vestib, vizuale) si eferente catre n γ

(reticulo-, rubrospinal), cortex• neocerebel - emisfere cerebeloase

– coordonarea + modularea miscarii membrelor– aferente + eferente cortex, TC, MS

Functional• Structura legata in paralel cu circuitele motorii• 50% din neuronii SNC• Aferente/eferente=40/1 ( integrare)• Roluri majore in : echilibru si postura / tonus muscular / control miscari fine

memoria comportamentala motorieplasticitate mare• floculonodular - nc.vestibular ( arhicerebel )• cortex cerebelos - nc. interpozitus - nc. rosu - oliva bulbara-cortex cerebelos

( paleocerbel )• cortex cerebelos - nc.dintat - nc. rosu - talamus (NVL) -cortex - punte - cortex

cerebelos (neocerebelul) • cerebel - formatiune reticulata - cerebel

Disfunctia cerebelului• tulburarea postura/echilibru:

– baza larga de sustinere = astazo-abazie– mers ataxic– nistagmus

• hipotonie• tulburarea controlului preciziei miscarilor - ipsilateral ( ataxie )

– intarziere in initierea si oprirea miscarilor– tremor de actiune– necoordonarea contractiei musculare

Semiologic• Ataxie –tulburare in initierea, oprirea si

velocitatea miscarii• Asinergie - tulburare in secventialitatea miscarii

2

• Dismetrie - anomalie a traiectoriei si plasamentului unui obiect in spatiu

Examenul neurologic• Tulburarea de postura si mers

– proba Romberg - standard si sensibilizata– ataxia tronculara– asinergia tronculara-proba Babinski– nistagmusului - oculomotricitatea

• Tulburare de coordonare a membrelor– proba ataxie: index-nas, calcai genunchi - braditelekinezie, tremor,

hipermetrie– asinergie: tonica-dinamica– disdiadocokinezie: marionetelor– hipotonie, ROT pendulare

Sindroamele cerebeloase• Sindromul paleocerebelos

– astazo-abazie - Romberg– ataxie tronculara - asinergie tronculara– mers ataxic– ± nistagmus

• Sindromul neocerebelos– ataxia membrelor - index-nas, calcai-genunchi– asinergie - tonica-dinamica (Draganescu-Voiculescu)– disdiadocokinezie - marionetelor– dismetrie– tremor intentional– hipotonie– ROT pendulare– disartrie: scandare, vorbire exploziva– macrografie

Leziuni cerebeloase1. Degenerative ( atrofii cerebeloase ) 2. Dobandite:

– Copil - tumori/anomalii de dezvoltare– Adult - avc ( ischemic/hemoragic )

- procese expansive - intracraniene (tumori/abcese/parazitoze) - boli inflamatorii - infectiose/autoimune - traumatisme - intoxicatiiProbleme etiopatogenetice• -tumorile cerebeloase

3

• -afecţiuni infecţioase (cerebelite): în cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.; determinări tuberculoase.

• -boli demielinizante ( scleroza multiplă)• -afecţiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)• -atrofii cerebeloase• -ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoină)• -sdr. cerebeloase posttraumatice• -ataxia teleangiectazică familială: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale,

cutanate etc. + deficit de IgA.Vertijul si ameteala• Vertijul - falsa senzatie de miscare :

a propriei persoane (subiectiv) a mediului inconjurator (obiectiv/rotator) • Senzatia poate fi limitata la extremitatea cefalica sau se poate resimti la nivelul

intregului corp. • Senzatiile de invartire sau de rotire sunt relationate cu tulburari ale sistemului

vestibular.• Este necesar a se face diferenta cu senzatia de ameteala ce apare inainte de o

sincopa, asociat hipotensiunii ortostatice, hiperventilatiei, in deficitele multisenzitive..

Consideratii fiziologice:• Pentru a mentine postura si pentru a fi constienti in permanenta de pozitia corpului

in spatiu exista diferite mecanisme responsabile de acestea: • Aferente continue de la: ochi, labirint, muschi, articulatii;• Raspunsuri adaptative de care nu suntem constienti, care conduc la miscari ce

mentin echilibrul (nivel reflex).--impulsuri vizuale: retina, proprioreceptori de la nivelul ms oculari, --impulsuri de la labirint, rcp specializati ce inregistreza miscarile in spatiu,

viteza miscarii, dar si pozitia corpului ( can. semicirculare se ocupa de acelerarea angulara a capului, iar utricula si sacula de accelerartia lineara si de gravitatie. Doua reflexe: vestibulo-ocular: stabilizeaza ochii, vestibulo-spinal: stabilizeaza pozitia capului si a corpului.

--impulsuri de la proprioreceptorii articulatiilor si muschilor, esentiali pentru reflexele posturale, dar si voluntare.! Cu toate aceste aferente construim o “ schema corporala”, iar spatiul din jurul corpului este reprezentat intr-o “ schema inconjuratoare”.(ele sunt constant modificate si adaptate una in functie de cealalta).Testarea functiei labirintice:• Testarea calorica: cu apa calda sau rece (33 grd si 44 grd –7 grd < si > temp

corporale);

4

• Capul pacientului la 30 grade fata de orizontala( aduce canalul semicircular orizontal in plan vertical), apoi de introduce apa calda sau rece, cu o pauza intre irigari de minim 5 minute;

• La persoanele normale: apa rece induce o deviatie tonica a ochilor catre partea irigata, dupa o perioada de latenta de de 20 de sec, fiind urmata de nistagmus catre partea opusa (directia componentei rapide); apa calda: nistagmus catre partea irigata; la persoanele normale nistagmusul dureaza 90-120 sec.

• Irigarea simultana cu apa rece determina deviatie tonica in jos a ochilor, cu nistagmus (comp rapida) in sus; apa calda : deviatie tonica in sus, cu nistagmus in directia opusa.

Semne si simptome vertij central:• Nistagmus :frecvent vertical sau rotator, care se poate schimba cu directia miscarilor

conjugate, poate sa fie mai amplu la privirea catre partea lezata.• Latenta debutului si durata nisatgmusului: nu are latenta dupa miscarea capului,

durata si persistenta peste 60 sec.• Test caloric:poate fi normal.• Semne de trunchi cerebral sau ale nerivilor cranieni: de obicei sunt prezente.• Scadere a auzului, tinnitus: absente.• Greata si voma: de obicei usoare/absente.• Vertij: de obicei usor.• Cadere: de obicei catre partea lezata.• Fixarea vizuala sau inchiderea ochilor : nu schimba intensitatea simptomelor

Semne si simptome vertij periferic:• Nistagmus: de obicei orizontal sau rotator uneori, este unidirectional, conjugat, se

amplifica la privirea opusa leziunii.• Latenta debutului si durata nisatgmusului: prezinta o latenta dupa miscarea capului,

se incetineste si dureaza sub 60 sec.• Test caloric: anormal de partea leziunii.• Semne de trunchi cerebral si ale n. cranieni: absente.• Scaderea AU, tinnitus: de obicei sunt prezente.• Greata si voma: de obicei sunt prezente.• Vertij: sever, de obicei rotator.• Cadere: caderea catre partea opusa nistagmusului.• Fixarea vizuala sau inchiderea ochilor: inhiba nisatgmusul si vertijul.

Cauze de vertij:Centrale: • AVC sau AIT in teritoriul VB ( trunchi cerebral ),• SM,• Neoplazii,• Siringobulbie,• Malformatia Arnold Chiari,• Migrena bazilara,

5

• Hemoragia cerebeloasa.Periferice: • Neuronita vestibulara,• Vertij pozitional benign,• Boala Meniere,• Traumatism local,• Fiziologic (rau de miscare),• Medicamente/ toxine (ATB, diuretice, AED, antineoplazice),• Tumori de fosa posterioara.

Neuronita vestibulara:• Adulti tineri, • Vertij brusc aparut, fara tinnitus si fara peirdere a auzului.• Stare benigna, ce se rezolva in cateva zile.• Etilogie: posibil virala.( !analog cu paralizia Bell)• Debut de obicei abrupt, de regula cu vertij sever, asociat cu greata, varsaturi si nevoia

de a ramane la pat.• Examinare: pareza vestibulara de o parte: manevra calorica: absenta sau diminuarea

raspunsului caloric,la stimularea canalului semicircular orizontal;• Nistagmus si senzatia de miscare de partea opusa leziunii, caderea de partea leziunii;• Teste auditive normale;• Tratament: antihistaminice,

