causes of death by age in the united states,
TRANSCRIPT
Epidemiologia i zasady wczesnej diagnostyki
chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży.
prof. dr hab. med. Mariusz Wysocki
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i OnkologiiCollegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Przyczyny zgonów u dzieci od 1 do 14 r.ż.
US Vital Staistics 1986
AGE GROUP (YR) CAUSES OF DEATH IN ORDER OF FREQUENCY
1–4 Unintentional injuries (accidents)Congenital malformations, deformations, and chromosomal abnormalitiesHomicideMalignant neoplasmsDiseases of the heart
5–14 Unintentional injuries (accidents)Malignant neoplasmsCongenital malformations, deformations, and chromosomal abnormalitiesHomicideDiseases of the heart
15–24 Unintentional injuries (accidents)HomicideSuicideMalignant neoplasmsDiseases of the heart
Causes of Death by Age in the United States, 2005
Zachorowania na nowotwory u dzieci: Polska - demografia (GUS 2013)
Grupa wiekowa Polska Liczba (%)
Nowotwory złośliweBezwzględna liczba/rok (%)
całkowita 38 502 396 (100%) 153 000 (100%)
0 - 19 lat 7 633 946 1 090 ( 0,7 %) (100%)
0 – 4 lat 2 023 118 289 (26%)
5 – 9 lat 1 907 028 272 (25%)
10 - 14 lat 1 851 900 264 (24,5%)
15 – 19 lat 1 851 900 264 (24,5%)
Współczynnik zachorowalności na nowotwory: 140/mln
Częstość występowania neo u dzieci (Kowalczyk J, 2002)
Rodzaj nowotworu Częstość n= 100%
Bezwzględna liczba n=1090
Białaczki 28,7% 313Chłoniaki 14,3 156Nowot. OUN 16,3 178Nowot. uk. współczulnego 6,9 75Siatkówczak zarodkowy 2,7 29Nowotwory nerek 6,5 71Nowotwory wątroby 1,5 16Nowotwory kości 8,2 89Mięsaki tk. miękkich 6,6 72Nowotwory zarodkowe 5,8 63Nowotwory nabłonkowe 1,3 14Inne nowotwory 1,3 14
Nowotwory u dzieci: częstość występowania (USA)
Hipoteza dwóch uderzeń Knudsona
HEREDITARY NON HEREDITARY
Sperm or ovum
Conception
Target organ
First mutation (pre- or post conception)Second mutation (post conception only)
Zapadalność na nowotwory wieku dziecięcego w USA oraz śmiertelność związana z nimi w latach 1975 - 95
Wg American Cancer Society, Surveillance Research 1999
Pięcioletnie przeżycie we wszystkich typach nowotworów dziecięcych
wg: P.A. Wingo, CA Cancer J Clin 1995
Neo u dzieci: czas przeżycia (OS) (Margolin 2011, Scheuer 2011)
Rozpoznanie Czas przeżycia
%
Guz Wilmsa, rak tarczycy HD, chłoniak Burkitta 10 - letni > 90%ALL 5 - letni ~ 90%
HR – NBL; AML, Guzy mózgu (bez g. pnia)
5 – letni ~ 50%
Mięsaki – z rozsiewem 5 – letni < 30%
Guzy pnia mózgu 2 – letni ~ 10%
Nowotwory u dzieci
• jedna z głównych przyczyn zgonów u dzieci • przyczyna: w większości nieznana • krótki okres utajnienia • często bardzo szybki wzrost • przebieg: naciekający, przerzuty • bardziej wrażliwy na leczenie u dzieci niż u
dorosłych• szybka diagnostyka i szybko wdrożone leczenie
Cancer-care pathway milestones(Dang-Tan CT: Cancer 2007)
Choroba Dziedziczenie Choroba nowotworowa
Fakomatozyneurofibromatozastwardnienie guzowatenevoid basal cell ca
syndrom
ADADAD
guzy mózgu, mięsakiguzy mózgurak podstawnokomórkowy
Choroby metaboliczneglikogenoza typu IVwrodzona tyrozynemiagalaktozemiahypermetioninemia
niedobór alfa-1-antytrypsyny
ARARARARAR
hepatoblastoma hepatocarcinoma (po marskości)
Choroby wrodzone predysponujące do nowotworów u dzieci - cz. 1
AD – autosomalnie dominująco AR – autosomalnie recesywnie AS – sprzężona z płcią
Wg Sutow WW, Fernbach DI, Vetti JJ (eds) Clinical Pediatric Oncology. St Luis, CV Mosby, 1984
Choroba Dziedzi-czenie
Choroba nowotworowa
Niedobory odpornościagammaglobulinemia BrutonaSCIDzesp. Wiskotta-Aldrichapospolity zmienny niedobór
odpornościniedobór IgA
SRSRSR?
