catalogaci6n hecha por la biblioteca central del...
TRANSCRIPT
Catalogaci6n hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Norma tecnica de salud de la Unidad Productora de Servicios de Patologia Clinica (NTS Ndeg 072shyMinsaIDGSP-V01) Ministerio de Salud Direcci6n General de Salud de las Personas Direcci6n de Servicios de Salud -- Lima Ministerio de Salud 2009 32 p tab
NORMAS TECNICAS politicas PATOLOGiA CLiNICA organizaci6n amp Administraci6n I INSTITUCIONES DE SALUD norm as I ATENCION INTEGRAL DE SALUD normas CONTROL DE CAUDAD PERSONAL DE SALUD INDICADORES DE SALUD INFRAESTRUCTURA SANITARIA normas
Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Peru No 2010-02733
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNlOAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLINICA
copy MINSA2009
Ministerio de Salud Av Salaverry Ndeg 801 Lima 11 Peru Telf (51-1) 315-6600 httpwwwminsagobpe webmasterminsagobpe
1a Edici6n diciembre 2009
Tiraje 1 000 ejemplares
Imprenta Editorial Super Grafica EIRL Direcci6n Jr lea 344-346 Telefono 426-6470 E-mail edsupergraficagmailcom
ALAN GARCiA PEREZ Presidente de la Republica
OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud
ELiAS MELITON ARCE RODRiGUEZ Vice Ministro de Salud
CARLOS ACOSTA SAAL Director General Direcci6n General de Salud de las Personas
ViCTOR JAVIER CORREA TINEO Director Ejecutivo Direcci6n de Servicios de Salud
DlRECCION DE SERVICIOS DE SALUD Dr Victor Javier Correa Tineo Director Ejecutivo
Dr Luis Alfonso Meza Santibanez Director Sectorial I Servicios Especializados
Ora Maria Mercedes Pereyra Quiros Directora Sectorial I - Servicios Basicos
Equipo Tecnic( Dr Angel Alvarado Zuniga Dra Socorro Bambaren de Alatrista Dr Ivan Cardenas Rosas Lie Johana Espinoza Alata Ora Fanny Ortiz Deza Ora Carmen Rosa Quispe Rodriguez Lic Tania Rengifo Nakama Lic Magaly Rodriguez Munoz Dra Yvons Sanchez Marchena Lic Monica Uribe Alvarado Ora Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzales Dr Pedro Vicuna Vilchez
PARTICIPANT S
Profesionales que parthiparon en la eaboracion de la presente NormCl Te nlca lt iJ
Direccion de Servicios de Salud - Direccion General de Salud de las Personas - MINSA Dr Juan Almeyda Alcantara Ora Nydia Guardia Aguirre Dr Luis Sevilla no Morales
Instituciones que particlparon on sus aporte~ Direccion de Salud V Lima Ciudad Direcci6n de Salud IV Lima Este Direccion de Salud II Lima Sur Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Hospital Nacional Hip61ito Unanue Hospital Nacional Docente Madre Nino San Bartolome Hospital Maria Auxiliadora Hospital Santa Rosa Hospital Sergio Bernales Hospital Victor Larco Herrera Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Pediatricas ESSALUD Sanidad de la Policia Nacional Sanidad del Ejercito Peruano Sanidad de la Fuerza Aerea del Peru Sanidad de la Marina de Guerra del Peru Sociedad Peruana de Anestesia Analgesia y Reanimaci6n Asociaci6n Peruana para el Estudio del Dolor
Profesionales que colaboraron con la edici6n y diagramacion Direcci6n de Servicios de SaIud Direcci6n General de Salud de las Personas MINSA Ing Dulcinea Zuniga Abregu
Apoyo Administrativo Sra Carmen Polack Ordiales
No~JQ~_li SA MINISTERIO DE SALUD
0gtUCA 0(sr~ ~Gmiddot
Jl) - middot ~ J~ r~nmiddot ~~7i-- 7~JOtlt()U)Jl Q [VntOfAYfotpoundpound
- ~~~gt _tmiddot ~~~~~J J I
~~0Y 2lWj ) bull 1 ~ETipound~l~~f delWB M rce R
If~i7I(J~
i~i Vista el Expedicntc Ndeg 07 -080496-001 que ccntfene el MemorAlldurn Ndeg 3835shy- -~ltJ
~
0 2007middotDGSPIMINSA de la Direcclon General de Saild de las Personas ~ ~ _~i
~~Y CONSIDERANDOc qeyes J
Que el articulQ 2() de la Ley Ndeg 27657 Ley del Minrsterio de Salud establece que el Ministerio de Salud es el cnte rector del Sector Saud que conduce regula y promueve la intervencion de Sistema NaGonal de Salud con la fnalidad de ograr el desarollo de la persona humana a traves de la promocion proteccion recuperaci6n y rehabilitaci6n de 51 salud y del desarrollo de un entorno saludable COil plr=flU respeto(i) de los derechos fundamertaes do 13 persona desde su concepciOr hasta su muerte natural
L FCOCA S
