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CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE
INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE NUTRIÇÃO
DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1
CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS
RIO DE JANEIRO
2017
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE
INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE NUTRIÇÃO
DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1
CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Nutrição do
Centro Universitário IBMR/Laureate
International Universities, como parte
dos requisitos para obtenção do
Título de Bacharel em Nutrição
Orientador (a): Prof.: Etiene de Aguiar
Picanço
RIO DE JANEIRO
2017
CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS
DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1
Banca examinadora composta para defesa de Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição
Aprovada em: _______de______________________________de______________
Orientador: ________________________________________________________
Membro Avaliador: __________________________________________________
RIO DE JANEIRO
2017
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus e aos meus pais Janilde Fernandes e Carlos
Cordeiro. Meus pais são minha base, sem eles nada teria se concretizado e eu não
seria quem sou. Agradeço pela minha educação, pelo apoio em diversos momentos
da minha vida, aos carinhos e principalmente pelo amor que nunca deixaram faltar.
Palavras não são capazes de expressar tamanha gratidão e amor que tenho por eles.
Ao meu namorado, Mateus Ramos, que além de tudo é meu amigo e esteve ao meu
lado me apoiando, sem seu amor e suporte com certeza seria muito mais complicado
passar por essa jornada.
À minha gata, Suzi Maria, que só agrega amor à minha vida.
À minha orientadora, Etiene de Aguiar, pelo apoio e conhecimentos fornecidos, sendo
primordial para a construção do trabalho de conclusão do curso.
À família e amigos, que fazem a diferença na minha vida.
E à todas as pessoas que de alguma forma fizeram parte da minha vida.
“Se a sociedade nos abandona, a solidão é tratável, mas, se
nós mesmos nos abandonamos, ela é quase incurável”
SANTOS, Cássia Fernandes dos. Diabulimia: Um transtorno alimentar na diabetes
mellitus tipo 1. Rio de Janeiro, 2017, 36p. Trabalho de Conclusão do Curso de
Graduação em Nutrição, Centro Universitário IBMR/Laureate International
Universities.
RESUMO
A diabulimia é um termo recentemente criado para caracterizar a presença da omissão ou redução de insulina e o uso de métodos purgativos pelos pacientes diabéticos tipo 1, com o objetivo de influenciar o peso corporal. Portanto, com base nisso, a finalidade deste estudo foi identificar na literatura a relação entre a diabetes Mellitus tipo 1 e a diabulimia, assim como a influência do distúrbio no controle metabólico dos pacientes. As consultas foram realizadas nos bancos de dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed (U.S. National Library of Medicine) nos idiomas português, inglês e espanhol, do mesmo modo que foram realizadas em livros, artigos científicos, google acadêmico, sites de órgãos oficiais e revistas científicas, publicados entre os anos de 1994 e 2017. Foi verificado alta prevalência de adolescentes com o transtorno alimentar, principalmente pela fase que é repleta de dúvidas e influências, a fim de manterem seus corpos mais esbeltos e magros, tendo como destaque o sexo feminino quando comparado com o sexo oposto, bem como descontrole metabólico ocasionado pela gestão insuficiente de insulina com o objetivo de perda de peso, trazendo complicações como cetoacidose diabética, hipoglicemia, elevação dos níveis de hemoglobina glicada, hipercolesterolemia, aparecimento de retinopatia, nefropatia e desidratação e, também, insatisfação e preocupação excessiva com o corpo sendo fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Para um melhor entendimento desse distúrbio é preciso um olhar mais atento dos profissionais na preservação do controle metabólico para uma manutenção da qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Transtornos alimentares, diabetes mellitus tipo 1, imagem corporal, cetoacidose diabética, diabulimia.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fisiopatologia da cetoacidose diabética.....................................................16
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Critérios de diagnóstico da DM................................................................14
Quadro 2 - Critérios de diagnóstico e de gravidade da CAD.....................................17
Quadro 3 - Metas da terapia nutricional para DM......................................................19
LISTA DE SIGLAS
ADA American Diabetes Association
CAD Cetoacidose diabética
CHO Carboidrato
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM Diabetes mellitus
DRI Ingestão dietética de referência
hbA1c Hemoglobina glicada
IMC Índice de massa corpórea
OMS Organização Mundial de Saúde
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
TA Transtorno alimentar
TCC Terapia cognitiva – comportamental
TN Terapia nutricional
TOTG Teste oral de tolerância à glicose
SUMÁRIO
1. Introdução ..............................................................................................................10
2. Objetivos ................................................................................................................11
2.1. Objetivo geral .........................................................................................11
2.2. Objetivos específicos .............................................................................11
3. Material e métodos ................................................................................................12
4. Revisão de literatura ..............................................................................................13
4.1 Diabetes mellitus tipo 1.................................................................................13
4.1.1 Prevalência e incidência......................................................................13
4.1.2. Características clínicas.......................................................................14
4.1.3. Diagnóstico.........................................................................................14
4.1.4 Cetoacidose diabética.........................................................................15
4.1.5 Terapia e intervenção nutricional no tratamento.................................17
4.2 Imagem corporal............................................................................................19
4.2.1 Prevalência de gênero.........................................................................20
4.2.2 Fatores de risco...................................................................................21
4.2.3 Insatisfação com a autoimagem..........................................................21
4.3 Diabulimia em pacientes diabéticos tipo 1 ...................................................22
4.3.1 Etiologia................................................................................................23
4.3.2 Prevalência de gênero e idade.............................................................23
4.3.3 Controle metabólico e complicações clínicas.......................................24
4.3.4 Sinais e sintomas para o desenvolvimento de diabulimia ...................25
4.3.5 Fatores para a mudança......................................................................26
4.3.6 Prevenção e tratamento.......................................................................26
4.4 Omissão de insulina entre os pacientes diabéticos tipo 1...........................28
5. Considerações Finais...........................................................................................29
6. Referências Bibliográficas ...................................................................................30
10
1. INTRODUÇÃO
A presença de transtornos alimentares (TA) é frequente em pacientes com
diabetes mellitus (DM) devido à preocupação excessiva com a dieta, levando – os a
focalizar sua atenção no peso e seguindo um esquema dietético rígido, até mesmo
pelo tratamento convencional, que obriga a ter um maior cuidado com a alimentação
(AZEVEDO et al., 2002).
Transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas associadas com a
presença de desordens do comportamento alimentar e da percepção da própria
imagem corporal que levam a prejuízos psicológicos e sociais, e a diabulimia, que
consiste na omissão ou apenas redução do uso de insulina por indivíduos com
diabetes mellitus tipo 1, é um transtorno alimentar utilizado como estratégia para perda
de peso nocivo à saúde. A restrição da insulina pelo paciente é causada
principalmente pelo medo de engordar associado ao controle glicêmico (PAPELBAUM
et al., 2004; CORDÁS, 2004; REBELO; VAZ, 2014).
A diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desenvolve-se, com uma frequência maior, em
crianças e adolescentes. É mais conhecido como insulinodependente, pois, devido à
produção ineficiente de insulina, se torna necessário seu uso. Sem a aplicação desta,
pode ocorrer a cetoacidose, que causa um aumento de gordura no sangue e pode
resultar no mau funcionamento dos rins (SANTOS; ENUMO, 2003).
Casos frequentes de cetoacidose diabética, aparentemente sem causa, é na
maioria das vezes o resultado de retirada da insulina por conta de problemas
psicossociais, principalmente, uma tentativa de perda de peso em jovens com
distúrbios alimentares (FABBRI et al., 2008; WOLFSDORF et al., 2014).
A melhor percepção sobre os transtornos alimentares nas últimas décadas tem
aumentado a atenção dos especialistas em relação às possíveis complicações da
associação entre TA e DM. Devido a isso, é crescente o interesse na avaliação de
ambas as doenças (AZEVEDO et al., 2002).
Esse trabalho teve como objetivo apresentar uma atualização sobre a
associação entre a diabetes mellitus tipo 1 e a diabulimia.
11
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Apresentar uma atualização sobre a associação entre a diabetes mellitus tipo 1 e a
diabulimia.
2.2 Objetivos específicos
Revisar a influência desse transtorno sobre o controle metabólico de pacientes
com Diabetes Mellitus tipo 1;
Apresentar a prevalência da diabulimia na diabetes mellitus tipo 1;
Evidenciar o comportamento de omissão e redução de insulina quando utilizado
como comportamento compensatório de controle de peso;
Destacar a percepção da autoimagem como fator de risco para o
desenvolvimento de diabulimia.
12
3. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, a partir dos descritores
“Transtornos alimentares”, “diabetes mellitus tipo 1”, “imagem corporal”, “cetoacidose
diabética”, “diabulimia” realizada nos bancos de dados Scielo (Scientific Eletronic
Library Online) e PubMed (U.S. National Library of Medicine) nos idiomas português,
inglês e espanhol. Também foi pesquisado no Google acadêmico. Outras fontes
utilizadas foram sites de órgãos oficiais, livros, artigos e revistas científicas. O período
de análise dos estudos compreendeu os anos de 1994 a 2017, na qual fossem
relacionados ao assunto do estudo.
Foi elaborado a partir de informações verdadeiras, através de sites oficiais e
autores confiáveis.
13
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Diabetes mellitus tipo 1
A diabetes mellitus tipo 1 é uma doença metabólica crônica decorrente da
deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células beta do
pâncreas pelo sistema de defesa do organismo. Este processo, ocasiona um quadro
de hiperglicemia que é característico da doença, logo, é necessário a reposição
insulínica exógena (BALDA; SILVA, 1999).
Independente do episódio desencadeador, o DM1 precoce é descoberto pelo
aparecimento de autoimunidade ativa direcionada contra as células beta pancreáticas
e seus produtos. No momento do diagnóstico, 85% e 90% dos indivíduos diabéticos
tipo 1 apresentam um ou mais anticorpos que contribuem para a destruição das
células beta, entretanto, frequentemente após e ocorrendo correção das
complicações, a secreção de insulina é restabelecida (MAHAN et al., 2012).
4.1.1 Prevalência e incidência
Presente em menos de 10% dos casos de diabetes, a tipo 1 é menos frequente
do que a tipo 2 e pode atingir indivíduos de qualquer idade, entretanto, observa-se
uma maior prevalência em crianças e adultos jovens, sendo que em adultos, foi
percebido uma progressão mais lenta (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1999;
FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).
Embora não prevaleça em relação a diabetes tipo 2, a sua incidência está
aumentando e as causas para tal fato ainda não são evidentes, mas pode ter relação
com condições de risco ambientais, exposição a infeções virais, questões da
alimentação, aumento da idade materna no parto e/ou aumento da altura e de peso
dos jovens, mas sabe-se também que certos padrões genéticos predispõe o
aparecimento da doença. Estes fatores podem provocar fenômenos de autoimunidade
ou apressar a destruição das células beta pancreáticas já em progressão
(OBSERVATÓRIO NACIONAL DA DIABETES, 2014; SILVA; MURA, 2016).
14
4.1.2 Características clínicas
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014), no período clínico, os
sinais e sintomas que antes eram quase ausentes ou intervalados se manifestam
frequentemente. O período de tempo para determinar a doença costuma ser de uma
a seis semanas, contando desde o início das manifestações clínicas. São sinais e
sintomas dos pacientes com DM1:
Hiperglicemia
Sede excessiva
Micção frequente
Perda de peso significativa
Distúrbios dos eletrólitos
4.1.3 Diagnóstico
Os critérios para diagnóstico de DM (exceto hemoglobina glicada – não era
utilizado na época) foram alterados há 20 anos pela American Diabetes Association
(ADA), em seguida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD). As Alterações foram feitas com o objetivo de impedir as
complicações micro e macrovasculares por conta da doença (OLIVEIRA; MILECH,
2006). Atualmente, os critérios usados estão listados a seguir no quadro 1.
Quadro 1
Fonte: Adaptada de MAHAN et al., 2012
Sintomas clássicos de hiperglicemia ou
crise ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (≥7 mmol/L)
Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
Glicemia 2 horas pós-sobrecarga com 75g
de glicose
≥ 200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) durante
um teste oral de tolerância à glicose
(TOTG)
15
O diagnóstico deve ser sempre confirmado, para isso, o teste precisa ser
refeito no dia seguinte, a não ser que a hiperglicemia e os sintomas sejam óbvios.
Para estudos epidemiológicos, deve se basear em glicemia de jejum. Essa
recomendação é feita com o intuito de padronizar e facilitar o trabalho de campo,
particularmente quando o TOTG é difícil executar e excessivamente dispendioso
(OLIVEIRA; MILECH, 2006).
4.1.4 Cetoacidose diabética
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda da diabetes mellitus,
que é caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose na
deficiência de insulina. Por vezes, é a primeira manifestação clínica da doença, atinge
principalmente pacientes com diabetes tipo 1 e costuma ser precipitada por condições
infecciosas ou omissão da administração de insulina (BARONE et al., 2007).
