市立函館病院・消化器病センター消化器内科山本義也...hcv rna 陽性・現...

Hakodate Municipal hospital

市立函館病院・消化器病センター消化器内科

山本義也


肝がんとは？

原発性なのか？

転移性なのか？

肝臓のしこり・肝臓から発生したがん（肝細胞や胆管細胞など）

・胃や大腸などに発生したがんが、肝に転移して、病巣を形成した


原発性肝がんの内訳

肝細胞癌

肝内胆管癌その他

94.7％

4.4％ 0.9％

第19回全国原発性肝癌追跡調査報告


慢性肝炎肝硬変正常肝

肝がん

肝炎ウイルスアルコール

メタボリック症候群自己免疫関連

肝がんの発生

ほとんどの肝がん症例は、慢性肝疾患を背景としている

Hakodate Municipal Hospital

死因総数男女

順位死亡数順位死亡数順位死亡数悪性新生物 1 357185 1 213109 1 144076

心疾患 2 194761 2 91188 2 103573

肺炎 3 124652 3 66547 4 58105

脳血管疾患 4 123784 4 59577 3 64207

不慮の事故 5 59596 5 32540 6 27056

老衰 6 52207 8 12509 5 39698

自殺 7 28874 6 19892 8 8982

腎不全 8 24493 9 11562 7 12931

慢性閉塞性肺疾患 9 16620 7 12983 16 3637

肝疾患 10 16362 10 10623 12 5739

死因順位別死亡数(平成23年)