Que ei articulo 41 del Regiamento de Organizaci6n y Furciones del Ministeno de Salud aprobdo por Decreta Supremo Ndeg 023-2005-SA dispone Que la Direccion Gen~ra de Salud de las Personas es ei organo tecnico normativo en los procesos relacloradcs entre otros a los servlcios de salud
Que mediante documento dei Vi$lo el DIrector Genera de Sltllud de las Personas ha propuesto para su aprobacior el proyecto de NQrma Tecnlca de Salud de la Unioad Productora de Servlclos de Patologfa Ci~ca con la finaidad de mejorar la calidad ce tendon que 5e Drinda en [a Unidad Product()ra de Servicios (UPS) de Patoiogia CliGiCa de los s~rvicios de salud plJbicos y priv3uo del Sector Salud
Can el vi~ado eel Director General de ia Direcci6n General de Salud de las Perscnas del Director Genera de la Oficina General de Planeamlento y Presupuesto
~~~~r~~~ de Ja ulrectora (Jeneral d=l la Ofictrla General de Asesoria JIJridlca y del Vlceministro llii Ii1 I de Salud ~ I - ~ De conformidad cun el literal I) del articulo 8deg de ICl Ley Ndeg l_ey del
S Reyes ~ Mlnlste~io lt8 Salud
SE RESUELVE
Articulo 1deg- Aprobar ia middotNTS Ndeg O 2 middotMINSAlDGSP-V01 raquoNorma Trknlca de en
Articulo 2 La Direcci6n General de Salud de las Personas es responsable de la difusion supervision e Implementacion de la citada Norma Tecnlca de Salud
Articulo 3- Las Direcciones de Sa Iud y las Drecciones RegIOnales de SalLd a nivel nacional son rcsponsables de la difusion implementacion supervIsion y aplic3cion de la citada Norma Tecnica de Salud dentro del ambito de sus respectivas jurisdlcciones
Articulo 4deg_ Disponer Que la Oficina General de Comunlcaciones pubUque la presente Resoluci6r Ministerial en la djreccion eJectromca httpwwwmlnsagobpeportal06transparfnclafnormasasp del Po~al de Internet del Ministerio de Salid
Regisrese comuniquese y pubfiquese
Ministro de Salud
C Reyes N
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
ALAN GARCiA PEREZ Presidente de la Republica
OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud
ELiAS MELITON ARCE RODRiGUEZ Vice Ministro de Salud
CARLOS ACOSTA SAAL Director General Direcci6n General de Salud de las Personas
ViCTOR JAVIER CORREA TINEO Director Ejecutivo Direcci6n de Servicios de Salud
DlRECCION DE SERVICIOS DE SALUD Dr Victor Javier Correa Tineo Director Ejecutivo
Dr Luis Alfonso Meza Santibanez Director Sectorial I Servicios Especializados
Ora Maria Mercedes Pereyra Quiros Directora Sectorial I - Servicios Basicos
Equipo Tecnic( Dr Angel Alvarado Zuniga Dra Socorro Bambaren de Alatrista Dr Ivan Cardenas Rosas Lie Johana Espinoza Alata Ora Fanny Ortiz Deza Ora Carmen Rosa Quispe Rodriguez Lic Tania Rengifo Nakama Lic Magaly Rodriguez Munoz Dra Yvons Sanchez Marchena Lic Monica Uribe Alvarado Ora Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzales Dr Pedro Vicuna Vilchez
PARTICIPANT S
Profesionales que parthiparon en la eaboracion de la presente NormCl Te nlca lt iJ
Direccion de Servicios de Salud - Direccion General de Salud de las Personas - MINSA Dr Juan Almeyda Alcantara Ora Nydia Guardia Aguirre Dr Luis Sevilla no Morales
Instituciones que particlparon on sus aporte~ Direccion de Salud V Lima Ciudad Direcci6n de Salud IV Lima Este Direccion de Salud II Lima Sur Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Hospital Nacional Hip61ito Unanue Hospital Nacional Docente Madre Nino San Bartolome Hospital Maria Auxiliadora Hospital Santa Rosa Hospital Sergio Bernales Hospital Victor Larco Herrera Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Pediatricas ESSALUD Sanidad de la Policia Nacional Sanidad del Ejercito Peruano Sanidad de la Fuerza Aerea del Peru Sanidad de la Marina de Guerra del Peru Sociedad Peruana de Anestesia Analgesia y Reanimaci6n Asociaci6n Peruana para el Estudio del Dolor
Profesionales que colaboraron con la edici6n y diagramacion Direcci6n de Servicios de SaIud Direcci6n General de Salud de las Personas MINSA Ing Dulcinea Zuniga Abregu
Apoyo Administrativo Sra Carmen Polack Ordiales
No~JQ~_li SA MINISTERIO DE SALUD
0gtUCA 0(sr~ ~Gmiddot
Jl) - middot ~ J~ r~nmiddot ~~7i-- 7~JOtlt()U)Jl Q [VntOfAYfotpoundpound
- ~~~gt _tmiddot ~~~~~J J I
~~0Y 2lWj ) bull 1 ~ETipound~l~~f delWB M rce R
If~i7I(J~
i~i Vista el Expedicntc Ndeg 07 -080496-001 que ccntfene el MemorAlldurn Ndeg 3835shy- -~ltJ
