Censimento SIN 2004

Pazienti in dialisi extracorporea con CVCCensimento SIN Italia 2004

%

2018

1715 15 15 14

13 12 12 1211 11 11 10 10

8.47.0

6.2

4.4

11.5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

friuli

vg

piem

onte

umbria

v. d

'aost

a

sard

egna

mar

che

basili

cata

emili

a

tosc

ana

sici

lia

liguria

puglia

lom

bardia

venet

o

trentin

o aa

lazio

cala

bria

abru

zzo

cam

pania

molis

e

ITALIA

6767

2222

8833 00

11 22 33 44 55

1 Nefrologo1 Nefrologo2 Anestesista-Rianim.2 Anestesista-Rianim.3 Chirurgo3 Chirurgo4 Radiologo interventista4 Radiologo interventista

5 Altri5 Altri

Chi si occupa degli impianti elettivi di CVC Chi si occupa degli impianti elettivi di CVC nel Vostro Centro ?nel Vostro Centro ?

SondaggioSondaggio SIN Italia (2003) SIN Italia (2003)

%%

Chi si occupa degli impianti di CVCChi si occupa degli impianti di CVCin Piemonte?in Piemonte?

CensimentoCensimento SIN (2004) SIN (2004)

66

13

4 4

13

0

10

20

30

40

50

60

70

nefrologo nefrologo prev. chirurgo vasc. altra fig. prev. anestesista

%

Chi Chi confeziona le FAV le FAV in Piemonte??

83

4 9 4

0

20

40

60

80

100

nefrologo nefrologo prev. chirurgo vasc non eseguito

CensimentoCensimento SIN (2004) SIN (2004)

%

19981998 20022002

PazientiPazienti 23892389 29232923 FAV nativeFAV native 83.1 %83.1 % 77.6 %77.6 % FAV protesicheFAV protesiche 9.3 %9.3 % 8.6 %8.6 % CVC tunnellizzatiCVC tunnellizzati 66....2222 %%%% 11113333....8888 %%%% Sede VGISede VGI 88.6 %88.6 % 96 %96 % Sede VSSede VS 8.7%8.7% 2.8 %2.8 % Sede VFSede VF 2.7 %2.7 % 0.9 %0.9 % NefrologoNefrologo 76 %76 % 85 %85 % EparinaEparina 98 %98 % 80 %80 %

Indagine multicentrica PiemonteIndagine multicentrica PiemonteConfronto 1998-2002Confronto 1998-2002

Indagine multicentrica PiemonteIndagine multicentrica PiemonteConfronto 1998-2002Confronto 1998-2002

31-12-2004

31-12-2005

Accessi vascolari nei pazienti prevalentiAccessi vascolari nei pazienti prevalentiCensimenti SIN PiemonteCensimenti SIN Piemonte

FAV74%

PROTESI8%

CVC18%

FAV70%

PROTESI8%

CVC22%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Tesio

Port

Protesi

FAV

2001 2003 20062002 2004 2005

Nu

mer

o P

azie

nti

Distribuzione Accessi VascolariDistribuzione Accessi Vascolari Ospedale San Giovanni Bosco - TorinoOspedale San Giovanni Bosco - Torino

38%

6%

6%

50%

Perché questo

andamento?

Pazienti in ESRD in USA

USRDS ADR 2006

0

50

100

150

200

250

300

350

336

1092

146

923

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Dialisi: USA e Italia a confrontoDialisi: USA e Italia a confronto

PrevalenzaPrevalenza IncidenzaIncidenza

USAUSA ItaliaItalia USAUSA ItaliaItalia

USRDS (2004) e RIDT (2003)USRDS (2004) e RIDT (2003)

pp

mp

pm

pp

mp

pm

Pazienti in ESRDin rapporto all’età in USA

USRDS ADR 2006

N°

pe

r m

ilio

ne

di p

op

ola

zio

ne

Incidenti Prevalenti

Razza e nefropatia di base nei pazienti in ESRD in USA

USRDS ADR 2006

Incidenze per milione di popolazione

Studio CHOICEStudio CHOICEAccesso Vascolare a Inizio Dialisi Vs Referral Time

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 1 mese 1-4 mesi 4-12 mesi > 12 mesi

CVC

Fistola

P trend =0.001

Astor, Am J Kidney Dis 2001REFERRAL TIME

%

Universalmente applicabili (sino al 100% dei casi)Universalmente applicabili (sino al 100% dei casi)

Multiple sedi di inserzioneMultiple sedi di inserzione

Immediatamente utilizzabili (senza maturazione)Immediatamente utilizzabili (senza maturazione)