Boala Meniere:• Triada simptomatica: vertij, tinnitus, scadere de acuitate auditiva.• Cauza: cresterea cantitatii de endolimfa la nivelul urechii medii, patologie: celulele

paroase degenereaza.• Cazuri sporadice, dar exista si o componenta genetica (AD sau AR).• Vertij, greata, varsaturi, senzatie de ureche plina, scaderea acuitatii auditive, nu pot

merge, nu pot sta in picioare.• Nistagmus prezent in faza acuta, de tip orizontal, cu o componenta rotatorie, faza

lenta si caderile sunt catre partea afectata.• Scaderea auzului precede de obicei primul episod de vertij, dar poate apare si mai

tarziu; la inceputul bolii afecteaza tonurile joase; cu fluctuatii (mai tarziu apare afectarea tonurilor inalte si nu mai apar fluctuatiile de auz);

• Atacurile vertiginoase se opresc odata cu pierderea auzului;• Audiometria: surditate de tip senzori-neural;

Tratament in atacul acut: • repaus la pat, pozitie in care vertijul este minim• antihistaminice, • dieta cu Na scazut,

• agenti osmotici,

6

• anxiolitice (anxietatea e frecvent asociata);Vertij pozitional benign:• Caracteristic: paroxisme de vetij si nistagmus ce apar la o anumita pozitie a capului .

Testele auditive sunt in limite normale.• Dg: manevre ce declanseaza semnele si simptomele.• Cauza: calcificari si dizlocari ale otolitilor, ce se misca liber la nivelul canalelor

semicirculare, astfel apare o stimulare anormala a celulelor paroase de la nivelul canalelor semicirculare.

• Manevra Epley: utilizata pt tratamentul VPB. Pacient in decubit dorsal, caruia ii este mobilizata extremitatea cefalica, astfel incat otolitii sunt deplasati din canalele semicirculare, astfel dispare cauza VPB.

• Tulbuare mai frecventa decat B. Meniere, • Vertijul si nistagmusul nu dureaza mai mult decat 30-40 sec, de obicei sub 15 sec,

ridicarea in pozitie verticala de la orizontala schimba directia nistagmusului si a vertijului.

• Tratament: amelirare spontana sau dupa manevrele de repozitionare a otolitilor.Alte forme de vertij paroxistic:• Hemoragie labirintica;• Labirintita ce complica o infectie a meningelui, asociat unei infectii a UM,• labirintaita “toxica” asociata consumui de alcool, salicilati, quinina;• Complicatia a TCC (dizlocare a otoilitilor);

Vestibulopatii toxice sau idiopatice:• ATB: aminoglicozide, conduce frecvent la vestibulopatie, fara vertij; dezechilibrari la

incercarea de a merge;• Idiopatic; femei=barbati; • Debut: adult sau varstnic;• Vertijul si scaderea auzului sunt de obicei absebte;• Clinic: test caloric cu anomalii;

Vertij vestibular:• Boli ce afecteaza nervul la nivelul stancii temporale sau la nivelul unghiului cerebelo-

pontin;• Mai putin sever si mai putin frecvent decat vertijul labirintic, dar sunt simptome

similare;• N cohlear poate fi afectat: tinnitus si surditate;• Alti nervi cranieni ce pot fi afectati: nervul trigemen, nervul facial,• Cea mai frecventa cauza: neuronom de acustic: verjtijul este rareori simptom de

debut;• De obicei: surditate ce afecteaza tonurile inalte, , urmata de vertij, alterare a

raspunsului caloric,alte pareze de nervi cranieni,ataxie a mb ipsilat, cefalee;!IRMN, PE auditive;

7

Vertijul de origine de trunchi cerebral:• Nistagmus marcat, ce uneori nu este insotit de vertij, este uni sau bidirectional, ce in

mod caracteristic se agraveaza la incercarea de a fixa privirea;• Poate fi: numai orizontal ,vertical sau rotator!• Vertijul simptom principal al AVC ischemic in teritoriul a. bazilare, aa vertebrale, de

obicei sunt asociate semne de suferinta de Tr cerebral; la fel in SM;• Atacuri de vertij urmate de cefalee unilaterala si occipitala, dar si de voma= migrena

bazilara;• Leziuni acute cerebelare: hemoragii sau ischemii in portiunea inferioara a

cerebelului= cauze de vertij (de ajutor: dizartria si ataxia mb, nisagmusul si ataxia trunchiului nu fac diferenta cu un sd periferic);

Atentie!• Vertij periferic :

armonic, invalidant, zgomotos, episodic • Vertij central :

dizarmonic, indelungat, gravitate mare, apar semne asociate