~
0 2007middotDGSPIMINSA de la Direcclon General de Saild de las Personas ~ ~ _~i
~~Y CONSIDERANDOc qeyes J
Que el articulQ 2() de la Ley Ndeg 27657 Ley del Minrsterio de Salud establece que el Ministerio de Salud es el cnte rector del Sector Saud que conduce regula y promueve la intervencion de Sistema NaGonal de Salud con la fnalidad de ograr el desarollo de la persona humana a traves de la promocion proteccion recuperaci6n y rehabilitaci6n de 51 salud y del desarrollo de un entorno saludable COil plr=flU respeto(i) de los derechos fundamertaes do 13 persona desde su concepciOr hasta su muerte natural
L FCOCA S
Que ei articulo 41 del Regiamento de Organizaci6n y Furciones del Ministeno de Salud aprobdo por Decreta Supremo Ndeg 023-2005-SA dispone Que la Direccion Gen~ra de Salud de las Personas es ei organo tecnico normativo en los procesos relacloradcs entre otros a los servlcios de salud
Que mediante documento dei Vi$lo el DIrector Genera de Sltllud de las Personas ha propuesto para su aprobacior el proyecto de NQrma Tecnlca de Salud de la Unioad Productora de Servlclos de Patologfa Ci~ca con la finaidad de mejorar la calidad ce tendon que 5e Drinda en [a Unidad Product()ra de Servicios (UPS) de Patoiogia CliGiCa de los s~rvicios de salud plJbicos y priv3uo del Sector Salud
Can el vi~ado eel Director General de ia Direcci6n General de Salud de las Perscnas del Director Genera de la Oficina General de Planeamlento y Presupuesto
~~~~r~~~ de Ja ulrectora (Jeneral d=l la Ofictrla General de Asesoria JIJridlca y del Vlceministro llii Ii1 I de Salud ~ I - ~ De conformidad cun el literal I) del articulo 8deg de ICl Ley Ndeg l_ey del
S Reyes ~ Mlnlste~io lt8 Salud
SE RESUELVE
Articulo 1deg- Aprobar ia middotNTS Ndeg O 2 middotMINSAlDGSP-V01 raquoNorma Trknlca de en
Articulo 2 La Direcci6n General de Salud de las Personas es responsable de la difusion supervision e Implementacion de la citada Norma Tecnlca de Salud
Articulo 3- Las Direcciones de Sa Iud y las Drecciones RegIOnales de SalLd a nivel nacional son rcsponsables de la difusion implementacion supervIsion y aplic3cion de la citada Norma Tecnica de Salud dentro del ambito de sus respectivas jurisdlcciones
Articulo 4deg_ Disponer Que la Oficina General de Comunlcaciones pubUque la presente Resoluci6r Ministerial en la djreccion eJectromca httpwwwmlnsagobpeportal06transparfnclafnormasasp del Po~al de Internet del Ministerio de Salid
Regisrese comuniquese y pubfiquese
Ministro de Salud
C Reyes N
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
DlRECCION DE SERVICIOS DE SALUD Dr Victor Javier Correa Tineo Director Ejecutivo
Dr Luis Alfonso Meza Santibanez Director Sectorial I Servicios Especializados
Ora Maria Mercedes Pereyra Quiros Directora Sectorial I - Servicios Basicos
Equipo Tecnic( Dr Angel Alvarado Zuniga Dra Socorro Bambaren de Alatrista Dr Ivan Cardenas Rosas Lie Johana Espinoza Alata Ora Fanny Ortiz Deza Ora Carmen Rosa Quispe Rodriguez Lic Tania Rengifo Nakama Lic Magaly Rodriguez Munoz Dra Yvons Sanchez Marchena Lic Monica Uribe Alvarado Ora Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzales Dr Pedro Vicuna Vilchez
PARTICIPANT S
Profesionales que parthiparon en la eaboracion de la presente NormCl Te nlca lt iJ
Direccion de Servicios de Salud - Direccion General de Salud de las Personas - MINSA Dr Juan Almeyda Alcantara Ora Nydia Guardia Aguirre Dr Luis Sevilla no Morales
Instituciones que particlparon on sus aporte~ Direccion de Salud V Lima Ciudad Direcci6n de Salud IV Lima Este Direccion de Salud II Lima Sur Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Hospital Nacional Hip61ito Unanue Hospital Nacional Docente Madre Nino San Bartolome Hospital Maria Auxiliadora Hospital Santa Rosa Hospital Sergio Bernales Hospital Victor Larco Herrera Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Pediatricas ESSALUD Sanidad de la Policia Nacional Sanidad del Ejercito Peruano Sanidad de la Fuerza Aerea del Peru Sanidad de la Marina de Guerra del Peru Sociedad Peruana de Anestesia Analgesia y Reanimaci6n Asociaci6n Peruana para el Estudio del Dolor