肝疾患関連死；合計約4万8千人

肝癌 31867

厚生労働省平成23年人口動態統計より


死因別にみた死亡率の年次推移


悪性新生物

脳血管障害

心疾患

肺炎


悪性新生物の死亡率の年次推移


男性女性

肝がん

肝がん


肝がんの背景

慢性肝障害の成因は？


慢性肝障害の程度は？

肝硬変あり

59％

肝硬変疑い

10％

肝硬変なし

31％

C型肝炎関連

65％

B型肝炎関連

15％ 20％

B,C型肝炎以外（NBNC）

・ウイルス性肝障害が 8割・肝硬変が 7割


慢性肝炎肝硬変正常肝

肝癌

HCV HBV

ｱﾙｺｰﾙ

脂肪性肝炎自己免疫性

肝がんの予後を改善するには？


・肝硬変単独の死者数は年間17000人

・男性が70％とされる

肝硬変の実態

B+C型 1％

C型

61％ B型 12％

その他 26％

肝硬変の成因第15回日本肝臓学会大会より


肝硬変になると何が困るのか？

門脈

胃・腸・膵など消化器系の血液は門脈経由で肝臓に集まる

─ 肝臓の働きを知る；肝臓と周辺臓器 ─


・糖質；糖分の貯留（グリコーゲン）と放出を調節

・蛋白；アルブミン、血液凝固因子などの合成、

アンモニアの処理

・脂質；コレステロールや脂肪酸の代謝

様々な代謝・合成作用

解毒作用

・薬物の解毒

・アルコールの解毒

・細菌、異物、毒素の処理

肝臓の働きとは？


自覚症状；

・肝硬変初期では軽微

・進行とともに全身倦怠感、

易疲労感、食欲不振、

腹部膨満感など

他覚症状；

・黄疸、浮腫、腹水、

・消化管出血、肝性脳症、

・腎機能障害など

黄疸

くも状血管腫

女性化乳房

腹壁静脈怒張

手掌紅斑

腹水

精力減退

肝左葉腫大

浮腫

ばち指、爪変化

腹部膨満、鼓腸

脾腫大

毛細血管拡張

肝性口臭

肝硬変(肝不全)の症状


WBC 3100 /μl LDH 388 IU/l

RBC 421 ×104/μl ChE 145 IU/l

Hb 14.1 g/dl T-cho 103 mg/dl

Plt 8.9 ×104/μl TG 127 mg/dl

ZTT 24.7 U

PT 69.0 % BUN 21 mg/dl

Cr 1.3 mg/dl

TP 6.1 g/dl 血糖値 121 mg/dl

Alb 3.2 g/dl ｱﾝﾓﾆｱ 178 μｇ/dl

T-Bil 2.3 mg/dl CRP 2.1 mg/dl

GOT 43 IU/l

GPT 39 IU/l AFP 82 ng/ml

ALP 458 IU/l PIVKA 121 mAU/ml

γ-GTP 58 IU/l

肝硬変のデータ


肝硬変の進展程度の指標は？

1点 2点 3点

脳症ない軽度時々昏睡

腹水ない少量中等量

ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ (mg/dl) 2.0未満 2.0～3.0 3.0超

ｱﾙﾌﾞﾐﾝ (g/dl) 3.5超 2.8～3.5 2.8未満

PT活性 (%) 70超 40～70 40未満

Child-Pugh 分類

肝硬変の程度；肝予備能

A；5～6点、 B；7～9点、 C；10～15点

項目

脳症

腹水

ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ (mg/dl)

ｱﾙﾌﾞﾐﾝ (g/dl)

PT活性 (%)


・以前の三大死因は、肝不全、消化管出血、肝癌

・最近は薬物療法（利尿剤、分岐鎖ｱﾐﾉ酸製剤など）、

食道静脈瘤の内視鏡療法が進歩し、肝癌の占める

割合が増している

肝硬変の予後は？


肝性脳症の治療

①誘引の防止；便通異常、消化管出血、脱水

②低蛋白食；脳症が疑われる場合40g/日以下

③難消化性二糖類；ﾗｸﾂﾛｰｽなど

④経口難吸収性抗生物質；ｶﾅﾏｲｼﾝなど

⑤分岐鎖ｱﾐﾉ酸製剤；ﾘｰﾊﾞｸﾄ、ｱﾐﾉﾚﾊﾞﾝなど

肝性脳症；アンモニアを中心としたいくつかの昏睡惹起物質の相乗作用で生じる

アルブミン増加のほか、肝がん予防効果も期待


腹水の治療 ①安静；肝腎血流が増加し、利尿がつく

②塩分、水分制限；5～7g、1L以下

③薬物治療；

(1)抗ｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ（ｱﾙﾀﾞｸﾄﾝなど）

(2)ﾙｰﾌﾟ利尿剤（ﾗｼｯｸｽなど）

(3)新規利尿剤 (ﾄﾙﾊﾞﾌﾟﾀﾝ）

④ｱﾙﾌﾞﾐﾝ補充；膠質浸透圧をあげる

⑤腹水穿刺排液

⑥その他（TIPS 経頸静脈的肝内門脈静脈短

絡術、腹膜頸静脈ｼｬﾝﾄ）

※腹水＋腹痛＋発熱；特発性細菌性腹膜炎

新しい作用機序；ﾊﾞｿﾞﾌﾟﾚｼﾝ受容体拮抗薬


食道静脈瘤

門脈圧亢進状態に対して、門脈圧を緩衝するため出現した側副血行路である

緊急内視鏡的治療


肝硬変肝がん

肝疾患関連死の原因は？

肝不全死局所進行による

肝不全死転移臓器の

不全死


・輸血による新規感染は激減している. 最近は、

麻薬などの静注薬物常習者の感染が問題.

他、刺青やピアス穴あけも感染リスクとなりうる.

・HCV感染で70％が慢性化するとされる.

我が国におけるC型肝炎の現状

・感染患者の高齢化が問題となっているが、治療

効果の高い新規薬剤の開発が進んでいる.

・HCV持続感染者は、約200万人とされる.

・感染患者の高齢化が問題となっているが、治療

効果の高い新規薬剤の開発が進んでいる.