Na ausência de insulina, o organismo não consegue utilizar a glicose como
fonte de energia, as células empregam outras vias para manter seu funcionamento e
a utilização dos estoques de gordura acaba sendo uma das alternativas encontradas
para a obtenção de energia. Esse fato, ocasiona o acúmulo de corpos cetônicos,
determinando a acidose metabólica que é extremamente desfavorável para o
organismo e que pode gerar consequências danosas e fatais (JACOB et al., 2014).
Os corpos cetônicos, mais conhecidos como cetonas, são substâncias ácidas,
que desequilibram o ph do sangue causando instabilidade na composição sanguínea
e se não tratado adequadamente pode levar ao coma e à morte. Para prevenir a CAD
alguns cuidados são importantes, como: aplicar corretamente as injeções de insulina,
realizar as medidas da glicemia capilar com o glicosímetro, acompanhamento médico
rotineiramente e controle alimentar, evitando alimentos ricos em açúcar para não
ocorrer a cetoacidose (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014).
A cetoacidose diabética geralmente desenvolve lentamente, mas quando
ocorre o vômito, ela pode progredir mais rapidamente e em poucas horas. Os
primeiros sintomas incluem: sede, boca muito seca, micção frequente, níveis elevados
de glicose no sangue e níveis elevados de cetonas na urina. Em seguida, outros
sintomas aparecem: cansaço com mais frequência, pele seca, náuseas, vômitos,
16
dificuldade ao respirar, odor frutado na respiração e confusão (ASSOCIAÇÃO
AMERICANA DE DIABETES, 2013). A figura 1 esquematiza a fisiopatologia da CAD.
Figura 1 – Fisiopatologia da CAD
Fonte: BARONE, et al., 2007
17
Geralmente, as infecções do trato respiratório alto, as pneumonias e as
infecções do trato urinário são as responsáveis pelo desencadeamento desse evento
e tais fatores como: acidente vascular cerebral, etilismo, pancreatite aguda, traumas,
infarto agudo do miocárdio e o uso de glicocorticoides devem ser suspeitados na
prática clínica. Em adolescentes, os problemas psiquiátricos relacionados a
irregularidades na administração de insulina também colaboram para o seu
desenvolvimento (JACOB et al., 2014).
Os critérios de diagnóstico e de gravidade da CAD são apresentados no quadro
2.
Quadro 2
CAD leve CAD moderada CAD grave
pH arterial 7,25 - 7,30 7,0 - 7,24 < 7,0
Bicarbonato
sérico 15 - 18 10 – 14,9 < 10
Anion gap > 10 > 12 > 12
Nível sensorial Alerta Alerta/sonolento Estupor/coma
Fonte: BARONE et al., 2007
Promover uma maior conscientização e qualidade dos serviços médicos é
primordial para impedir o desenvolvimento dessa condição clínica e aumentar a
qualidade de vida dos pacientes, principalmente, educar profissionais e pacientes
sobre os fatores de risco e os tratamentos para evitar a CAD. É possível se prevenir
com um adequado monitoramento da glicose no sangue, das cetonas na urina, ajuste
da dose de insulina e adequada ingestão de líquidos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 1994; FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).
4.1.5 Terapia e intervenção nutricional no tratamento
Antigamente acreditavam que restringindo certos alimentos ricos em
carboidratos (CHO) seria a melhor maneira de tratar a DM1, pois não teria uma
elevação da glicemia, entretanto, essa conduta causava grave desnutrição, levando
os indivíduos à morte precocemente. Logo após o começo da utilização da insulina,
18
ocorreu a liberação quanto as calorias da dieta, mas ainda limitando a ingestão de
carboidratos, e a justificativa para essa restrição era a vulnerabilidade à hiperglicemia
e também o risco de cetoacidose. À vista disso, as pessoas consumiam grande
quantidade de gorduras saturadas e colesterol, tendo como consequência um
aumento de risco cardiovascular. No século passado, as diretrizes nutricionais foram
refeitas e atualmente é recomendado um maior consumo de CHO e diminuição na
ingestão de alimentos gordurosos (LOTTENBERG, 2008).
A prioridade é integrar a utilização da insulina aos hábitos alimentares e
atividade física. Com a gama de opções de insulina que existe, como por exemplo, de
ação rápida e prolongada, pode – se ter um planejamento quanto ao seu uso de
acordo com as preferências alimentares e rotina do indivíduo, possibilitando maior
flexibilidade para escolher o alimento e quando comer. Na hora da refeição, as doses
insulínicas são ajustadas para combinar a ingestão de CHO, com proporções
adequadas para o efetivo controle metabólico. A nutrição equilibrada determinada a
partir de concentrações apropriadas de macronutrientes e micronutrientes, prescritos
de forma individualizada, deve se basear nos objetivos do tratamento (MAHAN et al.,
2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014).
Embora alguns estudos tentam identificar o percentual ideal de macronutrientes
para uma dieta de indivíduos portadores de DM, é pouco provável que exista tal
combinação. A melhor conduta parece variar com questões individuais. Se a diretriz
for necessária, o nutricionista, deve estimular o consumo de macronutrientes com
base na Ingestão dietética de referência (DRI) para uma alimentação saudável, que
recomenda que adultos consumam de 45 % a 65% de carboidratos, 20% a 35% de
lipídios e 10% a 35% de proteínas (MAHAN et al., 2012).
Na terapia nutricional (TN) em DM é importante a individualização do plano
alimentar, respeitando necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado
fisiológico, atividade física praticada, medicação utilizada e situação socioeconômica.
Assim, para que indivíduos consigam suprir suas necessidades nutricionais, é
essencial combinações de diversos tipos de alimentos, sempre tendo uma gama maior
de nutrientes (SILVA; MURA, 2016). As metas da terapia nutricional são citadas no
quadro 3.
19
Quadro 3
1. Na medida do possível, alcançar e manter:
Os níveis de glicemia na variação normal ou o mais
próximo do normal e seguro possível;
Um perfil dos lipídios e lipoproteínas que reduza o
risco de doença cardiovascular;
Níveis da pressão arterial que reduzam o risco de
doença vascular.
2. Evitar, ou pelo menos diminuir, a taxa do desenvolvimento
das complicações crônicas do DM ao modificar a ingestão de
nutrientes e o estilo de vida conforme apropriado.
3. Abordar as necessidades nutricionais individuais, levando em
consideração as preferências pessoais e culturais e a vontade
de mudar.
4. Limitar as escolhas alimentares com base apenas nas
evidências e manter o prazer de comer.
Fonte: MAHAN et al., 2012
Os objetivos da TN para diabetes destacam o estilo de vida na melhoria do
controle glicêmico, perfil lipídico, lipoproteico e da pressão arterial. As intervenções
incluem contagem de carboidratos, escolha de alimentos saudáveis, planejamento de
refeições, lista de substituições, proporções de insulina para carboidratos, atividade
física e estratégias comportamentais (MAHAN et al., 2012).