Profesionales que colaboraron con la edici6n y diagramacion Direcci6n de Servicios de SaIud Direcci6n General de Salud de las Personas MINSA Ing Dulcinea Zuniga Abregu
Apoyo Administrativo Sra Carmen Polack Ordiales
No~JQ~_li SA MINISTERIO DE SALUD
0gtUCA 0(sr~ ~Gmiddot
Jl) - middot ~ J~ r~nmiddot ~~7i-- 7~JOtlt()U)Jl Q [VntOfAYfotpoundpound
- ~~~gt _tmiddot ~~~~~J J I
~~0Y 2lWj ) bull 1 ~ETipound~l~~f delWB M rce R
If~i7I(J~
i~i Vista el Expedicntc Ndeg 07 -080496-001 que ccntfene el MemorAlldurn Ndeg 3835shy- -~ltJ
~
0 2007middotDGSPIMINSA de la Direcclon General de Saild de las Personas ~ ~ _~i
~~Y CONSIDERANDOc qeyes J
Que el articulQ 2() de la Ley Ndeg 27657 Ley del Minrsterio de Salud establece que el Ministerio de Salud es el cnte rector del Sector Saud que conduce regula y promueve la intervencion de Sistema NaGonal de Salud con la fnalidad de ograr el desarollo de la persona humana a traves de la promocion proteccion recuperaci6n y rehabilitaci6n de 51 salud y del desarrollo de un entorno saludable COil plr=flU respeto(i) de los derechos fundamertaes do 13 persona desde su concepciOr hasta su muerte natural
L FCOCA S
Que ei articulo 41 del Regiamento de Organizaci6n y Furciones del Ministeno de Salud aprobdo por Decreta Supremo Ndeg 023-2005-SA dispone Que la Direccion Gen~ra de Salud de las Personas es ei organo tecnico normativo en los procesos relacloradcs entre otros a los servlcios de salud
Que mediante documento dei Vi$lo el DIrector Genera de Sltllud de las Personas ha propuesto para su aprobacior el proyecto de NQrma Tecnlca de Salud de la Unioad Productora de Servlclos de Patologfa Ci~ca con la finaidad de mejorar la calidad ce tendon que 5e Drinda en [a Unidad Product()ra de Servicios (UPS) de Patoiogia CliGiCa de los s~rvicios de salud plJbicos y priv3uo del Sector Salud
Can el vi~ado eel Director General de ia Direcci6n General de Salud de las Perscnas del Director Genera de la Oficina General de Planeamlento y Presupuesto
~~~~r~~~ de Ja ulrectora (Jeneral d=l la Ofictrla General de Asesoria JIJridlca y del Vlceministro llii Ii1 I de Salud ~ I - ~ De conformidad cun el literal I) del articulo 8deg de ICl Ley Ndeg l_ey del
S Reyes ~ Mlnlste~io lt8 Salud
SE RESUELVE
Articulo 1deg- Aprobar ia middotNTS Ndeg O 2 middotMINSAlDGSP-V01 raquoNorma Trknlca de en
Articulo 2 La Direcci6n General de Salud de las Personas es responsable de la difusion supervision e Implementacion de la citada Norma Tecnlca de Salud
Articulo 3- Las Direcciones de Sa Iud y las Drecciones RegIOnales de SalLd a nivel nacional son rcsponsables de la difusion implementacion supervIsion y aplic3cion de la citada Norma Tecnica de Salud dentro del ambito de sus respectivas jurisdlcciones
Articulo 4deg_ Disponer Que la Oficina General de Comunlcaciones pubUque la presente Resoluci6r Ministerial en la djreccion eJectromca httpwwwmlnsagobpeportal06transparfnclafnormasasp del Po~al de Internet del Ministerio de Salid
Regisrese comuniquese y pubfiquese
Ministro de Salud
C Reyes N
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
No~JQ~_li SA MINISTERIO DE SALUD
0gtUCA 0(sr~ ~Gmiddot
Jl) - middot ~ J~ r~nmiddot ~~7i-- 7~JOtlt()U)Jl Q [VntOfAYfotpoundpound
- ~~~gt _tmiddot ~~~~~J J I
~~0Y 2lWj ) bull 1 ~ETipound~l~~f delWB M rce R
If~i7I(J~
i~i Vista el Expedicntc Ndeg 07 -080496-001 que ccntfene el MemorAlldurn Ndeg 3835shy- -~ltJ
~
0 2007middotDGSPIMINSA de la Direcclon General de Saild de las Personas ~ ~ _~i
~~Y CONSIDERANDOc qeyes J
Que el articulQ 2() de la Ley Ndeg 27657 Ley del Minrsterio de Salud establece que el Ministerio de Salud es el cnte rector del Sector Saud que conduce regula y promueve la intervencion de Sistema NaGonal de Salud con la fnalidad de ograr el desarollo de la persona humana a traves de la promocion proteccion recuperaci6n y rehabilitaci6n de 51 salud y del desarrollo de un entorno saludable COil plr=flU respeto(i) de los derechos fundamertaes do 13 persona desde su concepciOr hasta su muerte natural
L FCOCA S
Que ei articulo 41 del Regiamento de Organizaci6n y Furciones del Ministeno de Salud aprobdo por Decreta Supremo Ndeg 023-2005-SA dispone Que la Direccion Gen~ra de Salud de las Personas es ei organo tecnico normativo en los procesos relacloradcs entre otros a los servlcios de salud
