CASE BASED DISCUSSION

Dengue Hemorrhagic Fever

Oleh:

Steven Budiharjo

NIM. 115070100111076

Supervisor Pembimbing:

dr. Setya Mithra Hartiastuti, Sp.A, MSi.Med

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

1

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. SL

Tanggal lahir : 3 September 2009

Usia : 5 tahun 11 bulan 7 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Boro Kemantren RT. 1/6 Jabung Malang

Agama / Suku : Islam / Jawa

MRS : 4 Agustus 2015

No Register : 11247xxx

Tanggal Periksa : 6 Agustus 2015

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. M

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Kuli bangunan

Pendidikan terakhir : SD

Penghasilan per bulan : 1.950.000

Ibu

Nama : Ny. I

Usia : 23 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Pendidikan terakhir : SD

Penghasilan per bulan : -

2. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dengan Ayah pasien pada tanggal 5

Agustus 2015)

2.1 Keluhan Utama

Demam

2

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang (anamnesis tgl 5-8-15)

Pasien panas mendadak tinggi disertai nyeri kepala dan nyeri perut sejak

5 hari sebelum masuk Rumah Sakit Saiful Anwar.

Pasien anyep pada tangan dan kaki 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat pendarahan berupa mimisan sebanyak 2x pada hari minggu

malam dengan jumlah yang sangat sedikit, mimisan berhenti sendiri,

sebelumnya pasien dikatakan biasa mengalami mimisan, terutama jika

pasien mengeluh nyeri kepala (tapi jarang-jarang). Gusi berdarah tidak

ada.

Pasien mengalami mual dan muntah 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Saiful Anwar, pasien muntah setiap setelah makan, tidak menyemprot,

berisi makanan yang baru saja dikonsumsi, jumlah sesuai dengan apa

yang dimakan Nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu (sabtu)

pasien hanya mau makan roti sedikit dan bubur 2 sendok serta minum

susu berkurang.

Pasien mengeluhkan ada nyeri perut sejak 4 hari SMRS

Pasien tidak mengalami batuk, tidak pilek, dan tidak mengeluh sesak.

2.3 Riwayat Pengobatan

Pasien berobat ke bidan 4 hari SMRS karena demam, dikatakan hanya

sakit panas saja dan diberi sirup penurun panas dan puyer, namun

demam tidak turun.

Pasien dibawa ke bidan lain 1 hari SMRS dan dikatakan sebagai gejala

demam typhus serta diberi 2 macam sirup dan 1 puyer.

Karena kondisi pasien tidak membaik maka pasien dibawa berobat ke

puskesmas dan setelah dilakukan pemeriksaan di puskesmas dinyatakan

demam typhoid dan diputuskan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Saiful

Anwar.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah rawat inap di rumah sakit sebelumnya

Terdapat riwayat mudah mimisan, terutama jika pasien mengeluh nyeri

kepala

3

2.5 Riwayat Kehamilan Ibu

• Pasien merupakan anak pertama.

• ANC: rutin kontrol ke bidan setiap bulan

• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),

trauma (-), perdarahan (-), demam (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat

oyok (-)

2.6 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir SCTP di Rumah Sakit Saiful Anwar atas indikasi panggul

sempit. Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis, tidak biru atau kuning,

tidak sesak, dan tidak kejang. Berat badan lahir pasien 3500 gram. Panjang

badan tidak ingat.

2.7 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien saat kecil juga sering mengalami mimisan. Nenek dari pihak

ibu pasien juga memiliki riwayat mudah mimisan saat demam tinggi.

2.8 Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu pasien berumur 23 tahun ibu rumah tangga dan ayah pasien berumur

31 tahun kuli bangunan. Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal satu

rumah bersama dengan ayah, ibu dan kakek. Ayah pasien yang bekerja untuk

memenuhi kebutuhan keluarga.

2.9 Riwayat Nutrisi

Lahir – 1 bulan : ASI

1 bulan – 6 bulan : Susu Formula

6 bulan – 8 bulan : Bubur susu/ nasi tim saring

8 bulan – sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,

ayam)

2.10 Riwayat Imunisasi

Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

di posyandu sampai dengan campak namun KMS tidak dibawa.

4

2.11 Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar :

• Duduk 7 bulan

• Berdiri 9 bulan

• Jalan 12 bulan

• Berlari 20 bulan

• Melempar bola lengan ke atas umur 3 tahun

Bahasa :

• Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan

• Berbicara dengan kalimat yang bisa dimengerti, memahami warna, dan

mengenali kegiatan umur 3 tahun

Sosial :

Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia

24 bulan.

Pasien bisa memakai baju umur 2 tahun

Pasien bisa gosok gigi dengan bantuan, menyebut nama teman umur 3

tahun

Pasien bisa bermain dengan aktif, gosok gigi dan berpakaian tanpa

bantuan pada umur 5 tahun

3. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal 6 Agustus 2015)

Keadaan

Umum

Kesadaran: kompos mentis, GCS : 456, kejang : (-)

Pernapasan: napas spontan, adekuat, retraksi (-)

Derajat Sakit: tampak lemah

Kesan Gizi: kesan gizi lebih

Kulit : Kuning (-), sianosis (-)

Tanda-tanda

Vital

Tekanan darah : 90/60

Nadi: 100x/menit, regular, kuat

Laju napas: 20x/menit

Suhu aksila: 36oC

5

Antropometri • BB : 23kg (P75-P90)