C型慢性肝炎の経過からの発癌

肝癌へ進展するリスク

時間・年齢

0.5％

1.5％

3％

5％

7％

肝癌

50歳 60歳

F1 F0 F2 F3 F4

18万以上 15～18万 13～15万 10～13万 10万以下

慢性肝炎肝硬変 HCV 感染

血小板

年間発癌率


C型肝炎治療の目標

C型肝炎ウイルス（HCV）を排除すること第一目標

泉並木編, 慢性肝炎こう診る・こう考える, 日本医事新報社：p. 20, 2011より作成

肝機能を正常化し、肝硬変への進展および肝がんの発症を阻止し、生命予後を改善すること

最終目標


C型肝炎ウイルスマーカー

HCV抗体； HCVに感染すると陽性化

HCV抗体陽性・以前、HCV感染したが治癒した状態

・現在、HCV持続感染中の状態

または

HCV RNA ；ウイルス量の定量

HCV RNA陽性・現在、HCV持続感染中の状態

HCV RNA ｳｲﾙｽ遺伝子型 (Genotype) ；

1型と2型（2a,2b)のHCVが存在

1b 70%

2a 20%

2b 10%


遺伝子 1型

遺伝子 2型

高ウイルス量（５log以上）

低ウイルス量（５log未満）

1型高ウイルス（難治）群

Others（その他）群

遺伝子型で治療効果が異なる


0

10

20 30 40 50 60 70

PEG-IFN

70％ 80 90

IFN

59％

IFN ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ

78％

PEG-IFN ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ

84％

％

IFN(ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ)治療の変遷

Others群 (1型低または2型ｳｲﾙｽ群)

SVR (成功率)

※SVR；ウイルス排除に成功した割合


IFN(ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ)治療の変遷

SVR

％

0

10

20

30

40

50

60

70

IFN

5％

IFN ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ

25％

PEG-IFN

16％


48％

難治群 (1型高ｳｲﾙｽ群)

(成功率)

※SVR；ウイルス排除に成功した割合


C型肝炎の新規治療薬

C E1 E2 NS2 3 4A 4B 5A 5B

C型肝炎ウイルスの構造

5’ UTR 3’ UTR

C型肝炎ウイルスの複製に必要な蛋白質

NS3/4Aﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ

NS5Aﾀﾝﾊﾟｸ

RNAﾎﾟﾘﾒﾗｰｾﾞ

これらの蛋白質の機能を阻害できればウイルスは増殖できない


C型肝炎の新規治療薬

C E1 E2 NS2 3 4A 4B 5A 5B


5’ UTR 3’ UTR


NS5Aﾀﾝﾊﾟｸ


プロテアーゼﾞ阻害薬；既に市販されている 2011年12月からテラプレビルが使用可能 2013年12月からシメプレビルが使用可能


プロテアーゼ阻害薬の効果


1週 48週 (72週)

従来法のPEG-IFN/ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ2剤併用療法


1週 24週

PEG-IFN/ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ/ﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ阻害剤3剤併用療法

12週

ﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ阻害剤

ﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ阻害剤併用

IFN IFN ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ

PEG-IFN PEG-IFN ﾘﾊﾞﾋﾞﾘﾝ

0

％ SVR

10 20 30 40 50 60 70 80 90


C型肝炎治療の今後の展開

C E1 E2 NS2 3 4A 4B 5A 5B


5’ UTR 3’ UTR


NS5Aﾀﾝﾊﾟｸ


NS5A阻害薬；市販される直前の状況 2014年9月からダクラタスビルが使用可能

ポリメラーゼ阻害薬；臨床試験最終段階


NS5A阻害剤併用治療

NS5A阻害薬

1週 24週

国内第III相臨床試験；治療対象は①前治療無効、②IFN不適応の1型症例

ﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ阻害剤

80.5 87.4 84.7

0

20

40

60

80

100

前IFN治療NR

(n=87)

IFN不適格/不忍容

(n=135)

Total

(n=222) Kumada H. Presentation at Japan Digestive Disease Week 2013 Tokyo,

Satellite symposium sponsored by Daiichi Sankyo and Toray-medical

SVR (成功率)

NS5A/ﾌﾟﾛﾃｱｰｾﾞ阻害剤経口2剤併用療法

※IFNは併用しない


ポリメラーゼ阻害剤併用治療・耐性変異を極めて生じにくい・併用薬との薬剤相互作用が少ない・治療効果が特定のgenotypeに限定されない

SOF ; ｿﾌｫｽﾌﾞﾋﾞﾙ (ﾎﾟﾘﾒﾗｰｾﾞ阻害剤)

LED ; ﾚﾃﾞｨﾊﾟｽﾋﾞﾙ (NS5A阻害剤)

・非常に高価である

RBV ; リバビリン

SOF

LED

(RBV)

遺伝子2型遺伝子1型

SOF

RBV SVR ＞ 90％？


DAA製剤でHCV撲滅は夢ではない！

ウイルス排除率が非常に高い (90％以上)

予期せぬ副作用が少なく、高齢者にも安全に治療できる

ウイルス排除に失敗した場合、多剤耐性ウイルスを生じさせてしまう危険性？

各々の新規薬剤の特徴を把握した専門医とよく相談して治療導入を決定すべきである


・HBV持続感染者は、約150万人とされ、主な感染

経路は垂直感染（母子感染）および乳幼児期水平

感染である（集団予防接種など）.

