CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail

9 mai 2007C. LOISEL, Rouen

Introduction

Surveillance foetale au cours du travail : Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-

natales, d'encéphalopathie hypoxique.

Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance Apgar < 7 à 5 min de vie Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en

base ≥12mmol/L

Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : RCF 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls, ...

ERCF

1981 : 99% des accouchements monitorés Surveillance continue Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le

travail

vs auscultation intermittente Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5)

Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995

RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale apgar≥7 dans 99,7% des cas

Anomalie RCF : apgar<7 dans 50-65% des cas

Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale

Autres paramètres d'évaluation

Anomalies du RCF : signification ?

Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004

Miller FC, Clin perinatol, 1982

Classification FIGO

Tracé d’alarme : hypoxie foetale rare ISOLES Tachycardie, bradycardie modérée Ralentissements précoces, variables peu profonds Oscillations minimes

Tracé pathologique : à risque accru d’hypoxie foetale Associations d’anomalies mineures du RCF Tachycardie, bradycardie sévères Ralentissements variables compliqués, prolongés Ralentissements tardifs, répétés Perte des oscillations

Tracé pré-terminal : rythme plat, aréactif Bradycardie < 60 bpm

2e intention Diminuer les FP Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale

PH au scalp <7,2 = acidose Limites : Mesure ponctuelle recontrôler !

FP, FN Oxymétrie de pouls

Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min Limites : Perte du signal (CU, expulsion)

Limite : Disponibilité en salle de naissance

En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford

Autres paramètres d'évaluation

CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail

Cas particuliers : Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, l’urgence

obstétricale Césarienne rapide : RCF d’emblée pathologique

RCF d’alarme ou pathologique : Contexte obstétrical Examens de 2e intention

En phase d'expulsion

Bradycardie sévère < 80 bpm

Hypoxie foetale en 10-15 min

Situations à risque : Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie,

compression) Anesthésie péridurale (hypotension maternelle)

CESARIENNE < 15 min

O2 maternel, DLGRemplissage, éphédrineArrêt syntocinon

L’urgence obstétricale Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF

HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM

CESARIENNE en URGENCE

O2 maternel si trouble du RCFRemplissage maternel (hémorragie endo-utérine)Refoulement de la présentation (procidence cordon)Arrêt syntocinon

tracé plat, aréactif en début de travail

Hypoxie foetale préexistante au travail Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle...

CESARIENNE en semi-urgence

Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ?

Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie

Foetus fragile ? RCIU, prématuré et terme dépassé LA méconial (stress foetal, risque d’inhalation)

Quel délai prévisible d'accouchement ? Dilatation, partogramme Parité Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ?

!

CAT devant un RCF d’alarme

Faible risque d'hypoxie foetale

O2, DLG Correction hypercinésie

Direction du travailSurveillance ++

CAT devant un RCF pathologique

Risque d'hypoxie foetale

pH<7,20 - SaO2<30% 10’

O2, DLG

Correction hypercinésie

Réévaluation à 20 minNormalisation

Direction du travail

Persistance aggravation

pH au scalp Oxymétrie de pouls

CESARIENNE < 30 min

Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.

En l’absence d’examen complémentaire…

Anomalie du RCF à dilatation complète Voie basse envisageable :

Présentation franchement engagée Progression aux efforts expulsifs Sinon : Césarienne

Phase d’expulsion : Classification de Melchior

20-30 min

20 min

15 min

Durée maximale

Conclusion

2 situations d'urgence : Bradycardie, l’urgence obstétricale

Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? RCF d’alarme : OUI, surveillance++ RCF pathologique : Examen de 2e intention

Naissance : pH au cordon, score d'APGAR Intérêt médico-légal Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF

Bibliographie

BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : 393-432

THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003

LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001

SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000

SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol. 2004 ; 190 : 118-123