4.2 Imagem corporal
A imagem corporal é estabelecida daquilo que é visto pelo indivíduo no espelho,
que consequentemente estrutura uma figuração mental para si. Esse corpo formado
por diversos sentidos, como visão, audição e tato, entende-se de modo singular e
pode assimilar sua imagem corporal de qualquer maneira, tanto positiva quanto
20
negativa, criando -se, assim, uma dependência pela aprovação do outro para se sentir
dentro dos padrões (SILVA; LANGE, 2010).
Desde sempre, a sociedade adota uma forma física ideal, na pintura Mona Lisa
de Leonardo da Vinci, por exemplo, retrata a figura feminina obesa que foi
considerada, na época, o padrão de beleza. No ano de 1960, era mais valorizado
quem tinha um padrão esguio e atlético com formas mais definidas. Hoje, a busca da
beleza é cada vez maior e há uma preocupação crescente sobre a perfeição do corpo
(PELEGRINI, et. al., 2014).
Com a redução do manequim apontado como ideal, o padrão de beleza vem
modificando. O embate entre o corpo real e ideal, determinado pela mídia, faz com
que, principalmente mulheres, procurem soluções como dietas e cirurgias plásticas,
frequentemente danosas à saúde física e mental. Devido ao excesso de preocupação
com a imagem visual, o peso e as medidas são tiradas constantemente, de forma
compulsiva, consumindo tempo e energia. Em virtude disso, procuram novas
informações e realimentam cada vez mais a insatisfação pela forma física, levando a
conclusão de que precisam de mais dietas e exercícios para maior controle do peso
corporal (SECCHI, et al., 2009; CAMPANA, et al., 2012).
Em diversas situações, a imagem corporal desempenha um papel mediador,
como na escolha das roupas, preferências estéticas e até a prática de empatizar com
as emoções do próximo. Dentre todas as formas de autoanálise, nenhuma é tão rápida
e centralizada como a imagem do próprio corpo, ele materializa a existência do ser, a
partir dele, ocorre a interação com o mundo (CASTILHO, 2001).
4.2.1 Prevalência de gênero
Atualmente a busca do corpo perfeito é constante por todos os indivíduos,
principalmente pelas mulheres, que se sacrificam a fim de manterem seus corpos mais
esbeltos e magros possíveis, com medidas reduzidas e pouca gordura, infelizmente,
rotulado como “padrão de beleza” pela sociedade. Já os homens querem adquirir um
corpo mais musculoso e com baixo teor de gordura. Essa perspectiva é pautada desde
a infância, onde as meninas querem ficar parecidas com as modelos de revistas e os
meninos mais fortes (SILVA; LANGE, 2010).
O padrão de beleza imposto principalmente pelos meios de comunicação e
convívio social exerce um forte efeito sobre a população feminina, na qual consideram
21
as mais magras mais atraentes. Em razão disso, as mulheres se vêm, cada dia mais,
dependentes da busca pela perfeição e, sem que percebam, tornam – se mais
vulneráveis às distorções de imagens gerando insegurança e perda da autoestima
(MORGAN, et al., 2002; SECCHI, et al., 2009).
4.2.2 Fatores de risco
Enxergar obesidade, por exemplo, onde não tem, implica uma distorção
cognitiva que pode ser gerada por algum aprendizado determinado a um grupo por
pressão cultural e psicossocial. Como a população feminina é a mais afetada, a
influência da cultura da magreza é ainda mais reforçada, a ponto de provocar e manter
comportamentos alimentares anormais e condutas inadequadas de controle de peso
(NUNES, 2001).
A influência da mídia também tem grande impacto na percepção da
autoimagem, onde evidencia modelos nutricionais de saúde e de beleza, muitas
vezes, incompatíveis com condições socioeconômicas dos jovens, podendo ocasionar
deficiências nutricionais, frustrações e distorção da própria imagem corporal (FEIJÓ;
OLIVEIRA, 2001).
4.2.3 Insatisfação com a autoimagem
Segundo a literatura contemporânea, a imagem corporal é formada por dois
elementos: a estima e a insatisfação corporal. A primeira se refere ao quanto o
indivíduo gosta ou não do seu tipo físico de forma geral, onde inclui aspectos como
cabelos, unhas ou rosto. Já a insatisfação corporal frisa preocupações com o peso,
forma e gordura corporal. Dependendo do nível de insatisfação, pode acabar afetando
a vida do indivíduo em relação ao seu comportamento alimentar, autoestima e
desempenhos psicossocial, físico e cognitivo (TRICHES; GIUGLIANI, 2007).
A insatisfação corporal tem sido relacionada à diferença entre a percepção e o
desejo específico por uma forma de corpo ideal. Os meios de comunicação são os
principais influenciadores, onde exaltam figuras jovens com corpos esqueléticos ou
musculosos em propagandas, novelas e cinemas, tornando difícil, sobretudo, para a
população jovem em se aceitar e considerar a beleza em sua diversidade, sem se
aprisionar a padrões estéticos cada vez mais inatingíveis (BOSI, et al., 2006).
22
Atualmente, há uma alta prevalência de descontentamento com imagem
corporal entre homens e mulheres de diversas idades, mas as mulheres ainda
prevalecem. Em busca do corpo ideal, todos os indivíduos infelizes com sua forma
física são capazes de adotar uma alimentação inadequada que variam de uma
rigorosa dieta ao uso de diuréticos e laxantes, associando com atividades físicas
exaustivas (PELEGRINI, et. al., 2014).
Estudos feitos em diversos países em desenvolvimento indicam que grupos
jovens, especialmente do sexo feminino, demonstram com regularidade insatisfação
com a imagem corporal, temor à obesidade e propensão a usarem variadas técnicas
para controle do peso. O desgosto generalizado da mulher com o seu corpo tem sido
documentado em tantos trabalhos de várias partes do mundo, que já caracteriza a
infelicidade com o corpo como um fenômeno típico da sociedade oriental (NUNES, et
al., 2001; SECCHI, et al., 2009).
4.3 Diabulimia em pacientes diabéticos tipo 1
A diabulima é caracterizada como um transtorno alimentar recentemente
identificada entre indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, onde, o termo que combina
“diabetes” e “bulimia” indica omissão ou redução da administração de insulina com o
objetivo de perda de peso. Essa perturbação alimentar é classificada como purgativa,
onde existe o uso indevido de medicamentos para influenciar a forma corporal
(DARBAR; MOKHA, 2008).