• TB : 111 cm (P25 setara 5,5 tahun)

• LLA : 22 cm (P95)

• BBI : 20 kg

• %BBI : 115% (gizi lebih)

Kepala Bentuk: mesosefal, simetris, benjolan dan massa (-)

Ukuran: normosefal

Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut

Wajah: simetris, deformitas (-),sianosis (-)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

mata cowong (-), air mata (-),reflek cahaya(+/+) pupil bulat isokor (+/+)

Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)

Hidung: bentuk simetri, deviasi (-), sekret (-), mimisan (+), hiperemi(-),

pernapasan cuping hidung (-)

Mulut: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal

Faring: hiperemi (-), nodul (-), edema (-)

Tonsil: D/S : T1/T1, Krypte melebar -/-

Leher Inspeksi: edema (-), massa (-), kaku kuduk (-)

Palpasi: perbesaran kelenjar limfe leher (-), trakea ditengah

Toraks

Jantung:

Suara Jantung S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Paru:

Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) interkostal, dispneu (-), laju

napas: 20x/menit regular

Suara napas Rhonki Wheezing

Vesikular Vesikular - / - - / -

Vesikular Vesikular - / - - / -

Vesikular Vesikular - / - - / -

Punggung Spina bifida (-)

6

Abdomen Abdomen flat, BU (+) normal, shifting dullness (-), soefl, hepar teraba

¼ ¼ , lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor : normal

Genital Dalam batas normal

Anus Dalam batas normal

Ekstrimitas

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Sendi aktif aktif aktif aktif

Capillary Refill

Time

2 detik 2 detik 2 detik 2 detik

Rumple-leed test positif (+)

Edema Anarsarca oedem (-), Pitting oedem (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Rumah Sakit Saiful Anwar 4 Agustus)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)

Darah Lengkap

Hb : 14,60 (12-16 g/dl)

Eritrosit : 5,50 ( 4,0 – 5,0)

Hematokrit : 42,60 (37-42) *

Leukosit : 8.480 (4.800-10.800)

Trombosit : 28 x 103 (150-450)

MCV : 77,50 (80-93)

MCH : 28,50 (27-31)

MCHC : 34,30 (32-36)

Hitung Jenis

Eusinofil : 0,1 ( 0-4)

Basofil : 0,8 (0-1)

Neutrofil : 36,9 (51 -67)

Limfosit : 56,8 (25-33)*

7

Monosit : 5,4 (2-5)

Faal hati

SGOT : 255 (0-32)*

SGPT : 133 (0-33)*

Albumin : 2,83 (3,5 -5,5)*

Elektrolit

Na : 122 (135-145)*

K : 4,81 ( 3.6-5.0)

Cl : 96 (95-105)

Ca : 7,3 (7,6-11,0)*

Phospor : 3,6 (2,7 -4,5)

Urea : 37,40 ( 20-35)

Kreatinin : 0,34 ( 0,7-1,7)

Gula darah acak : 133 ( < 130 mg/dl)

PTT : 67,20 detik ( k=12,3 detik)*

APTT : 26,0 detik ( k= 24,5 detik)*

Imunoserologi Virus

Anti dengue IgM : negatif

Anti dengue IgG : negatif

8

FOTO THORAX (AP – RLD)

Interpretasi :

Cor : Ukuran , posisi dan bentuk normal

Aorta : normal

Pulmo : Corakan vaskuler normal, hilus oaru D/S normal, infiltrate –

Trachea di tengah

Meniscus sign +

Hemidiafragma D/S dome shape

9

Sinus costophrenicus sinistra tajam

Sinus costophrenicus dextra tumpul

Skeleton dan soft tissue normal

Kesimpulan : Efusi pleura Dextra

5. DIAGNOSIS KERJA

I. DHF grade III

II. Gizi lebih

6. RENCANA DIAGNOSIS

DL serial / 4 jam

GDA

SE Post koreksi

7. RENCANA TERAPI

• O2 nasal canule 2-4 lpm

• IVFD Asering 10 cc/kgBB/1jam dilanjutkan dengan Asering 1000cc/24

jam

• IV: NaCl 3% 192 cc habis dalam 6 jam, kecepatan 32cc/jam

Ca Gluconase 10% 0,5 cc/KgBB 10 cc, diencerkan dengan WFI

sampai dengan 20 cc habis dalam 30 menit

P.O: Parasetamol 4 x 300 mg

Diet: Nasi TKTP 3 x1 porsi

Minum manis ad lib

8. RENCANA MONITORING

• Keluhan subjektif ( epistaksis, nyeri perut) waspada warning sign

• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan

darah)

• Perdarahan

• Tanda-tanda syok

• Balans cairan

• DL serial

10

• Monitoring berat badan saat pasien keluar rumah sakit

9. RENCANA EDUKASI

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko dan pemicu

penyakit yang diderita pasien

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan dan terapi yang

diberikan (manfaatnya, efek bila tidak diberikan, dan efek samping obat),

dalam kasus ini terapi cairan dengan kemungkinan terjadinya efek samping

yaitu overload cairan.

4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang

yang diperlukan dan manfaatnya seperti pemeriksaan darah lengkap, foto

thoraks, dsb.

5. Menjelaskan kepada keluarga pasien terkait warning sign.

6. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari DBD.

7. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang indikasi MRS dan KRS pada

pasien DBD.

11