Que mediante documento dei Vi$lo el DIrector Genera de Sltllud de las Personas ha propuesto para su aprobacior el proyecto de NQrma Tecnlca de Salud de la Unioad Productora de Servlclos de Patologfa Ci~ca con la finaidad de mejorar la calidad ce tendon que 5e Drinda en [a Unidad Product()ra de Servicios (UPS) de Patoiogia CliGiCa de los s~rvicios de salud plJbicos y priv3uo del Sector Salud
Can el vi~ado eel Director General de ia Direcci6n General de Salud de las Perscnas del Director Genera de la Oficina General de Planeamlento y Presupuesto
~~~~r~~~ de Ja ulrectora (Jeneral d=l la Ofictrla General de Asesoria JIJridlca y del Vlceministro llii Ii1 I de Salud ~ I - ~ De conformidad cun el literal I) del articulo 8deg de ICl Ley Ndeg l_ey del
S Reyes ~ Mlnlste~io lt8 Salud
SE RESUELVE
Articulo 1deg- Aprobar ia middotNTS Ndeg O 2 middotMINSAlDGSP-V01 raquoNorma Trknlca de en
Articulo 2 La Direcci6n General de Salud de las Personas es responsable de la difusion supervision e Implementacion de la citada Norma Tecnlca de Salud
Articulo 3- Las Direcciones de Sa Iud y las Drecciones RegIOnales de SalLd a nivel nacional son rcsponsables de la difusion implementacion supervIsion y aplic3cion de la citada Norma Tecnica de Salud dentro del ambito de sus respectivas jurisdlcciones
Articulo 4deg_ Disponer Que la Oficina General de Comunlcaciones pubUque la presente Resoluci6r Ministerial en la djreccion eJectromca httpwwwmlnsagobpeportal06transparfnclafnormasasp del Po~al de Internet del Ministerio de Salid
Regisrese comuniquese y pubfiquese
Ministro de Salud
C Reyes N
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
SE RESUELVE
Articulo 1deg- Aprobar ia middotNTS Ndeg O 2 middotMINSAlDGSP-V01 raquoNorma Trknlca de en
Articulo 2 La Direcci6n General de Salud de las Personas es responsable de la difusion supervision e Implementacion de la citada Norma Tecnlca de Salud
Articulo 3- Las Direcciones de Sa Iud y las Drecciones RegIOnales de SalLd a nivel nacional son rcsponsables de la difusion implementacion supervIsion y aplic3cion de la citada Norma Tecnica de Salud dentro del ambito de sus respectivas jurisdlcciones
Articulo 4deg_ Disponer Que la Oficina General de Comunlcaciones pubUque la presente Resoluci6r Ministerial en la djreccion eJectromca httpwwwmlnsagobpeportal06transparfnclafnormasasp del Po~al de Internet del Ministerio de Salid
Regisrese comuniquese y pubfiquese
Ministro de Salud
C Reyes N
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLiNICA
Area Analitiea Area don de se realizan los procedimientos de analisis debidamente estandarizados y validados para el uso clinico segun necesidades
Area de Ateneion Post analitiea Area de transferencia de resultados validacion del proceso analitico correlato e interpretacion clinica asesoria medica post analitica y entrega de resultados
Laboratorio Refereneial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anal isis suplementario 0 confirmatorio e informe
Servieio Medico de Apoyo Los servicios medicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente 0 dentro de un establecimiento con internamiento 0 sin internamiento segun corresponda que brindan servicios complementarios 0 auxiliares de la atencion medica que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnostico y tratamiento de los problemas clinicos
52 Los establecimientos de salud categorizados como 1-3 1-4 11-1 11-2 111-1 Y 111-2 deben contar con UPS de Patologia Clinica los cuales deberan mantener una coordinacion permanente con los establecimientos categorizados como 1-1 y 1-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente
53 La UPS de Patologia Clinica debe contar con infraestructura fisica recursos humanos reactivos materiales e insumos asi como con el equipamiento biomedico necesario para una presta cion de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad EI equipo biomedico empleado en la atencion debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo de manera prioritaria
54 Los analisis clfnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologia Clinica bajo la responsabilidad del medico patologo clinico