Os especialistas adaptaram o termo, de bulimia em diabéticos tipo 1 para
“diabulimia” por conta da compulsão alimentar e do comportamento Compensatório
indevido que acontecem ao menos duas vezes por semana, durante três meses. Em
indivíduos diabulímicos, equivaleria a uma diminuição maior que 25% da dose de
insulina por mais de três meses (REBELO; VAZ, 2014).
A relação entre diabulimia e diabetes mellitus tipo 1 está associada com a
insatisfação do próprio corpo e com a vontade de redução de peso que pode ser obtido
com o uso da insulina. Além do mais, pensamentos neuróticos sobre alimentos e a
crença de que diabetes deve ser enfrentada como uma luta diária para o seu
autocontrole também podem contribuir para essa correlação (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
23
Muitos diabéticos afirmam que enfrentam uma batalha constante com seu peso
principalmente ao controlar a doença com injeções diárias de insulina. A partir da
descoberta da relação entre uso da insulina e armazenamento de gordura, eles
começaram a reduzir a quantidade desse hormônio para gerar perda de peso
(LARRAÑAGA et al., 2011).
Quando ocorre a limitação total ou parcial de insulina no organismo, os níveis
de glicose no sangue aumentam e ocorre a perda de peso rapidamente com a
glicosúria, entretanto, a deficiência desse hormônio leva ao quadro de cetoacidose,
deixando que os ácidos gordurosos livres no corpo sejam transferidos para o
plasma. A inadequação alimentar também leva à redução do uso insulínico (KINIK, et
al., 2017).
4.3.1 Etiologia
A diabulimia é normalmente diagnosticada durante a puberdade, quando as
jovens estão passando por mudanças hormonais. Neste espaço de tempo, é normal
o ganho de peso. Além do aumento de peso ocasionado pela insulina, o processo de
aplicação de injeção também pode gerar hematomas, tornando a situação difícil. Para
evitar engordar, as mulheres afirmam praticar compulsão alimentar, dietas, vômito
auto induzidos e abuso de laxantes. Além disso, admitiram omitir o uso da insulina
como um meio de controle de peso (DARBAR; MOKHA, 2008).
4.3.2 Prevalência de gênero e idade
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016) estima-se que 30% a 40%
das adolescentes com aproximadamente 16 anos e jovens adultas entre 18 e 30 anos
deixam de utilizar a insulina, sendo, nitidamente, mais crescente em mulheres do que
em homens. Com diversos estudos, foi percebido que com o avançar da idade essa
prevalência poderia aumentar.
Sabe-se que, principalmente, os adolescentes com DM1 tendem a ter uma
maior preocupação com a forma física e também dificuldades para controlar o peso
quando comparados aos não diabéticos, uma vez que estão em fase de
desenvolvimento e essa preocupação com o peso é cada vez mais crescente
(LARRAÑAGA et al., 2011).
24
Diversos fatores, englobando sexo feminino, família e amigos, fatores
socioculturais, fatores ambientais, incluindo meios de comunicação e as propriedades
cognitivas e físicas, interferem nas características comportamentais podendo gerar
transtornos alimentares em adolescentes (KINIK, et al., 2017).
O espaço familiar é de grande influência para definir o comportamento
alimentar dos adolescentes e, por conseguinte, o desenvolvimento de seus
transtornos. Os transtornos alimentares em jovens estão associados com o avanço
do peso, ao bem-estar psicossocial ocasionado pela comida, ao grupo que está
inserido, ao forte culto à magreza estipulado pela sociedade e fatores sociais,
econômicos e psicológicos (GONÇALVES, et al., 2013).
4.3.3 Controle metabólico e complicações clínicas
Pode ser evidenciado em pacientes que possuem diabetes tipo 1 e diabulimia,
pior controle da glicemia e aumento dos problemas relacionados ao DM por
decorrência das descompensações agudas, que frequentemente precisam de
internação hospitalar. A cetoacidose diabética é um quadro de hiperglicemia, que é
ocasionada pelas descompensações, onde foi responsável pela maior hospitalização
entre adolescentes diabéticas em 1991. Diante disso, foi constatado como primeira
causa, a omissão da insulina (AZEVEDO, et al., 2002).
A utilização inadequada e a omissão das doses de insulina, por modificar de
maneira mais intensa os níveis da glicemia, aumentam os índices de hemoglobina
glicada (HbA1c), além disso, o tempo da omissão desse hormônio determina
aparecimento de retinopatia e nefropatia diabética em mulheres com DM1. Também
são identificados em pacientes diabulímicos atraso do desenvolvimento físico e
puberal (PAPELBAUM, et al., 2004; SOCIDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
Complicações como hipoglicemia e hipercolesterolemia também se mostram
presentes na tentativa de o organismo poupar energia e ocorrer o equilíbrio das
reservas corporais. Ainda pode aparecer irregularidade menstrual, entretanto, o
acontecimento mais significativo é o distúrbio hidroeletrolítico, que gera a redução de
sódio, cloretos, potássio, fósforo e magnésio. A alcalose e desidratação metabólica
são ocasionados pelo uso excessivo de métodos purgativos (vômitos propositais e
utilização de laxantes e diuréticos) (SILVA; MURA, 2016).
25
A Ausência de intervenção apropriada com insulina em pessoas diabéticas tipo
1 pode ocasionar muitas ações nocivas à saúde e até a morte. Diminuir o uso
insulínico para a perda de peso cresce o risco de redução da massa muscular e alto
risco de desenvolver infecções e fadiga. Se este comportamento continuar, também
pode desencadear insuficiência renal e doença ocular que leva à cegueira
(LARRAÑAGA et al., 2011). O apoio emocional de familiares e amigos para a qualidade do controle
metabólico é fundamental, principalmente, tendo em vista que, além de maior risco de
distúrbios psiquiátricos ou alimentares, os adolescentes com diabetes tem maior risco
de utilização de substâncias como cigarro, álcool e drogas ilícitas, o que contribui para
a degradação do controle da doença (REBELO; VAZ, 2014).
4.3.4 Sinais e sintomas para o desenvolvimento de diabulimia
São causas para o desenvolvimento de diabulimia: aumento do índice de
massa corpórea (IMC), auto estima baixa, práticas de dietas, insatisfação com o corpo
e preocupação com o peso possivelmente relacionado a insulinoterapia. Algumas
condições a mais poderiam predeterminar à ocorrência desse transtorno alimentar nos
diabéticos tipo 1: valorização exacerbada da forma física, idade de maior incidência e
controle alimentar muito rígido (PAPELBAUM, et al., 2004; GONÇALVES, et al.,
2013).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016), a própria diabetes
predispõe o aparecimento desse transtorno alimentar, especialmente em
adolescentes. Existem sinais de alerta para familiares e amigos, são eles:
Não seguir o tratamento determinado para diabetes;
Controle metabólico desordenado, marcados pelos níveis altos de hemoglobina
glicada;
Hiperglicemia frequente;
Dislipidemia (Elevação dos níveis de colesterol e triglicerídeo);
Recusa para aumentar as doses de insulina;
Evitar que observem o momento da administração de insulina;
Perda ou ganho considerável de peso;
26
Preocupações excessivas com o planejamento das refeições e composição dos
alimentos
Visão distorcida da autoimagem
Baixo autoestima
Falta de concentração
Fadiga constante
Sintomas depressivos
4.3.5 Fatores para a mudança
Alguns fatos ocorrem na vida dos pacientes para fazer com que se distanciem
dessa atitude indevida, são ele: a ocorrência de algum acontecimento grave, onde o
indivíduo fica extremamente doente, por exemplo, e o faz acordar e perceber os riscos
a longo prazo do seu comportamento inadequado; A percepção de que não estão
sozinhos, que existem diversas pessoas com o mesmo problema, por conta disso,
ficam mais maleáveis e aceitam que necessitam de ajuda e por fim, a interferência de
médicos, que só é eficaz depois de um acontecimento catastrófico, uma vez que o
paciente diabético demonstra confiança. Com a percepção do paciente sobre seu
estado atual, fica mais fácil o tratamento (BALFE et al., 2013).
4.3.6 Prevenção e tratamento
Uma vez que grande parte dos indivíduos diabéticos tipo 1 não admitem possuir
diabulimia, esta condição é primeiramente detectada pelos profissionais de saúde. A
equipe de especialistas pode ser a primeira a identificar o transtorno alimentar e assim
desempenhar um papel crucial ao recomendar o tratamento ideal ao paciente e aos
seus familiares. Os procedimentos em grupo para jovens diabéticas e diabulímicas
precisam ser com uma abordagem mais prática para prevenção e intervenção
antecipada dessa condição. Abordagens mais severas para o manejo dietéticos
agravam o transtorno, visto isso, é indicado abordagens mais sensíveis na fase inicial
do tratamento para uma melhor aceitação, especialmente em mulheres (LARRAÑAGA
et al., 2011).
27
Pelos impactos nocivos dos transtornos alimentares em meninas adolescentes
que possuem DM1, é necessário realizar triagem clínica de rotina para esta situação.
Jovens com risco de desenvolver TA mostram menos planejamento em relação a
doença, por isso, as ferramentas de identificação do transtorno devem ser rápidas e
de fácil percepção para uma maior prevenção. Realizar a pergunta ‘Você já esteve
acima do peso? ’ – Pode ser fundamental para iniciar a triagem, porém, nem todas
que possuem o distúrbio já tiveram acima do peso, por isso é ideal perceber cada
atitude do paciente (REBELO; VAZ, 2014).
Os adolescentes não costumam aderir ao tratamento tão facilmente, uma vez
que os lobos cerebrais (frontal e parietal), que são responsáveis pelo planejamento e
autocontrole, não são desenvolvidos completamente neles, por isso é de extrema
importância o apoio familiar e a atenção dos profissionais de saúde (DAVIDSON,
2014).
Todos os especialistas que atendem os diabéticos tipo 1 devem ficar atentos
para tais atitudes: esquecimento frequente do glicosímetro ( aparelho usado para
medir a glicemia), anotação incorreta dos resultados para a ida ao médico, não querer
se pesar nas consultas, fazer pedido ao nutricionista para restringir alguns alimentos
e passar nova dieta, pois acha a quantidade de carboidrato alta, permanência de
várias horas na academia e ida ao banheiro logo após as refeições (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
A terapia cognitiva – comportamental (TCC) é um método que se mostrou
eficaz para o tratamento de distúrbios alimentares, podendo ser praticada
individualmente ou em grupo. Para pessoas muito jovens é recomendado que a
família se envolva, já que pode ocorrer desestruturação e desentendimento entre os
pais, falta de atenção com os seus filhos ou insegurança na forma de educar, ou até
superproteção. Esses podem ser os motivos para que o distúrbio alimentar se inicie.
Na psicoterapia individual é trabalhado o pensamento que a pessoa apresenta em
relação ao próprio corpo, as restrições alimentares a partir de dietas e a vontade de
emagrecer que parecem estar desajustados (SILVA; MURA, 2016).
Com o uso da TCC, foi visto em diversos pacientes diabéticos tipo 1
modificação das atitudes alimentares indevidas e, portanto, melhora do controle da
glicemia nessas pessoas. É indicado que o tratamento siga as orientações gerais para
os transtornos alimentares, com uma equipe multidisciplinar, devendo ter especialista
28
que conduza um plano severo de insulinoterapia, impedindo complicações
microvasculares e neurológicas da DM (AZEVEDO, et al., 2002).
A TCC tende a cortar pensamentos extremistas a partir de conversas nas quais
se busca expor outras maneiras de encarar os problemas e conflitos internos, diversas
vezes agravados pela utilização de drogas e risco de suicídio. Esse método ajuda a
romper essa barreira de que a magreza extrema ou o corpo extremamente musculoso
é o ideal, além de romper a insegurança e a baixa autoestima (SILVA; MURA, 2016).
Mesmo que exista diversas formas de identificar a diabulimia, é fundamental
melhorar os métodos de detecção e gestão dos TA em pacientes diabéticos, visando
maior controle da doença. O diagnóstico feito precocemente é primordial para
diminuição da morbimortalidade observada na relação de transtornos alimentares e
diabetes mellitus (REBELO; VAZ, 2014).
4.4 Omissão de insulina entre os pacientes diabéticos tipo 1
O processo de omissão de insulina é mais comum no final da adolescência,
porém, é importante reconhecer que nem todos os indivíduos que não aderem aos
regimes de insulina tem diabulimia. A omissão da insulina nem sempre é intencional,
pode acontecer quando alguns diabéticos não têm vontade de planejar os cuidados
com a doença (DAVIDSON, 2014).
A decisão do paciente em omitir a utilização da insulina passa por algumas
questões, como: medo de engordar relacionado ao controle da glicemia e questões
com o autocuidado. A preocupação pelos adolescentes tem sido mais observada e a
modificação das doses de insulina pode acarretar sérios problemas à saúde
principalmente para aqueles que estão na fase inicial da juventude (REBELO; VAZ,
2014).