・成人水平感染による慢性化や再活性化の問題が

注目されている.

・1986年以降は、B型肝炎母子感染防止事業により、

HBVキャリアの発生は減少している.

我が国におけるB型肝炎の現状

・成人水平感染による慢性化や再活性化の問題が

注目されている.


0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

3.5%

沖縄県

北海道

鳥取県

青森県

秋田県

宮城県

広島県

鹿児島県

佐賀県

熊本県

長崎県

富山県

岩手県

福岡県

福島県

山形県

大分県

福井県

宮崎県

大阪府

愛媛県

石川県

島根県

栃木県

新潟県

徳島県

高知県

兵庫県

山梨県

奈良県

香川県

東京都

山口県

神奈川県

岐阜県

和歌山県

静岡県

岡山県

愛知県

埼玉県

茨城県

京都府

千葉県

三重県

長野県

群馬県

滋賀県

全国平均 1.14%

平成19年度肝炎ウイルス検診等の実績についてより改編

北海道 2.34%

地域別HBs抗原陽性率

0.1～0.4%/年

日本肝臓学会編慢性肝炎の治療ガイド

多く（85～90%）は無症候性キャリアとなる

≧90%

＜10%

Ｂ型慢性肝炎の経過

2%/年約10%

肝硬変慢性肝炎

HBe抗体陽性無症候性ｷｬﾘｱ

HBV持続感染 HBe抗原陽性無症候性ｷｬﾘｱ

ウイルス排除・治癒

HBV感染垂直感染

乳幼児期水平感染

0.5～0.8%/年 1.2～8.1%/年

肝細胞癌


DNA

2009 2010

150

100

50

0

10

5

2011 0

300

200

100

0

10

5

2003 2011 2007 0

GPT

GPTとHBV DNAとの関連

DNA GPT

B型肝炎を落ち着かせるには、ウイルス量のコントロールが重要

肝炎持続症例

肝炎を繰り返す症例

DNAは高値で遷延

DNAが上昇すると遅れてGPTも上昇

Log copies/mL

IU/L


DNAが多いと肝癌になりやすい？ HBV DNA量と肝癌発症率との関係（台湾の調査）

14

10

6

4

2

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

肝細

胞癌

累積

発症

率 (

%) 初診時のHBV DNA 量

16

12

8

14.9%

12.2%

3.6%

1.4% 1.3%

Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

年

相対危険度

10.7

8.9

2.7

1.0 1.0

≥106

105–<106

104–<105

300–<104

<300

(n=3,653)

copies/mL

多

少


経過中の発癌

観察終了までの

経時的変動

発癌あり

N=48

なし

N=48

21 16 持続異常

13 21 間歇的上昇

4 15 正常化、

3年以上持続

2 4 持続正常

Chi-square test: P =0.022

50IU

50IU

50IU

50IU

経過中の発癌

観察終了までの

経時的変動

発癌あり

N=48

なし

N=48

39 17 持続異常

9 9 間歇的上昇

0 13 正常化、

3年以上持続

0 9 持続正常

Chi-square test: P < 0.001

3.7 LGE/mL

GPT HBV-DNA

Ikeda K et al. Intervirology. 2003;46: 96-104.

3.7 LGE/mL

3.7 LGE/mL

3.7 LGE/mL

肝発癌とGPT・DNAとの関係 B型肝硬変経過中に肝癌が出現した48例と

しなかった48例の背景を比較した日本国内の調査


B型肝炎の抗ウイルス治療

・1986年ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ (IFN)短期（4週）

・2000年ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ (IFN)長期（24週）・2000年ﾗﾐﾌﾞｼﾞﾝ (LAM)

・2004年ｱﾃﾞﾎﾋﾞﾙ (ADV)

・2006年ｴﾝﾃｶﾋﾞﾙ (ETV)

核酸ｱﾅﾛｸﾞ登場

・2011年ﾍﾟｸﾞｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ (PEG-IFN)（48週）

・2014年ﾃﾉﾎﾋﾞﾙ (TDF)


