catatan prostodontik.doc
TRANSCRIPT
CATATAN PROSTODONTIK1. Nama Pasien: Umur: .. Alamat : ....No. RM: .. Nama Mahasiswa: .2. Kesehatan Umum: .
3. Keluhan Utama:
4. Riwayat yang berhubungan dengan gigi :
a. Lama tidak bergigi
: th. bl.b. Terakhir dicabut gigi: . tgl.
c. Sebab pencabutan gigi: .
.
5. Belum /pernah memakai gigi tiruan*
Bila pernah :
a. GTS / GTL RA.th. ..bl. ; untuk yang ke
b. GTS / GTL RB.th. ..bl. ; untuk yang ke
c. GTC RA / RB.th. ..bl. ;
d. Pengalaman GTS / GTL RA : baik / tidak baik *, ket. ..
GTS / GTL RA : baik / tidak baik *, ket. ..
GTC RA / RB : baik / tidak baik *, ket. ..
e. Pemeriksaan Gigi Tiruan yang sudah ada :
GTS / GTL / GTC RA baik / tidak baik*. ket.
GTS / GTL / GTC RB baik / tidak baik*. ket.
6. Status Lokal :
6.1. Luar mulut :
a. Sendi kanan: bengkak/tidak bengkak/sakit/tidak sakit/crepitasi/clicking*
Sendi kiri: bengkak/tidakbengkak/sakit/tidak sakit/crepitasi/clicking*
b. Pembukaan Mulut: besar/sedang/kecil*
c. Gerakan protrusive: lancar/tidak lancar*
Gerakan lateral kanan: lancar/tidak lancar*
Gerakan lateral kiri: lancar/tidak lancar*
d. Bibir: simetris/asimetris*
panjang/sedamg/pendek*
kuat/sedang/lemah*
6.2. Dalam mulut :
a. Bentuk lengkung RA: persegi/lonjong/lancip*
RB
: persegi/lonjong/lancip*
b. Ukuran lengkung RA
: besar/sedang/kecil*
RB
: besar/sedang/kecil*
c. Bentuk linggir
RA
: persegi/lonjong/lancip/bulbous*
RB
: persegi/lonjong/lancip/bulbous*
d. Ukuran linggir
RA
: tinggi/sedang/rendah*
RB
: tinggi/sedang/rendah*
e. Hubungan RA/RB
: normal/retrognatik/prognatik*f. Kesejajaran linggir RA/RB
: sejajar/konvergen/divergen*
g. Ruang antar maksila
: besar/sedang/kecil*
h. Ruang antar alveolar
: besar/sedang/kecil*
i. Tuberositas kanan
: besar/sedang/kecil*
Tuberositas kiri
: besar/sedang/kecil*
j. Exostosis
: besar/sedang/kecil* di regio : k. Torus palatinus
: besar/sedang/kecil*
Torus mandibularis
: besar/sedang/kecil*
l. Palatum lunak
: Kl.I/Kl.II/Kl.III*Gerakan
: aktif/sedang/pasif*
m. Perlekatan otot labial RA
: dalam/sedang/dangkal*
bukal kanan
: dalam/sedang/dangkal*
bukal kiri
: dalam/sedang/dangkal*
labial
RB
: dalam/sedang/dangkal*
lingual
: dalam/sedang/dangkal*
bukal kanan
: dalam/sedang/dangkal*
bukal kiri
: dalam/sedang/dangkal*
n. Frenulum labialis
RA
: tinggi/sedang/rendah*
bukalis kanan
: tinggi/sedang/rendah*
bukalis kiri
: tinggi/sedang/rendah*
labialis
RB
: tinggi/sedang/rendah*
lingualis
: tinggi/sedang/rendah*
bukalis kanan
: tinggi/sedang/rendah*
bukalis kiri
: tinggi/sedang/rendah*
o. Tahanan jaringan linggir, besar di regio :
sedang di regio :
kecil di regio :
p. Palatum, bentuk
: persegi/lonjong/lancip*
kedalaman : dalam/sedang/dangkal*
q. Retromylohyoid
: dalam/sedang/dangkal*r. Ludah, konsistensi : kental/sedang/encer*
volume
: banyak/sedang/sedikit*
s. Refleks muntah
: besar/sedang/kecil*
t. Lidah, ukuran
: besar/sedang/kecil*
gerakan
: aktif/sedang/pasif*
u. Status gigi-geligi
: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7. Diagnosa klinik :
8. Indikasi perawatan : .
..
9. Dirujuk ke bagian : ...untuk.
...untuk.
...untuk.
10. Desain gigi tiruan :
CATATAN : * coret yang tidak perlu