O longo período sem o uso da insulina pode gerar maior morbidade e
mortalidade de mulheres que possuem diabetes tipo 1. A omissão e a redução desse
hormônio são mais observadas em mulheres do que em homens (FABBRI et al., 2008;
REBELO; VAZ, 2014).
29
5. Considerações finais
Durante o estudo, foi percebido que a prevalência de transtornos alimentares é
grande em pacientes que possuem diabetes tipo 1 e o quanto de complicações
clínicas são desencadeadas por essa relação. Diversas situações relatadas por
pessoas com a doença, como por exemplo, insatisfação com o próprio corpo e medo
de engordar, são reversíveis, visto que existem métodos para tratamento e
especialistas capazes de ajudar. Porém, como os adolescentes são os principais
afetados pela diabulimia, ocorre uma negação por parte deles e o tratamento acaba
não sendo tão eficaz.
A fase da adolescência é um fator de risco, principalmente entre diabéticas
mulheres, pela influência mais intensa de fatores psicossociais e ambientais, onde
ocorre maior preocupação com a autoimagem e consequentemente maior cobrança
para atingir um corpo perfeito, muitas vezes, inatingível. Pelo excesso de cobrança e
influência, apelam para outros métodos, como a omissão ou redução de insulina que
geram descontrole metabólico podendo levar à morte.
A diabulimia é um termo recente, pouco estudado e investigado, porém, cada
vez mais os especialistas estão dando atenção para esta condição, desenvolvendo
meios para a maior percepção do transtorno, algumas vezes camuflado pelo paciente.
Mais métodos tem que ser desenvolvidos, visto que essa prevalência só
aumenta, principalmente com a maior globalização e influência dos meios de
comunicação sobre os pacientes. O culto à beleza e a forma física desencadeiam,
principalmente em diabéticos tipo 1, transtornos alimentares, uma vez que já são mais
suscetíveis a desenvolver distúrbios alimentares pela associação que fazem da
insulina com o ganho de peso.
É preciso maior conscientização de ações educativas para quebrar essa
barreira, diminuir a prevalência e melhorar o entendimento sobre prevenção e
tratamento da diabulimia.
30
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DKA (CETOACIDOSE) E CETONAS.
Agosto, 2013. Disponível em: <http://www.diabetes.org/living-with-
diabetes/complications/ketoacidosis-dka.html?loc=lwd-slabnav>. Acesso em: 10 de
agosto de 2017.
ANDRADE, M. R.; AMARAL, A. C.; FERREIRA, M. E. A Cultura do Corpo Ideal:
Prevalência de Insatisfação Corporal entre Adolescentes. Psicologia em
pesquisa, Juiz de Fora, v. 4, n. 1, p. 24-30, 2010.
APPOLINARIO, J.C.; CLAUDINO, A.M. Transtornos alimentares. Revista Brasileira
de Psiquiatria, São Paulo, v. 22, supl. 2, p. 28-31, 2000.
AZEVEDO, A.P.; PAPELBAUM, M.; D’ELIA, F. Diabetes e transtornos alimentares:
uma associação de alto risco. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v.
24, supl. 3, p. 77-80, 2002.
BALDA, C.A.; PACHECO-SILVA, A. Aspectos imunológicos do diabetes mellitus tipo
1. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 45, n. 2, p. 175-180,
1999.
BALFE, M.; DOYLE, F.; SMITH, D.; SREENAN, S.; CONROY, R.; BRUGHA, R.
Dealing with the devil: weight loss concerns in young adult women with type 1 diabetes.
Journal of Clinical Nursing, v. 22, p. 2030-2038, 2013.
BARONE, B.; RODACKI, M.; CENCI, M.C.; ZAJDENVERG, L.; MILECH, A.;
OLIVEIRA, J.E. Cetoacidose diabética em adultos: Atualização de uma complicação
antiga. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v. 51, n.
9, p. 1434-1447, 2007.
BOSI, M. L. et al. Auto percepção da imagem corporal entre estudantes de nutrição:
um estudo no município do Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de
Janeiro, v. 55, n. 2, p. 108-113, 2006.
31
CAMPANA, A. N.; TAVARES, M. C.; GARCIA JUNIOR, C. Preocupação e insatisfação
com o corpo, checagem e evitação corporal em pessoas com transtornos
alimentares. Paidéia, Ribeirão Preto, v. 22, n. 53, p. 375-381, 2012.
CASTILHO, S.M. A imagem corporal. Revista Brasileira de Psiquiatria, Santo André,
v. 25 , n. 2 p. 126, 2001.
CORDAS, T.A. Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico. Revista de
Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 31, n. 4, p. 154-157, 2004.
DARBAR, N.; MOKHA, M. Diabulimia: A Body – Image Disorder in Patients with type
1 Diabetes Mellitus. Human Kinetics, Califórnia. v. 13, n. 4, p. 31-33, 2008.
DAVIDSON, J. Diabulimia: How eating disorders can affect adolescents with diabetes.
Art e Science diabetes, v. 29, n. 2, p. 44-49, 2014.
DIB, S.A.; TSCHIEDEL, B.; NERY, M. Diabetes melito tipo 1: Da pesquisa à
clínica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v. 52, n.
2, p. 143-145, 2008.
ESTEVES, R.; RAMIRES, V. R. Imagem do corpo e bulimia. Ágora (Rio J.), Rio de
Janeiro, v. 18, n. 2, p. 225-240, 2015.
FEIJÓ, R.; OLIVEIRA, E. Comportamento de risco na adolescência. Jornal de
Pediatria, Rio de Janeiro, v. 77, supl. 2, p. 125-134, 2001.
FORTES, L. S. et al. Autoestima, insatisfação corporal e internalização do ideal de
magreza influenciam os comportamentos de risco para transtornos
alimentares? Revista de Nutrição, Campinas, v. 28, n. 3, p. 253-264, 2015.
GOEBEL - FABBRI, A.E.; ANDERSON, B.J.; FIKKAN, J.; FRANKO, D.L.; PEARSON,
K.; WEINGER, K. Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women
with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 31, n. 3, p. 415-419, 2008.
GONÇALVES, J.A.; MOREIRA, E.A.; TRINDADE, E.B.; FIATES, G.M. Transtornos
alimentares na infância e na adolescência. Revista Paulista de Pediatria, São
Paulo, v. 31, n. 1, p. 96-103, 2013.
32
GROSS, J.L.; SILVEIRO, S.P.; CAMARGO, J.L.; REICHELT, A.J.; AZEVEDO, M.J.
Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle
Glicêmico. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v.
46, n. 1, p. 16-26, 2002.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes Atlas 6° edição. Maio, 2013.