ETVの抗ウイルス効果

１月

２月

３月

４月

６月

１年

1.5

2.5

3.5

4.5

5.5

6.5

7.5

8.5

２年

３年

0

HBV DNA

Log copies/mL


核酸アナログ治療のまとめ

初回導入例

ETV

LAM 投与例

耐性あり

ADV

LAM

ETV LAM

TDF

耐性なし

TDF

または

または

ほとんどの症例でDNAのコントロールは可能となった

TDF

耐性時

TDF

耐性時

TDF

耐性時


讀賣新聞 2011年9月

B型肝炎ウイルスの再活性化？


HBV再活性化とは？

再活性化

① HBs抗原陽性HBVｷｬﾘｱの再活性化

② HBV既感染者におけるHBVの再活性化

de novo B型肝炎

HBV DNA

GPT

免疫寛容の状態

ウイルス排除

複製力は低下し安定


B型肝炎は治癒したはず！・B型肝炎の成人水平感染は、通常一過性肝炎後治癒する

・HBVは、急性肝炎後も cccDNAとして

肝細胞の核内に存在（隠れている）

・普段は、免疫の力で完全に抑えつけて

いるので血中にDNAは出てこれない

強い免疫抑制がかかると、HBV DNAが

増加し、肝炎が発症する可能性が生じる

・50才以上では、既往感染例（HBsまたはHBc抗体陽性）は、

4人に一人程度と高率に存在

cccDNA 核

肝細胞

HBVの複製

感染

複製へ

➡ ステロイド、抗癌剤、

免疫抑制剤など


免疫抑制・化学療法時のHBV対策全例 HBs抗原測定

陽性陰性

HBV DNA HBe抗原/抗体

核酸アナログ投与

HBc抗体、HBs抗体

どちらか陽性両方陰性

HBV DNA 通常の対応

HBV DNA 毎月測定

陽性陰性

陽性陰性

既往感染

治療開始前にHBVを確認！

HBVいたら治療開始

HBVの定期Checkを！

全ての診療科が必要な対応


肝がんの成因


C型肝炎関連

65％

B型肝炎関連

15％ 20％

B,C型肝炎以外（NBNC）


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007

肝がん成因の推移

HBV

HCV

NBNC

11 12 14 17 20

72 72 70 68 65

17 17 16 15 15

全国原発性肝癌追跡調査報告


肝硬変の成因

・C型肝炎・B型肝炎・アルコール性肝障害・非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) ・原発性胆汁性肝硬変 (PBC) ・自己免疫性肝炎 (AIH) ・原発性硬化性胆管炎 (PSC) ・胆汁うっ滞 (先天性胆道閉鎖症など) ・うっ血性心不全・代謝性肝障害 (ウイルソン病、糖原病など) ・寄生虫性肝疾患 (日本住血吸虫症) ・その他 (サルコイドーシス、薬剤性など) ・原因不明

非B非C型


非B非C型肝硬変の成因

アルコール NASH

PBC

AIH

原因不明

55.1％ 14.5％

8.0％

6.8％

10.5％

NASH；非アルコール性脂肪性肝炎 PBC；原発性胆汁性肝硬変 AIH；自己免疫性肝炎

2011年日本肝臓学会大会「我が国における非B非C肝硬変の実態」集計報告全国6999症例のまとめ


アルコール NASH

PBC

AIH

原因不明

55.1％

14.5％

8.0％

6.8％

10.5％

NASH；非アルコール性脂肪性肝炎 PBC；原発性胆汁性肝硬変 AIH；自己免疫性肝炎

2011年日本肝臓学会大会「我が国における非B非C肝硬変の実態」集計報告

非B非C型肝硬変の性差

73％

20％

10％

24％ 20％

17％

2％ 2％

8％

15％

アルコール

アルコール

NASH

NASH

PBC

PBC

AIH

AIH

原因不明

原因不明

男性 (4605人)

女性 (2394人)

全体 (6999人)


非B非C型肝がんの成因

J. Gastroenterol. 46 ; 2011

2006年４月～2009年3月全国 14530症例のまとめ（厚生労働省班会議）

アルコール

脂肪性肝炎関連

自己免疫性

原因不明

45.9％

12.7％ 7.6％

32.5％

(PBC+AIH)