55 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencion del establecimiento
56 A partir de los establecimientos de salud de categoria 11-1 hasta 111-2 se debe contar con un Medico Cirujano especialista en Patologia Clinica Ademas asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como 1-4 hasta 111-2 se debe contar con profesionallicenciado en Tecnologia Medica en Laboratorio Clinico yo Biologo
57 EI registro de resultados y la entrega de los mismos debera realizarse en un formato previamente establecido por la institucion y de acuerdo a 10 senalado en la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica
58 Las UPS de Patologia Clinica que funcionen en forma independiente seran categorizadas dependiendo de su nivel de resolucion para 10 cual se tomara como
bull
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NTS NQ 071-MINSNOGSP-V01
referencia los recursos humanos equipamiento y las pruebas que realicen en comparacion con las que se brinda en un establecimiento de salud
59 Las UPS de Patologia Clinica deben contar con los siguientes instrumentos de gestion
Tecnico Administrativo 1 Manual de organizacion y funciones 2 Manual de normas y procedimientos 3 Manual de calidad 4 Planes de contingencia 5 Registro de control de documentos y archivos 6 Registro de indicadores de produccion y de calidad 7 Registro de contratos 8 Registro de laboratorios de referencia y consultores 9 Registro de servicios externos y suministros 10 Registro de quejas y no conformidades 11 Registro de acciones correctivas y preventivas 12 Plan de mejoramiento continuo de la calidad 13 Registro de auditorias internas 14 Registro de control y supervision 15 Registro y codificacion de personal
Tecnico Asistencial
1 Manual de tecnicas y procedimientos analiticos 2 Manual de bioseguridad 3 Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 4 Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos 5 Registro de control y calibracion de equipos 6 Registro de control de calidad 7 Registro de accidentes de trabajo
II DISPOSICIONES ESPECIFICAS
61 DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
bull EI Medico Patologo Clinico sera responsable de la UPS Patologia Clinica en los establecimientos de salud desde la categoria 11-1 hasta 111-2 en establecimientos de salud categoria 1-3 y 1-4 el responsable sera el Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico yo Biologo
bull La UPS de Patologia Clinica de un establecimiento de salud debera contar con las siguientes areas
bull
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NTS N 07i-MINSAiDGSP-V01
Documentos a utilizar Registro de atenci6n al usuario
- Identificaci6n y control de no conformidades - Soluci6n de quejas - Acciones correctivas - Registros de calidad
La garantia de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos 0 claros de aseguramiento de la calidad EI objetivo es reconocer y minishymizar los errores en las tres fases de la atenci6n
En el control de la fase analitica programa dos procedimientos
1 Controllnterno Es prospectiv~ valida el analisis procesado EI objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anoshymalias en el proceso de medida debe ademas ser especial mente eficaz en la detecshyci6n de errores que superen el maximo tolerable es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten mas error que el caracteristico del procedimiento 0 errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados
2 Control externo Es retrospectivo estima el error sistematico EI control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluaci6n de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la Intervenshyci6n de una organizaci6n ajena a traves de un programa de evaluaci6n externa 6 evaluaci6n interlaboratorial
EI programa de control de calidad externo y de comparaci6n entre laboratorios es importante ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios
Tabla Ndeg 2
Control de Calidad en la UPS de Patologia Clinica de los Establecimientos de Salud
Control de calidad interno Control de calidad interno I interlaboratorial 0 externo I interlaboratorial y envio i Inte~laboratonal pre analltlco y L~__________ _~ _L _____lenv~~~_____ ~
_--_ _-
EI control de calidad para los Servicios Medicos de Apoyo de Patologia Clinica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud se realizara tomando en cuenta las areas con que este cuenta (Tabla Ndeg 1) relacionandolas con 10 seiialado en la Tabla Ndeg 2
Indicadores de Calidad de las UPS de Patologia Clinica La busqueda de la calidad de un analisis clinico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
1 Registro de pedido de anal isis 2 Toma de muestra 3 Procesamiento
31 Tecnica 32 Metodo normatizado 33 Calibracion 34 Equipos 35 Materiales e insumos 36 Satisfaccion del usuario
4 Resultados interpretacionopinion diagnostica por la UPS de Patologia Cllnica 5 Trascripcion de resultados
Las que se cQ[lstituyen en variables del proceso de ejecucion del anal isis y que independientemente 0 en conjunto influyen en los atributos de exactitud precision sensibilidad especificidad y plausibilidad del resultado
Indicadores de calidad
1 Registro de pedido de anal isis - de trascripcion erronea - de solicitudes con datos incompletos
2 lorna de muestra - de recoleccion inapropiada de especimenes - de venopunturas innecesarias - de incidentes con los pacientes - de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados - de muestras perdidas - de rotulacion inadecuada - de incumplimiento de ordenes de anal isis de emergencia - de pruebas no realizadas
3 Proceso analitico - de utilizacion de pruebas poco frecuentes - de empleo de reactivos vencidos - de equipos inadecuadamente calibrados - de uso del sistema de alimentacion ininterumpida (UPS)estabilizador de
corriente - de estandares de calibracion deficientes - de sueros de referencia inadecuados - de material de vidrio no calibrado - de muestras hemolizadas - de muestras lipemicas
4 Resultados de interpretacionopinion diagnostica - de falta de correlacion entre resultados vinculantes - de correlacion entre el cuadro cllnico y los anal isis realizados
G
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NTS N 071-MINSNOGSPmiddotV01
5 Trascripcion de resultados bull de trascripcion erronea de resultados - de trascripcion inoportuna de resultados
6 Porcentaje de insatisfaccion del usuario externo e interno
Indicadores de Gestion de la UPS de Patologia Clinica bull Ndeg de examenes de laboratorio procesados en un periodo dado bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos segun area (Bioquimica
Microbiologia Inmunologia Hematologia Banco de Sangre y Hemoterapia) bull Porcentaje de examenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras
instituciones) bull Porcentaje de solicitudes de examenes de laboratorio p~r servicio atendidas
(hospitalizacion consulta externa y emergencia) bull Porcentaje de examenes no informados en tiempo previsto por servicio solicitante bull Rendimiento hora - laboratorista (individual de grupo 0 area) bull Porcentaje de examenes de laboratorio sin resultado por error tecnico (procesados 0
no procesados)
62 DEL PERSONAL
Del Responsable de la LIPS de Patologia Clinica Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista certificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru con experiencia en la especialidad no menor de 5 afios y como responsable de area no menor de 3 arios en el nivel correspondiente Capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica y experiencia en investigacion yo docencia
Del Responsable de Area Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru Experiencia en la especialidad no menor de 3 afios en el nivel correspondiente capacitacion en Gestion Administrativa conocimientos de informatica basica y experiencia en investigacion yo docencia -
Del Patologo Clinico Asistente Medico especialista en Patologia Clinica con titulo y registro de especialista recertificado y habilitado por el Colegio Medico del Peru conocimientos de informatica basica y experiencia en investigaci6n yo docencia
Del Tecnologo Medico en Laboratorio Clinico Licenciado en Tecnologia Medica especialidad de Laboratorio Clinico con titulo profesional colegiado conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos de investigaci6n