Disponível em: <https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-
atlas.html>. Acesso em: 09 de setembro de 2017.
KINIK, M.; GONULLU, F.; VATANSEVER, Z.; KARAKAYA, I. Diabulimia, a type I
diabetes mellitus specific eating disorder. Turk Pediatri Ars, v. 52, n. 1, p. 46-49,
2017.
LARRAÑAGA, A.; DOCET, M.; MAYOR, R. Disordered eating behaviors in type 1
diabetic patients. World J Diabetes, v. 11, n. 2, p. 189-195, 2011.
LOTTENBERG, A.M. Características da dieta nas diferentes fases da evolução do
diabetes melito tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São
Paulo, v. 52, n. 2, p. 250-259, 2008.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Terapia Nutricional Clínica
para Diabetes Melito e Hipoglicemia de Origem não Diabética. In: MAHAN, L. K.;
ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.
13ed, Rio de janeiro: Elsevier, 2012. Cap. 31, p. 677 – 696.
MARASCHIN, J.F.; MURUSSI, N.; WITTER, V.; SILVEIRO, S.P. Classificação do
diabete melito. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v. 95, n. 2, p.40-
46, 2010.
MARCELINO, D.B.; CARVALHO, M.D. Reflexões sobre o diabetes tipo 1 e sua
relação com o emocional. Psicologia: Reflexão e Crítica, Porto Alegre, v. 18, n. 1, p.
72-77, 2005.
MIRANDA, V. P. et al. Insatisfação corporal em adolescentes brasileiros de municípios
de pequeno porte de Minas Gerais. Jornal brasileiro de psiquiatria, Rio de Janeiro,
v. 60, n. 3, p. 190-197, 2011.
33
MORGAN, C. M; VECCHIATTI, I. R.; NEGRAO, A. B. Etiologia dos transtornos
alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Revista Brasileira
de Psiquiatria, São Paulo, v. 24, supl. 3, p. 18-23, dez. 2002.
NUNES, M. A. et al. Influência da percepção do peso e do índice de massa corporal
nos comportamentos alimentares anormais. Revista Brasileira de Psiquiatria, São
Paulo, v. 23, n. 1, p. 21-27, Mar. 2001.
OBSERVATÓRIO NACIONAL DA DIABETES. Diabetes: Factos e números.
Novembro, 2014. Disponível em: <http://www.spd.pt/index.php/observatrio-
mainmenu-330>. Acesso em: 09 de setembro de 2017.
OLIVEIRA J.E.; MILECH, A. Conceito, Classificação e Diagnóstico do Diabetes
Mellitus. In: OLIVEIRA J.E.; MILECH, A. Diabetes Mellitus: Clínica, Diagnóstico e
Tratamento Multidisciplinar, 1ed, São Paulo: Atheneu, 2006. Cap. 2, p. 15.
PAPELBAUM, M.; MOREIRA, R.O.; COUTINHO, W.F.; ELLINGER, V.C.; SICHIERI,
R.; COUTINHO, E.; ZAGURY, L.; APPOLINARIO, J.C. Diabetes Mellitus e transtornos
alimentares: Uma revisão sistemática. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de
janeiro. v. 53, n. 3, p. 163-73, 2004.
PELEGRINI, A. et al. Body image perception in women: prevalence and association
with anthropometric indicators. Revista Brasileira de cineantropometria e
desempenho humano, Florianópolis, v. 16, n. 1, p. 58-65, 2014.
REBELO, A.B.; VAZ, E.M. Associação de diabetes mellitus com transtornos
alimentares. Nutrire, Rio de janeiro, v. 39, n. 2, p. 411-425, 2003.
SALES-PERES, S.H.; GUEDES, M.F; SÁ, L.M; NEGRATO, C.A; LAURIS, J. R. Estilo
de vida em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1: Uma revisão
sistemática. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, p. 1197-
1206, 2016.
34
SANTOS, J.R.; ENUMO, S.R. Adolescentes com Diabetes mellitus tipo 1: seu
cotidiano e enfrentamento da doença. Psicologia: Reflexão e Crítica, Porto Alegre, v.
16, n. 2, p. 411-425, 2003.
SECCHI, K.; CAMARGO, B. V.; BERTOLDO, R. B. Percepção da imagem corporal e
representações sociais do corpo. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, v. 25, n.
2, p. 229-236, 2009.
SILVA, G. A.; LANGE, E. S. Imagem Corporal: A percepção do conceito em indivíduos
obesos do sexo feminino. Psicologia Argumento, Curitiba, v. 28, n. 60, p. 43-54,
2010.
SILVA, S. M.; MURA, J. D. Nutrição no Diabetes Mellitus. In: SILVA, S. M.; MURA,
J. D. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 3ed, São Paulo: Payá, 2016.
Cap. 36, p. 687.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cetoacidose diabética é uma grave
emergência médica. Agosto, 2014. Disponível em:
<http://www.diabetes.org.br/publico/ultimas/774-cetoacidose-diabetica-e-uma-grave-
emergencia-medica>. Acesso em: 18 de setembro de 2017.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2014. Disponível em: <http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/2014-
05/diretrizes-sbd-2014.pdf>. Acesso em: 02 de setembro de 2017.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes tipo 1 e transtornos
alimentares. Maio, 2016. Disponível em:
<http://www.diabetes.org.br/publico/component/content/article/156-dia-mundial-de-
alerta-para-os-transtornos-alimentares/1296-diabetes-tipo-1-e-transtornos-
alimentares-dra-claudia-pieper?Itemid=445>. Acesso em: 02 de outubro de 2017.
TRICHES, R. M.; GIUGLIANI, E. R. Insatisfação corporal em escolares de dois
municípios da região Sul do Brasil. Revista de Nutrição, Campinas, v. 20, n. 2, p.
119-128, 2007.
35
WOLFSDORF, J.I. ALLGROVE, J.; CRAIG, M.E.; EDGE, J.; GLASER, N., JAIN, V.;
LEE, W.W.W.; MUNGAU, L.N.W.; ROSENBLOOM, A.L.; SPERLING, M.A.; HANAS,
R. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes,
v. 15, supl. 20, p. 154-179, 2014.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Definição, diagnóstico e classificação do
diabetes mellitus e suas complicações: Relatório de uma consulta da OMS. Parte
1, diagnóstico e classificação de diabetes mellitus. 1999. Disponível em:
<http://apps.who.int/iris/handle/10665/66040 >. Acesso em: 13 de setembro de 2017.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevention of diabetes mellitus: Report of
a WHO study group. Geneva, 1994. Disponível em: <
http://apps.who.int/iris/handle/10665/39374>. Acesso em: 05 de setembro de 2017.