アルコール脂肪性肝炎原因不明

平均年齢 (歳) 68 72 73

男性の割合 (％) 96 62 63

肥満 (％) 37 66 37

糖尿病 (％) 49 70 43

高血圧 (％) 43 60 46

ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ (％) 18 56 9

肝硬変 (％) 78 62 52

非B非C型肝がんの成因別特徴


肝癌をどのように見つけるか？

胃癌

大腸癌

内視鏡検査で直接観察

肝臓癌

膵臓癌

直接観察するのは難しい

多くの画像が必要


肝がんの画像検査

超音波

造影CT

造影MRI

入院が必要

外来で可能

血管造影

肝腫瘍生検


腹部超音波検査（エコー検査、US）

・超音波を腹部の上から照射して、内部を観察

・非侵襲的で、繰り返し検査可能

・死角が存在し、肥満などの体型の影響を受ける

・質的診断にやや劣ることがある

造影 C T 検査

・X線を照射し、コンピュータ処理で肝臓を輪切りに

した画像が得られる

・腎機能低下症例には、造影剤を使用しずらい

・他、放射線被曝や造影剤アレルギーの問題

造影パターンから、肝癌と診断可能

動脈相；造影剤投与直後後期相；造影剤投与数分後

造影(EOB)MRI検査

・X線を使うことなく、強力な磁気の力を利用して、

臓器や血管の状態を断面像として撮影する検査

・腎機能低下症例には、造影剤を使用しずらい

・他、体内の金属や造影剤アレルギーの問題

造影パターンによる評価＋肝細胞相での拾い上げ

動脈相；EOB投与直後肝細胞相；EOB投与20分後造影CTの後期相


10秒 2分後 10分後

ソナゾイドを 0.5ml注射します

血管相として観察します

クッパー相として観察します

ソナゾイドを再注射する場合もあります

造影超音波検査

・超音波造影剤ソナゾイドは、微小な気泡

・腎機能低下症例にも問題なく使用可能

・造影剤アレルギーの発生はごく稀


Fusion画像とは？超音波画像とCT・MRI画像を任意の断面で

同時に表示が可能

肺

肝

脊椎

肋骨エコーの

断面

CTの断面

ある断面での超音波画像

同一断面での CT画像


V-Navi ｼｽﾃﾑ (GE社 )

LOGIQ E9

磁気センサー

磁場発生装置

Fusion画像が可能な機器

http://www.google.co.jp/url?sa=i&source=images&cd=&docid=NttB55s9tINZgM&tbnid=OFjnylEkkOMfVM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.innervision.co.jp/suite/ge/technote/090872/index.html&ei=3WHiUa_TAceEkwXU_YDoBg&psig=AFQjCNEFf-GlLGIIwSJ9Sl7Qrs2cqNI52A&ust=1373877085059821


超音波, 造影CT, 造影MRI 交互に施行

肝腫瘍あり肝腫瘍なし

造影超音波

治療

良性

経過観察

悪性

3～6ヶ月毎に繰り返す

肝癌のスクリーニング

超音波、CT、MRI

血管造影

腫瘍生検

画像検査の適切な頻度は？

正常肝

慢性肝炎(軽度)

慢性肝炎(中等度)

慢性肝炎(高度)

肝硬変

血液検査画像検査

3ヶ月毎 1ヶ月毎

3ヶ月毎 1～2ヶ月毎



健康診断健康診断

肝癌治療について考える

・腫瘍因子

・肝予備能

・年齢

・併存疾患

・既往歴

・肝切除・ラジオ波焼灼術・肝動脈塞栓術・肝動注化学療法・全身化学療法・放射線照射・肝移植

腫瘍因子

・個数・大きさ・門脈浸潤・遠隔転移

肝予備能

Child-Pugh 分類・脳症・腹水・ビリルビン・アルブミン・PT活性

治療選択のために必要な情報

肝癌局所治療の特徴肝切除術

根治性は高い。侵襲度も高い。

ラジオ波焼灼術(RFA)

根治性が高い。3（2）cm以下が得意。

肝動脈塞栓術(TACE)