Venopunzione non necessariaVenopunzione non necessaria

Non conseguenze emodinamiche (no ricircolo CP)Non conseguenze emodinamiche (no ricircolo CP)

Facilità e basso costo di inserimento e sostituzioneFacilità e basso costo di inserimento e sostituzione

Lunga durata di funzionamentoLunga durata di funzionamento

Facile risoluzione delle complicazioni tromboticheFacile risoluzione delle complicazioni trombotiche

Vantaggi dei cateteri venosi tunnellizzati per l’emodialisi cronica

Beathard, 2006

Indicazioni Corrette del CVCIndicazioni Corrette del CVC

Riferimento tardivo al nefrologo Riferimento tardivo al nefrologo

Attesa di maturazione della FAVAttesa di maturazione della FAV

Pregresso fallimento di FAV e/o protesiPregresso fallimento di FAV e/o protesi

Esaurimento dell’albero venosoEsaurimento dell’albero venoso

Pazienti anziani e/o complicatiPazienti anziani e/o complicati

Ridotta aspettativa di vita (1-2 anni)Ridotta aspettativa di vita (1-2 anni)

Riferimento tardivo al nefrologo Riferimento tardivo al nefrologo

Attesa di maturazione della FAVAttesa di maturazione della FAV

Pregresso fallimento di FAV e/o protesiPregresso fallimento di FAV e/o protesi

Esaurimento dell’albero venosoEsaurimento dell’albero venoso

Pazienti anziani e/o complicatiPazienti anziani e/o complicati

Ridotta aspettativa di vita (1-2 anni)Ridotta aspettativa di vita (1-2 anni)

Scompenso Cardiaco e FAV Scompenso Cardiaco e FAV ad Alta Portataad Alta Portata

Ahearn DJ, Maher JF: Heart failure as aAhearn DJ, Maher JF: Heart failure as a complication of complication of hemodialysis arteriovenous fistula. hemodialysis arteriovenous fistula. Arch Intern Med 77:201-Arch Intern Med 77:201-204, 1972204, 1972

Engelberts I et al: High output cardiac failure due to excessive Engelberts I et al: High output cardiac failure due to excessive shunting in a hemodialysis access fistula: an easily shunting in a hemodialysis access fistula: an easily overlooked diagnosis. overlooked diagnosis. Am J Nephrol 15:323-326, 1995Am J Nephrol 15:323-326, 1995

Young PR et al: High output cardiac failure secondary to a Young PR et al: High output cardiac failure secondary to a brachiocephalic arteriovenous hemodialysis fistula: two cases. brachiocephalic arteriovenous hemodialysis fistula: two cases. Am Surg 64:239-241, 1998Am Surg 64:239-241, 1998

Clarkson MR: Reversal of pulmonary hypertension after Clarkson MR: Reversal of pulmonary hypertension after ligation of a brachiocephalic arteriovenous fistula.ligation of a brachiocephalic arteriovenous fistula. AJKD, 40, AJKD, 40, E8, 2002E8, 2002

Fistola Arterovenosa e Fistola Arterovenosa e Modificazioni OrmonaliModificazioni Ormonali

pre 1 3 6 10 14pre 1 3 6 10 14

GiorniGiorni

BN

P (

% d

el b

asal

e)B

NP

(%

del

bas

ale) 180180

160160

140140

120120

100100

8080

Iwashima, AJKD 2002Iwashima, AJKD 2002

p <0,05p <0,05p <0,01p <0,01

pre 1 3 6 10 14pre 1 3 6 10 14

GiorniGiorni

AN

P (

% d

el b

asal

e)A

NP

(%

del

bas

ale)

180180

160160

140140

120120

100100

8080

Portata Cardiaca e Funzione Portata Cardiaca e Funzione Diastolica vs ANP e BNPDiastolica vs ANP e BNP

oo

oo

oooo

oooooo

oo oooo oooooooooo

A

NP

(p

g/m

L)

AN

P (

pg

/mL

)

100100

6060

2020

-20-20

-60-60

r =0.61r =0.61p = 0.01p = 0.01

CO (L/min)CO (L/min)

-3 -1.5 0 1.5 3-3 -1.5 0 1.5 3

Iwashima, AJKD, 2002

o

o

oo

oo

ooo

oooo

oo

-0.2 0 0.2 0.4 0.6-0.2 0 0.2 0.4 0.6

E/AE/A

400400

300300

200200

100100

00

-100-100

r = 0.60r = 0.60p = 0.01p = 0.01

B

NP

(p

g/m

L)

BN

P (

pg

/mL

)

Correlazione tra aumento acuto di TPR e Correlazione tra aumento acuto di TPR e riduzione di LVEDDI dopo chiusura FAVriduzione di LVEDDI dopo chiusura FAV