AD?
białaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularny, OUNukł. limforeticularny, pokarmowy
Zaburzenia stabilności chromosomalnej lub naprawy DNA
Xeroderma pigmentosumataksja-teleangiektazja
zesp. Bloomazesp. Fanconiegozesp. Nijmegen
ARAR
ARARAR?
rak skóry, czerniak złośliwy ukł.limforeticularny, jajniki, mózg, ukł. pookarmowybiałaczki, ukł .pokarmowy, innebiałaczki, hepatomachłoniaki
Choroby wrodzone predysponujące do nowotworów u dzieci – cz. 2
Stwardnienie guzowate(Tuberous sclerosis complex) (TSC)
7.9%Hamartoma (naczyniaki, mnogie znamiona barwnikowe, plamy „cafe au lait”
1.1%wrodzony brak tęczówki
2.9%wady mięśniowo-szkieletowe(deformacje stóp, żeber, wrodzony brak obrodowych części kończyn, zwichnięcie stawów biodrowych)
2.9%wrodzony połowiczy przerost ciała
4.4%
wady układu moczowego (nerka podkowiasta, dysplastyczna, torbielowata, spodziectwo, wnętrostwa, podwójny UKM
Wady wrodzone u pacjentów z guzem Wilmsa
Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę nowotworową, które zgłaszają rodzice – cz.1
Objaw Choroba nowotworowa
przewlekły wyciek z ucha mięsak prążkowanokomórkowy histiocytoza z komórek Langerhansa
nawracająca gorączka z bólami kostnymi
mięsak Ewinga, osteosarcoma białaczka, neuroblastoma
poranne wymioty i bóle głowy guz mózgu
guz szyi, który nie zmniejsza się po antybiotykoterapii
chłoniaki ziarnicze lub nieziarnicze
biała plamka na oku retinoblastoma
obrzęk twarzy i szyi nieziarniczy chłoniak złośliwybiałaczka
Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę nowotworową, które zgłaszają rodzice – cz.2
Objaw Choroba nowotworowa
guz brzuchaguz Wilmsaneuroblastomahepatoblastoma, hepatocarcinoma
bladość powłok i męczliwość białaczkachłoniaki
utykanie osteosarcoma i inne guzy kości
bóle kostnemięsak Ewinga, osteosarcomabiałaczka, neuroblastoma
krwawienie z pochwy guz pęcherzyka żółtkowegomięsak prążkowanokomórkowy
utrata masy ciała chłoniaki
Objaw Choroba nowotworowa Choroby nienowotworowe
bóle głowy i poranne wymioty guz mózgu migrenazapalenie zatok
powiększenie węzłów chłoniaki zapalenie węzłów
bóle kostnebiałaczkamięsak Ewinganeuroblastoma
zapalenie kościuraz
guz brzuchaguz Wilmsaneuroblastomahepatoma
zaparciatorbiel nerkipełen pęcherz
guz śródpiersia chłoniaki zapalenietorbiel
pancytopenia białaczka infekcjakrwawienie białaczka skazy osoczowe
skazy płytkowe
Różnicowanie objawów sugerujących chorobę nowotworową
Bóle głowy
rzadko spowodowane przez neo, ale gdy się powtarzają należy taki
proces wykluczyć
Guzy nadnamiotowe Guzy podnamiotowe
wymioty 46% 76%
bóle głowy 43% 56%
zaburzenia koordynacji 59%
najbardziej przydatne w diagnostyce różnicowej :wywiad – cechy wskazujące na proces neo :
✔ nawracające poranne bóle głowy
✔ bóle głowy budzące dziecko w nocy
✔ zmieniające się bóle głowy : co do jakości, częstości i charakteru
✔ intensywne (nie do wytrzymania bóle głowy)bardzo ważne badanie neurologiczne
Pojawienie się lub nasilenie objawów neurologicznych
Objawy oczne: ✔ obrzęk tarczy nerwu wzrokowego✔ pogorszenie widzenia lub jego utrata
Uporczywe wymioty, coraz częstsze lub poprzedzane bólami głowy
Zmiany charakteru bólów głowy – ich nasilenia i częstości
Nawracające, poranne bóle głowy lub bóle głowy budzące dziecko ze snu
Niskorosłość lub zwolnienie przyrosty długości ciała
Moczówka prosta
Wiek dziecka ≤ 3 lata
Neurofibromatoza
Stan po napromienianiu OUN w trakcie leczenia ALL
Wskazania do MRI/CT u dzieci z bólami głowy
A.W. chłopiec lat 5
Wywiad: od kilku tygodni: bóle głowy, wymioty, nagłe pojawienie się zeza zbieżnego
CT:lito-torbielowaty guz tylnej jamy czaszki (a)aktywne wodogłowie trójkomorowe (b)obrzęk mózgu
Hist.-pat:
Ependymoma
a
b
c
Guz w jamie brzusznej
w 45% przypadków procesy nienowotworowe :
masy kałoweaorta brzusznapowiększony pęcherz moczowywodonercze
kluczem – dobre badanie palpacyjne jamy brzusznej (u niemowlęcia – najlepiej w czasie karmienia)
z uwzględnieniem badania per rectum, per vaginam
ewentualnie badanie powtórzyć po opróżnieniu pęcherza, oczyszczeniu jelita grubego
A.G dziewczynka, lat 12
Wywiad: od miesiąca bóle brzucha, powiększenie obwodu brzuchaW badaniu: twardy guz w śródbrzuszu i nadbrzuszu lewym (a), modelujący powłoki (b)Urografia:opóźnione wydzielanie i deformacja prawego UKM CT: guz nerki prawej ze zwapnieniami
Wstępne rozpoznanie kliniczne: Guz Wilmsa Hist.-pat: Ca clarocellulare renis
a
b
K.Z. Noworodek płci męskiej
Wywiad: C I, P I, przedwczesny Hbd 32, RDS IVº, Apg 7 cc. 2600g
W badaniu: twardy, przesuwalny guz jamy brzusznej
Zabieg operacyjny :W 18 dobie życia
Hist.-pat:
Guz Wilmsa
S.Z. dziewczynka
Wywiad: bóle brzucha od 2 tygodni
W badaniu: duży, twardy guz w podbrzuszu, wyraźnie moduluje powłoki
CT: duży, lito-torbielowaty guz wypełnia miednicę i jamę brzuszną do pępka
Rozpoznanie ostateczne: RMS jajnika
Bóle kości
nowotwory kości Guz Ewinga osteosarcomabóle kości 89% 76%
cechy charakterystyczne - na początku przerywany, z upływem czasu narastający (znika na tygodnie a nawet miesiące)wskazania do badania radiologicznego✔ przewlekający się ból✔ obrzęk✔ patologiczna masa✔ ograniczenie ruchomości
białaczkacechy arthritis 27 – 33%wskazania do biopsji szpiku :✔ cechy arthritis✔ niedokrwistość lub leukopenia ✔ nie diagnostyczne badanie rtg kości
Guzy kości I
Osteosarcoma femoris Osteosarcoma tibiae dex.
J.W. Dziewczyna lat 14Wywiad: uraz na sankach XII.97, przerywane bóle pośladka lewego do lata 98. Od VII.98 nawrót silnych bóliRTG: rozrzedzenie kości kulszowejCT: guz kości kulszowej lewej z naciekaniem okolicznych tkanek Dg. Ewing sarcoma
L.K. dziewczynka, lat 3
V / VI.98 zapalenie stawu biodrowego
VIII / IX.98 ponownie bóle stawów biodrowych
IX.98 anemizacja (Hb-6.4g%)płytki 71 k/ulleukocyty – 4.6 k/ul
w tym 16% blastów
w rtg – w przynasadach rozrzedzenia (nacieki białaczkowe)
Dg. c – ALL
S.F. Chłopiec, 14 m-cy6 m-c skaza alergiczna i nietolerancja mleka 7 m-c rozszczep podniebienia14 m-c nasilone zmiany skórne
zaburzenia ząbkowaniarozpulchnione dziąsła ze zmianami
martwiczymi i tzw. „fruwającymi zębami”Dg. LCH
S.F. chłopiec, 14 m-cyDg. LCHObraz radiologiczny kości czaszki – „czaszka wyżarta przez mole”
L.N. dziewczyna, lat 16
Wywiad: nawracające krwawienia z nosa od miesięca, następnie ból okolicy lewej gałki ocznej i wytrzeszcz OL
Rozp. wstępne: zap. Zatok, pozagałkowe zap. n.II
W badaniu: wytrzeszcz OL, upośledzenie jego ruchomości
CT: guz w zatoce szczękowej lewej, zajmujący jamę nosową, sitowie, zatoki klinowe, wnikający i naciekający struktury oczodołu lewego i przedniej jamy czaszkiRozpoznanie kliniczne: RMS embryonale/alveolare IV st.
Krwawienia z dróg rodnych – cz. 1
Podział:1. fizjologiczne 2. patologiczne
Przyczyny
1. OKRES NOWORODKOWY✔ krwawienie fizjologiczne z pochwy
(złuszczający nieżyt + krwawienie per diapedesis z bł. śluzowej macicy)✔ uraz porodowy (poród z położenia miednicowego)✔ choroba krwotoczna noworodków lub skaza małopłytkowa
2. OKRES tzw. „CISZY HORMONALNEJ” - do 8 roku życia(każde krwawienie jest patologiczne) ✔ uraz (ciało obce, zgwałcenie)✔ zapalenie pochwy (bakterie - głównie paciorkowce)✔ ciało obce - upławy o cuchnącym zapachu✔ przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego✔ guzy: polipy pochwy lub szyjki macicy, nowotwory złośliwe
Krwawienia z dróg rodnych – cz. 2
3. OKRES DOJRZAŁOŚCI PŁCIOWEJ ✔ krwawienie fizjologiczne✔ krwawienie patologiczne
zaburzenia jajeczkowaniadefloracjaurazowe (ciała obce)zapalenie pochwynowotworyciąża o nieprawidłowym przebiegu (poronienie zagrażające, próba usunięcia ciąży)
przebieg bezobjawowy
objawy kliniczne wynikające
✔ z ucisku na sąsiadujące narządykaszelstridorzespół żyły szyjnej górnejzakrzepica naczyń
✔ z naciekania krwioplucie
Guz śródpiersia – cz.1
Guz śródpiersia – cz.2
ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE :✔ NHL / HD✔ torbiel oskrzelowopochodna✔ tętniak✔ lipoma✔ guzy tarczycy
ŚRÓDPIERSIE ŚRODKOWE :✔ patologia węzłów chłonnych✔ angioma✔ cysta osierdziowa , oskrzelowa✔ potworniaki✔ zmiany w przełyku✔ przepukliny
ŚRÓDPIERSIE TYLNE - guzy pochodzenia neurogennego :✔ neuroblastoma✔ ganglioneuroblastoma✔ neurilemoma✔ neurofibroma✔ ganglioneuroma✔ pheochromocytoma
Przyczyny poszerzenia śródpiersia zależnie od lokalizacji
I.P. chłopiec lat 15
Wywiad: uporczywy kaszel i stany podgorączkowe leczony antybiotykami bez efektu, rtg klatki po2 miesiącach, gdy nasiliła się dusznośćW badaniu: znaczna duszność, obrzęk szyi, poszerzenie sieci naczyń na klatce piersiowej, powiększone węzły chłonne nadobojczykowe leweCT: duży guz śródpiersia uciskający tchawicę i uciskający prawe płuco
Dg. HD II B NS-1
R.D. chłopiec, lat 14
Wywiad: uporczywy kaszel
W badaniu: obrzęk twarzy, szyi i kończyny górnej lewej (zakrzepica ż. podobojczkowej lewej i zesp. ż. głównej górnej RTG: guz śródpiersia, płyn w obu jamach opłucnejRozpoznanie kliniczne: NB-NHL III st.Po leczeniu rekanalizacja skrzepu i ustąpienie obrzęku