根治性にやや劣る。幅広い対象。

肝癌化学療法の特徴全身化学療法肝動注化学療法

ソラフェニブ群

プラセボ群

全生

存率

（％

）

ランダム化からの期間（月）

100

0

75

50

25

0 4 6 8 10 12 14 16 2 1 3 5 7 9 11 13 15 17

p<0.001 （Log-rank検定）

1)Llovet, JM. et al.:N. Engl. J. Med., 359,378(2008)より作成 2)Cheng, AL. et al.:Lancet Oncol., 10,25(2009)より作成 3)日本肝臓学会編：科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン2013年版

SHARP試験

ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ抗がん剤


塞栓術

A / B C

単発４個以上１～３個個数

治療切除 RFA

移植

緩和

塞栓術

３cm以内３cm超腫瘍径

肝外病変

Child-Pugh B / C

なしあり

乏血性

厳重観察切除

(+RFA) 切除 RFA

≦65

化学療法

脈管浸潤

ﾐﾗﾉ

A

あり

A / B

肝外病変

脈管浸潤

緩和

肝癌治療のアルゴリズム

なしありあり

肝細胞癌

RFA

化学療法化学療法

化学療法塞栓術切除

慢性肝炎肝硬変

肝癌

肝癌は再発しやすい？

再発

治療

肝内再発率80％／5年


化学療法

肝移植緩和

塞栓術

Child-Pugh 分類

A B C

RFA

切除

肝癌の進行度

肝癌の治療方針



肝がん診療のすべて

正常肝

肝癌



予防感染対策生活習慣

原因への対応

IFN、抗ｳｲﾙｽ薬生活習慣・禁酒

合併症対策

食道静脈瘤腹水・脳症

早期発見治療の工夫

US, CT, EOB, CEUS

─ 予後の改善を目指して ─




肝炎ウイルス関連肝癌の問題点

・慢性肝障害の抗ウイルス治療の進歩は近年著しいが、まだ未受診の患者さんが多く存在している. どのように拾い上げていくことができるか？

・抗ウイルス治療でHCV、HBVがコントロールできても癌が全くできなくなったわけではない. ウイルスが陰性化していても治療後の定期的な画像検査が必要である.


Kurosaki M, Izumi N. J Hepatol 2011

IFN治療後のC型肝癌


核酸アナログ導入後のB型肝癌

Matsumoto A et al Hepatol Res 32,173-184 (2005)

100

0

HC

C累

積発

現率

(%)

Log-rank: P<0.001

80

60

40

20

0

5 10 15 20

0.4% / year

2.5% / year

ラミブジン投与群 (n=377)

非投与群 (n=377)


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

肝がんと生活習慣

HBV

HCV

NBNC

アルコール

脂肪性肝炎関連

非B非C型肝癌の成因

不明


函館地区の肝癌の特徴

2008年1月～2012年12月（5年間）555例の解析

24％ HBV

HCV

41％

33％

NBNC

45％ 46％

3％ 6％

脂肪性肝炎

アルコール不明

自己免疫

肝癌全体の成因非B非C肝癌の成因


函館地区肝癌の生活習慣

糖尿病高血圧高脂血症

あり

なし

30％

70％

あり

なし

37％

63％

飲酒歴

あり

なし

48％ 52％

B M I

＜20

20-25

25-30 30≦

52％

16％ 6％ 27％

中央値 23.2

あり

なし

5％

95％


アルコールで気をつけることアルコール量を把握しましょう

飲酒量 × アルコール度数／100 × 0.8（比重）種類量アルコール量

ビール大瓶633ml 24g

缶350ml 13g

日本酒 1合180ml 22g

ウイスキー 1杯（S) 10g

焼酎 1合180ml 36～50g

ワイングラス 10g

ボトル 65g

アルコール量に関する各種数値

常習飲酒家；アルコール60g（日本酒3合）大酒家；日本酒5合

非アルコール性脂肪性肝炎；アルコール20g未満と定義

肝発癌リスクとアルコール量；男性70g以上、女性23g以上

週休2日を守り、一日適量で肝臓をいたわって下さい

（ウイルス性肝障害の方は特に注意です）



肝疾患予後の改善を目指して正常肝

肝癌



予防

原因への対応

合併症対策

早期発見治療の工夫肝癌への対策

➡慢性肝炎時より始まっている ➡生活習慣の管理も重要


ご清聴ありがとうございました

市立函館病院・消化器病センター消化器内科 山本義也...hcv rna 陽性 ・現...

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