Del Biologo Licenciado en 8iologia con titulo profesional colegiado con conocimientos de informatica basica experiencia en trabajos en investigacion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGiA CLiNICA
Del Tecnico en Laboratorio Clinico Con Titulo de Instituto Superior conocimientos de Informatica basica
Del Personal por Areas EI personal podra trabajar a exclusividad 0 no dependiendo de la produccion y categoria del establecimiento
Area de bioquimica inmunologia hematologia bull Medico patologo clinico bull Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Tecnicos de laboratorio
Area de microbiologia y biologia molecular bull Medico Patologo clinico bull Tecnologamedico con especialidad en laboratorio clinico bull Biologo bull Tecnicos de laboratorio
Area de banco de sangre bull Medico Patologo clinico bull Biologo y Tecnologo medico con especialidad en laboratorio clinico bull Licenciado en enfermeria bull Tecnico de laboratorio
Personal del area Administrativa bull Secretaria bull Tecnicos de informatica
3 OEtgt ATENCION DEL USUARIO
La atencion a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos
Area de Atencion Pre analitica bull La solicitud de analisis se efectuara en los formatos establecidos en el establecimiento
de salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente
bull Se brindara informacion y orientacion al personal de los servicios clinicos para la correcta solicitud de analisis
bull Se bnndara informacion al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno dieta medidas higienicas especiales etc)
bull La toma yo recepcion de muestras se efectua en el area de toma de muestras de la UPS Patologia Clinica si el paciente esta hospitalizado 0 en la UPS Emergencia el personal de la UPS Patologia Clinica se desplazara para la toma de muestra correspondiente
bull Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada manteniendo en todo momenta la confidencialidad
bull Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia deben existir los medios necesarios para la conservacion de la misma durante el transporte
bull Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analfticos documentados y la anotacion de los registros que exijan dichos
bull
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion
NTS NQ 071-MINSAlDGSP-V01
procedimientos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar
Area de Atencion Post analitica bull Los resultados se registraran en los formatos establecidos en el establecimiento de
salud 0 servicio medico de apoyo acordes con la Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica vigente con los correspondientes registros de salida y entrega ya sea en soporte papel 0 por via informatica
bull Se brindara un servieio de ateneion y respuesta a las consultas 0 reclamos que se hagan por pacientes 0 personal de salud que solieito el anal isis en relacion con los resultados de los mismos
Referencia y Contrarreferencia La 0 las UPS de Patologla Clinica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiceion correspondiente seran las UPS refereneiales y se realizara de acuerdo a normatividad vigente
64 DE LA INFRAESTRlJCTURA
Ubicacion La localizaeion del servieio debe cumplir los requisitos siguientes bull Contar con facil acceso para el paeiente y tener relacion con el acceso principal
consulta externa hospitalizacion y areas criticas bull De preferencia se ubicara en la planta baja 0 primer nivel EI ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilaeion e iluminacion natural y artificial con espaeios suficientes para que los procesos de los analisis sean fluidos
Ambientes Contara con los siguientes ambientes bull Sala de espera y Admision bull Recepcion de muestras bull Area de toma de muestras bull Area administrativa bull Areas de procesos analiticos bull Almacen bull Area de lavados yesterilizaeion bull Servicios higienicos para pacientes bull Cuarto de limpieza bull Vestidores y servicios higienicos para el personal
Ingenieria Clinica EI laboratorio debe estar disenado para lograr la efieiencia de su operacion optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales Los pacientes empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos
Se debe contar con bull Sistema de aire acondicionado yo calefaceion