Unger, Transplantation 16, 2002Unger, Transplantation 16, 2002

Chiusura di FAV in 17 Chiusura di FAV in 17 trapiantatitrapiantati LVEDDI 29,9 LVEDDI 29,9

27,4 mm/m227,4 mm/m2 LVMI 141 LVMI 141 132 132

g/m2g/m2

•

•

• ••

••

••

•

•• ••

•••

Aumento di TPR durante la compressioneAumento di TPR durante la compressione

(% del basale)(% del basale)

Var

iaiz

on

e d

i L

VE

DD

I d

op

o i

nte

rven

toV

aria

izo

ne

di

LV

ED

DI

do

po

in

terv

ento

(% d

el b

asal

e)(%

del

bas

ale)

55

00

-5-5

-10-10

-15-15

-20-20

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100

R = - 0,85R = - 0,85

p <0,0001p <0,0001

Unger, Transplantation 16, 2002Unger, Transplantation 16, 2002

Correlazione tra aumento acuto di PAM e Correlazione tra aumento acuto di PAM e riduzione di LVMI dopo chiusura FAVriduzione di LVMI dopo chiusura FAV

Aumento di PAM durante la compressioneAumento di PAM durante la compressione

(% del basale)(% del basale)

Var

iaiz

on

e d

i L

VM

II d

op

o i

nte

rven

toV

aria

izo

ne

di

LV

MII

do

po

in

terv

ento

(% d

el b

asal

e)(%

del

bas

ale)

1010

00

-10-10

-20-20

-30-30

0 10 20 30 400 10 20 30 40

•

•

•

••

•

•••

••

••••••

R = - 0,64R = - 0,64

p <0,006p <0,006

Chiusura di FAV in 17 Chiusura di FAV in 17 trapiantatitrapiantatiLVEDDI 29,9 LVEDDI 29,9 27,427,4LVMI 141 LVMI 141 132 g/m2132 g/m2

Savage, AJKD 40, 2002Savage, AJKD 40, 2002

Impatto della FAV sull’emodinamica Impatto della FAV sull’emodinamica centralecentrale

Pressione differenzialePressione differenziale

(mmHg)(mmHg)

2° picco sistolico2° picco sistolico

1° picco sistolico1° picco sistolico

SPTI (mmHg.sec)SPTI (mmHg.sec) DPTI (mmHg.msec)DPTI (mmHg.msec)

Tipica onda sfigmica aorticaTipica onda sfigmica aortica

Modificazione dopo creazione di FAV dei Modificazione dopo creazione di FAV dei parametri emodinamici cardiaciparametri emodinamici cardiaci

39503950

39003900

38503850

38003800

29002900

27002700

25002500

23002300

175175

160160

145145

130130

0 30 min 6 sett 3 mesi 6 mesi0 30 min 6 sett 3 mesi 6 mesi

DPTIDPTI

mmHg.msecmmHg.msec

SPTISPTI

mmHg.msecmmHg.msec

SEVR (%)SEVR (%)

mmHg.msecmmHg.msec

DPTI = durata della DPTI = durata della dilatazione in diastoledilatazione in diastole

SPTI = durata della SPTI = durata della contrazione in sistolecontrazione in sistole

SEVR = rapporto tra le SEVR = rapporto tra le durate delle attività durate delle attività diastolica e sistolica diastolica e sistolica (DPTI/SPTI)(DPTI/SPTI)

Savage, AJKD 40, 2002Savage, AJKD 40, 2002

Riduzione della Massa Ventricolare Riduzione della Massa Ventricolare Sinistra dopo chiusura della FAVSinistra dopo chiusura della FAV

Van Duijnhoven, NDT 16, 2001Van Duijnhoven, NDT 16, 2001

20 pz trapiantati20 pz trapiantati

Flusso medio FAV Flusso medio FAV 17901790±648 ml/min±648 ml/min

ecocardiogramma ecocardiogramma basale e 3 mesi dopo basale e 3 mesi dopo chiusura FAVchiusura FAV

LVEDD 51,5 LVEDD 51,5 49,3 49,3 (p<0,01)(p<0,01)

PrimaPrima DopoDopo

400400

300300

200200

100100

00

g/m

2g

/m2

P <0,01P <0,01

135135 119119LVMILVMI

p <0,01 p <0,01

24%

12%

13%

32%

3%

36; 16%

comorb/età late referral vasi

fallim. fav psicologico drop out DP

14%

Indicazioni all’utilizzo dei CVC Ospedale San Giovanni Bosco di Torino

231 cateteri impiantati nel periodo 2000-2006