cedera kepala ringan
DESCRIPTION
Cedera Kepala Ringan adalah cedera pada kepala yang disebabkan benturan/kecelakan yang mengakibatkan kerusakan craniotomi / otak bisa mengakibatkanTRANSCRIPT
Presentasi Kasus Langsung
Cedera Kepala Ringan
Pradipta Suarsyaf
NIM. 109103000026
Pembimbing : dr.Hastari Soekardi, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI - PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2015
IDENTITAS PASIEN Nama : An. ABL No.RM : 01343306 Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 18 tahun 6 bulan Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Tamat SLTA Agama : Islam Status Pernikahan: Belum Kawin Alamat : Jalan Kalibata Timur
III Rt. 05/008 Kalibata Pancoran Jaksel
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2015
ANAMNESISKeluhan Utama
Penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah kecelakaan lalu lintas 16 jam SMRSKeluhan Tambahan
Nyeri kepala dan nyeri bibir atas kiri akibat luka terbuka semenjak sadar dari pingsan akibat KLL.
Riwayat Penyakit Sekarang (1)Pasien datang ke RS karena mengalami
penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah KLL sejak 16 jam SMRS. Pasien mengaku saat itu sedang mengendarai motor, menggunakan helm half face namun tidak di kaitkan sempurna. Pasien mengaku sejak dua hari sebelum kejadian kurang istirahat karena menghadapi ujian sehingga pasien saat mengendarai motor saat itu dalam keadaan mengantuk.
Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pasien mengaku memaksakan mengendarai motor karena ingin segera istirahat dirumah. Di tengah perjalanan pasien sudah tidak bisa menahan kantuknya, motor yang ia kendarai oleng, dan pasienterjatuh menghantam trotoar disisi kiri jalan. Menurut cerita orang tua pasien berdasarkan keterangan orang yang membawa sekaligus menyaksikan kejadian, saat itu pasien terjatuh dan kepala pasien membentur pinggiran trotoar jalan. Pasien langsung tidak sadar. Pasien mengaku saat sadar pasien tidak lupa kejadiannya. Pasien mengaku muntah dua kali dalam perjalanan menuju rumah sakit. Pasien merasa nyeri di dahi kiri, sekitar mata kiri dan lutut kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang (3)Pasien juga merasa mual & muntah. Keluar darah/cairan dari telinga dan cairan dari telinga disangkal. Pasien menyangkal adanya kelemahan sesisi, baal, mulut mencong, cadel, gangguan pendengaran, telinga berdenging, gangguan lapang pandang, pandangan ganda, pusing berputar, sesak, batuk, demam. Mengonsumsi alkohol ataupun narkoba sebelum mengendarai motor disangkal pasien.
Riwayat Penyakit SekarangKondisi Saat ini
Keluhan nyeri kepala dan bibir atas kiri sudah membaik saat dilakukan pemeriksaan ini.
Pasien menjalani operasi rekonstruksi craniofasial pada 28/01/2015 oleh TS Bedah Saraf
Keluhan nyeri luka operasi sudah berkurang.
Nyeri luka post hecting sudah berkurang
Terdapat keluhan mual, namun membaik jika dibandingkan mual setelah KLL.
Nyeri lutut kiri sudah tidak ada.
Ilustrasi Kasus
KLLPasien
terjatuh dari motor
13/1/2015
Pingsan <5 menit
Muntah 2xNyeri kepala
Nyeri bibir atas
IGD FatmawatiHecting &
Wound dressing
Rawat Inap
OperasiRekonstruk
siCraniofasial
28/1/2015
14/1/2015
PerawatanPost-
OperasiRekonstruk
siCraniofasials.d.
7/2/2015
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien. Alergi obat disangkal.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Riwayat konsumsi alkohol dan obat terlarang disangkal. Merokok (-)
Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik di ruangan bangsal gedung teratai lantai IV Selatan RSUP Fatmawati tanggal 5 Februari 2015
Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS:
E4M6V5 = 15 Koperasi : Kooperatif Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, regular, isi cukup Suhu : 36,6 0C Pernapasan : 18 x/menit, regular Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 159 cm IMT : 21,8 kg/m2
(normoweight)
Trauma Stigmata
Hematom periorbita sinistra, Vulnus laseratum supraorbita sinistra, Vulnus laseratum labialis superior
sinistra
Mata : konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, racoon eye -/-
Telinga : normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-, perdarahan -/-
Hidung : deviasi septum -/-, perdarahan -/-Mulut : bibir edema (-), lidah kotor (-),
perdarahan (-) Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher : bentuk simetris, trakea lurus di
tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari lateral MCL sinistra
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra
batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral MCL sinistra
pinggang jantung di ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : SI dan SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : pergerakkan naik-turun dada simetris kanan=kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan.
Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat +/+,
edema -/-Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
KESADARAN : GCS E4M6V5
TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : - Laseque : >700 / >700
Kerniq : > 1350 / > 1350
Brudzinsky I : - Brudzinsky II : - / -
STATUS NEUROLOGIS
Nervus Kranialis N.I : normosmia + / +
N.II : Acies visus : kesan baik dextra & sinistra
Visus campus : baik / baik
Lihat warna : baik / baik
Funduskopi : tidak dilakukan
N.III, IV, VI
Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +
Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah
Exopthalmus : - / -
Nystagmus : - / -
Pupil Bentuk : bulat, isokor, 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung : +/+
N.V
Cabang Motorik : baik / baik
Cabang sensorik
Ophtalmikus : baik / baik
Maksilaris : baik / baik
Mandibularis : baik / baik
N. VII
Motorik orbitofrontalis: baik / baik
Motorik orbikularis : baik / baik
Pengecapan lidah : baik / baik
N.VIII Vestibular : Vertigo: -
Nistagmus : - / -Koklearis : Tes rinne: + /+
Weber: normal Swabach: baik / baik
N.IX; N.XMotorik : arcus faring simetris,
Uvula di tengahSensorik : baik Refleks muntah : tidak
dilakukan
N.XIMengangkat bahu : baik / baikMenoleh : baik / baik
N. XIIPergerakkan lidah : baikAtrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -
SISTEM MOTORIK5555 5555
5555 5555
GERAKAN INVOLUNTER
Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-
TROFIEutrofi
TONUSNormotonus
SISTEM SENSORIK Sistem Sensorik : Propioseptif
: baik / baik
Eksteroseptif: baik / baik
Ekstremitas atas dan bawah dari
proksimal-distal
Pemeriksaan Neurologis
REFLEKS FISIOLOGIS Kornea :
+/+ Mandibula : +2/+2 Biceps : ++ / ++ Triceps : ++ / ++ Lutut : ++ / ++ Tumit : ++ / ++
REFLEKS PATOLOGIS Hoffman Tromer : - / - Babinsky : - / - Chaddok : - / - Gordon : - / - Schaefer : - / - Klonus lutut : - / - Klonus tumit : - / -
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Penunjang(13/1)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.3 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 49 % 33-45
Leukosit 13.600 /uL 5000-10.000
Trombosit 246 ribu/uL 150-440
Eritrosit 5.55 juta/uL 4.40-5.90
VER/HER/KHER/RDW
VER 87.6 fl 80-100
HER 29.4 pg 26-34
KHER 33.5 g/dL 32-36
RDW 13.1 % 11.5-14.5
Pemeriksaan Lab(29/01/2015)
Rontgen Thoraks
Ekspertise :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Tak tampak fraktur tulang-tulang dinding dada
CT ScanEkspertise CT-Scan :
Tak tampak perdarahan intracerebri, epidural, subdural, subarakhnoid
Tak tampak edema serebri
Fraktur multiple pada sphenoid wing kiri, os frontal kiri, rima superior orbita kiri, dinding anterior dan posterior sinus maxillaris kiri serta dinding posterior sinus maxillaris kanan. Hematosinus maksilaris dan ethmoidalis bilateral
Hematoma regio frontal dan palpebra superiot kiri
Schedel AP/LAT Fraktur di dinding sinus
frontal dan dinding lateral sinus maxila kiri. Perselubungan yang memenuhi sinus maxillaris kiri
RESUME
An.ABL, 18 tahun, penurunan kesadaran selama kurang dari lima menit setelah KLL sejak 16 jam SMRS. Pasien terjatuh terjatuh dari motor menghantam trotoar disisi kiri jalan. Kepala pasien membentur pinggiran trotoar jalan. Pasien mengaku saat sadar pasien tidak lupa kejadiannya. Muntah (+) 2x. Pasien merasa nyeri di dahi kiri, sekitar mata kiri dan lutut kiri. Pasien juga merasa mual, muntah namun saat ini sudah tidak dirasakan. Keluhan nyeri kepala dan bibir atas kiri sudah membaik saat dilakukan pemeriksaan ini. Pemeriksaan fisik : Status Lokalis hematom periorbita sinistra, vulnus laseratum supraorbita sinistra, vulnus laseratum labialis superior sinistra. Status Neurologis dbn.
DIAGNOSISCedera Kepala RinganPost Hecting & Wound dressing VL
Supraorbita Sinista & VL Labialis Superior Sinistra
Post Operasi Rekonstruksi Craniofasial
Medikamentosa Paracetamol 3x600 mg
po Citicholine 2x500 mg Ranitidin 3x50 mg Ceftriaxone 2x2 gr iv
Non-Medikamentosa Perawatan post op
rekonstruksi craniofasial
Elevasi kepala 30o
PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam