categor as de alteraciones de laboratorio hep tico · progresiva y aun fatal al llevar a cirrosis y...

Contenidos en línea SAVALnet Dr. Rodolfo Armas

1

Alteraciones relacionadas con enfermedades hepáticas

Alteraciones relacionadas con patología principal no hepática

- Hiperblirrubinemia en neumonía o hematomas

- Hiperbilirrubinemas en hemólisis y anemia perniciosa.

- Alteraciones varias en hígados congestivos

- Fosfatasas alcal. aumentadas en enferm. granulomatosas (TBC,

linfomas)

Alteraciones que no significan anormalidad

- Elevación de Fosfatasas alcalinas en embarazo y crecimiento

- Hiperbilirrubinemia no conjugada en síndromes de Gilbert

Categorías de Alteraciones de Laboratorio Hepático

* Examen realizado 17,5 días después del primero.

62,483,587,968,864,4Frecuencia en

2o examen*

9,311,717,95,96,2Frecuencia en

1er examen

Bilirrub.

Total

Fosf.

AlcGGTALTASTExamen

Frecuencia en % de Resultados Anormales en Exámenes de

Laboratorio Hepático en Población aparentemente sana

Lazo M et al. Ann Intern Med 2008; 148:348-52


2

Congestivas, IsquémicasVasculares:

Hidatídica, PoliquistosisQuísticas

Litiásicas, tumorales, etc.De origen biliar

Alcohol, amanita falloides, halotanoTóxicas y por fármacos

Glicógeno, amiloide, grasaInfiltrativas y deDepósito

Hemocromatosis, enf de WilsonGenético metabólicas.

Hepatocarcinoma y Tu secundariosTumorales

Autoinmunes

Virales, bacterianas, espiroquetas.)Infecciosas

Etiología de Enfermedades Hepáticas

Estudio de frecuencia de transaminasas altas en poblaciónaparentemen-te sana y caracterización de quienes las tienenalteradas.

Se evaluó 15.676 mayores de 17 años de la NHANES III (1994)*sobre los que había información de examen físico y datos decausa de enferme-dad hepática y transaminasas.

* Encuesta periódica, Centro Nacional para Estadísticas deSalud, CDC

Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. ThePrevalen-ce and Etiology of Elevated

Aminotransferase Levels in the United States.

(Am J Gastroenterol 2003;98:960-7)


3

Normales 92,1%

- El estudio tiene defectos; p.ej.:se ignora cuál es el límite normal de transamina-

sas de manera que lo anormal es convencional. Además, incluye entre los con

transaminasas altas sin causa a hepatitis autoinmunes y probablemente consumi-

dores de fármacos, etc.

- Lo que diferencia a los con transaminasas altas sin causa de normales son las

características de la gente con Esteatohepatitis no Alcohólica.

-Esto se suma a estudios en los que el hallazgo más común en biopsia hepática en

casos con transaminasas elevadas es esteatosis hepática.

Transaminasas en Población General.

Estos, versus los con transaminasas normales

tenían significativo mayor IMC, circunferencia.

de cintura, triglicéridos e insulinemia en ayuna,

prevalencia de DM 2 e hipertensión.

Sin causa

69%

OH:13,5%; VHC:7%; Hemocr.:3,4%;

VHB: 0,9%; Combinación: 6,1%

Con causa

31%Altas 7,9%

_: 9,3%

_: 6,6%


4


5

Esteatohepatitis no Alcohólica. Epidemiología

• Prevalencia

– difícil de conocer: enfermedad comúnmente asintomática

certeza diagnóstica requiere biopsia

– hay evidencias que es elevada y creciente en paralelismo con

las de la obesidad, diabetes y síndrome metabólico.

– difiere de un lugar a otro según factores étnicos, nutriciona-

les, culturales y sociales. Afecta a todas las edades y etnias.

Ej.:. existiría en 34% de norteamericanos, 29% de

japoneses y 20% de los italianos.

. dentro de USA se encontró en 45% de hispánicos, 33%

en blancos y 24% en negros.

. entre blancos de USA sería más frecuente en hom-

bres que en mujeres, lo que no existe en negros e hispánicos.

– ocurre en > 50 % de niños obesos vs 2,6% de niños en general


6

Esteatohepatitis no Alcohólica. AsociacionesSindrome metabólico.-

– Sobre 90% de pacientes presentan una o más manifestacionesdel SM y aproximadamente 1/3 tienen el síndrome completo.

– La posibilidad de que exista EHNA > si > el número e intensi-dad de las anomalías propias del SM.

– La prevalencia de EHNA

• en obesos es de 76% vs 16% en no obesos;

• sería 40-100% en obesos; entre obesos mórbidos, 86%tendría esteatosis, 74% fibrosis, 24% EHNA y 2% cirrosis.

• la mayoría de los casos con EHNA tiene un IMC >25 ycuanto mayor es éste, hay más esteatosis y fibrosis.

• en personas con glicemia en ayunas normal la prevalenciaes de 27%, en los con ella anormal es 43% y en los condiabetes de reciente diagnóstico de 62%.

– En no diabéticos, se asocian independientemente con EHNA elIMC, glicemia en ayunas, triglicéridos y colesterol total.

– Riesgo de hepatocarcinoma en diabetes y obesidad es x 1,5 a 4que en población general; probablemente efecto de EHNA

Esteatohepatitis No Alcohólica. Resumen.

• Afección de alta prevalencia. Muy vinculada al sindromemetabólico.

• Resistencia a Insulina sería el más evidente de los factores queparticipan en su patogenia. Pero también habría otros (lipo-peroxidación, toxinas, Fe, otros)

• Aunque por largos períodos puede ser silenciosa, puede serprogresiva y aun fatal al llevar a cirrosis y hepatocarcinoma.

• No tiene tratamiento eficaz aunque conviene corregir losfactores que pueden agravarla como exceso de Fe en el orga-nismo, consumo de alcohol y manifestaciones del sindromemetabólico. En su etapa más avanzada cabe trasplantar elhígado, pero frecuentemente reaparece en el injerto.


7

•¿No se trata de un error de laboratorio? Para eso repetir el examen

•Hay o no una enfermedad hepática

¿No será un sindrome de Gilbert, una anemia perniciosa, un adolescente sano,

una embarazada normal?

•¿No hay enfermedad no hepática que explique las alteraciones?

TBC, cáncer, anemia perniciosa, hígado congestivo, derrame pleural hemorrá-

gico, hematoma, etc.?

•Será enfermedad aguda o crónica, hepatocelular o colestásica?

¿Qué está más alterado las fosfatasss alcalinas o las transaminasas?

¿Hay compromiso en la función de síntesis (proteina y albúmina)?,

¿hay hipertensión portal o prurito?

Hepatocelular

Colestásica

CrónicaAguda


8

HepatocelularNo PruritoAlteraciones. de transam> que de Fosfa.. Alc.

Con falla funcional

ColestásicaPruritoAlteraciones de Fosf.Alc. > que de transamSin falla funcional

Crónica(evoluc.> 6 meses )

Aguda(evoluc. < 6 meses )


Con falla funcional

Patología biliar,

Hepatitis viralColestásicaPruritoAlteraciones de Fosf.Alc. > que de transamSin falla funcional

Crónica(evoluc.< 6 meses )



9


Con falla funcional

Patología biliar,

Cirr biliar Primaria

Patología biliar,




Hepatitis viral,

Daños por drogasHepatocelularNo PruritoAlteraciones. de transam> que de Fosfa.. Alc.

Con falla funcional

Patología biliar,

Cirro biliar Primaria

Patología biliar,





10

Enferm. por alcohol,

EHNA,

VHB o VHC,

Hepatitis autoinm.

Hepatitis viral,

Daños por drogasHepatocelularNo PruritoAlteraciones. de transam> que de Fosfa.. Alc.

Con falla funcional

Patología biliar,

Cirro biliar Primaria

Patología biliar,




hipertensión portal

fármacos usados

consumo de alcohol,politransfusiones,

diabetes y/o obesidad,enferm. autoinmune

promiscuidad sexual

fármacos usadosanteced. transfus.,promiscu. sexual

Hepatocelular

fármacos usados,

patología biliar

fármacos usados

patología biliarColestásica

CrónicaAgudaPosibles

Aportes de la

Clínica


11

-Hígado heterogéneo

-Ascitis

- Hipertensión portal

- Infiltración grasa

Hepatocelular

- Dilatac o

normalidad de vía

biliar,

- Hipertensión portal

- Litiasis biliar

- Dilatac o normali-

dad de via biliarColestásica

CrónicaAguda

Posibles

Aportes

Ecotomografía

abdominal

TAC

Biopsia Hepática

Biopsia HepáticaHepatocelular

TAC,

ColangioRNM,

CPR

Biopsia Hepática

Colestásica

CrónicaAguda

Posibles

Aportes de

otros exáme-

nes

Diagnósticos


12

DNAVHB, RNAVHC,Anti-HVC, ANA, _glo-bulina, % SaturaciónTransfer., Ferritina sé-rica, mutaciones gen HFE,TGO/TGP,_-fetoproteína.

HBsAgAntiHBcIgM

Anti HA IgMHepatocelular

Ac Antimitocond

P-ANCAColestásica

CrónicaAguda

Posibles aportes

exámenes

específi-cos de

laboratorio.

Resumen y Conclusiones

– Las alteraciones de laboratorio hepático pueden tener múltiples causas y

no son siempre patológicas.

– Los enfermos deben ser interrogados y examinados prolijamente. Alte-

raciones de laboratorio hepático pueden deberse a afección en la que lo del

hígado es poco o irrelevante (Ej.: hígado cardiaco, diabetes, obesidad)

– La Ecotomografía es el principal examen de imágenes pues puede

informar presencia o ausencia de daño hepático crónico, infiltración

hepática con grasa, obstrucción biliar, de tumor

– Si la clínica, laboratorio habitual y ecotomogr. abdominal no resuelven el

diagnóstico, el clínico evaluará si recurre a exámenes más específicos.

categor as de alteraciones de laboratorio hep tico · progresiva y aun fatal al llevar a cirrosis y...

Documents