casos clínicos neurorradiologia
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CASOS CLÍNICOS NEURORRADIOLOGIA
TAC: TAC 1: Lesión de <1,5 cm. en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo. Presenta ALTO v de a. (más claro que el tej. N, de aprox. +80, por tanto sangre), y está rodeado de un halo de BAJO v de a. Dx: Contusión hemorrágica con edema alrededor.
TAC 2: Lesión de ALTO v de a. (lo medimos y da +100, es sangre) rodeado de halo de BAJO v de a. similar a líquido (es edema perilesional). Dx: Hematoma parenquimatoso.
TAC 3: Lesiones extracerebrales. Lesión en el hemisferio izdo de ALTO v de a. con forma de semiluna que provoca efecto masa. Dx: Hematoma subdural.
TAC 4: Lesiones extracerebrales. Línea media desplazada hacia la derecha (algo empuja desde el lado izquierdo), por tanto existe efecto masa. Lesión de densidad similar al tejido cerebral, aunque con mayor v de a. Es un pequeño hematoma subdural, pero que a lo largo de los días vemos como va evolucionando en sucesivos Tac, aumentando de tamaño hasta provocar una herniación cerebral.
TAC 5: Lesiones extracerebrales. Imagen de lente biconvexa de ALTO v de a. Dx: Hematoma epidural. El H. epidural se suele limitar a los lóbulos.
TAC 6: Imagen patológica en la totalidad del hemisferio izquierdo de BAJO v de a. (aprox 15 que se corresponde con líquido). Se trata de un gran edema que desplaza la línea media y comprime el ventrículo. Dx: Edema citotóxico en respuesta a un infarto cerebral, probablemente el infarto sea en la carótida interna, pues están afectados todos los territorios vasculares de las cerebrales ant, media y post.
TAC 7: Lesión en el hemisferio derecho de ALTO v de a. rodeada por un halo de bajo v de a. (edema).
A continuación aplicamos contraste, y capta. Orienta a malignidad.
RM
RM 1: Vemos ambas secuencias, un T1 y un T2. Lesión localizada en los pedúnculos cerebrales. Brilla en ambas secuencias, aunque más en T1. Sabiendo que en T1 brillan tres cosas, pero descartamos la melanina, pueden ser por tanto: o sangre o grasa.
Ante la localización de la lesión, decimos que se trata de sangre. No encontramos grasa en esa localización.
DATO: Si nos fijamos en la cisura de Silvio, en ambas secuencias, vemos negro, porque por ahí pasa la arteria cerebral media, esto es porque la sangre circulante se ve como un vacío de señal tanto en T1 como T2.
RM 2: Secuencia T1. Vemos una masa brillante en el agujero occipital que comprime y desplaza la médula. Si viésemos la secuencia T2 veríamos que también brilla pero menos. Dx: Es GRASA, se trata de un lipoma, porque si fuese sangre no lo veríamos así delimitado, sino que se mezclaría con el LCR.
RM 3: Primero tenemos dos secuencias, T1 y otra T2, SIN contraste. En T1 vemos una HIPOSEÑAL de una gran masa en el hemisferio drecho que ocasiona importante efecto masa. En T2 por el contrario, la masa se comporta como HIPERSEÑAL. Además de halo en ambas de hipo en T1 e hiper en T2 que se trata de edema.
Ahora añadimos contraste y vemos que sí que capta, de forma más o menos homogénea. Dx: Se trata de un tumor. Nos tenemos que fijar en un detalle importante: se implanta en dos
puntos en las meninges, por ello decimos que es un meningioma.
Es un tumor benigno, aunque si está en un lugar inaccesible se comportaría como maligno.
RM 4: Secuencia T1 en plano coronal. Zona de HIPOseñal localizada hacia la derecha de la línea media, con efecto masa que comprime y desplaza el 3er ventrículo.
En T2 vemos que brilla.
Ahora añadimos contraste, y capta de forma homogénea. Vemos que tiene su origen en la silla turca, y que ha continuado creciendo hacia fuera.
¿Qué tumores crecen en la silla turca? Dos, el adenoma hipofisario y el craneofaringioma. En este caso se trata de un adenoma hipofisario, que además es el más frecuente. Los adenomas tardan en diagnosticarse hasta que dan clínica, y su tratamiento es médico de inicio. Pero si no se reduce recurrimos a la cirugía.
5 PACIENTES CON DEFICIT NEUROLÓGICO FOCAL Y CAMBIO BRUSCO DE SU ESTADO MENTAL, SIN TRAUMATISMO PREVIO: CASO 1: Hay que añadir que este paciente tiene un melanoma en el labio.
Ambos TACs sin contraste.
Lesión de ALTO v de a. localizada en el lóbulo temporal del hemisferio derecho, rodeado de un halo de BAJO v.de a. Medimos: 66,8 HU por tanto compatible con sangre. Por tanto se trata de un hematoma con edema alrededor.
Entonces, ¿qué es? Vemos posibles causas:
-‐ Traumatismo (descartada en el enunciado, aunque es la
causa más frec)
-‐ Infarto cerebrovascular (segunda más frec)
-‐ Malformación arteriovenosa: Podría ser, y que la hemorragia estuviese tapando el nido de la MAV.
-‐ Rotura de una arteria por HTA: Las arterias más frágiles son las arterias perforantes que irrigan los g. de la base. Por la localización de la hemorragia por tanto no coincide.
-‐ Aneurisma: No, porque tendría que haber HSA, pues están en los surcos, y no se ve.
-‐ DCO definitivo: Se trata de un TUMOR que sangra, es una metástasis de melanoma. Son características especiales de las metástasis de melanoma: ���§ Tumor metastatizante que con más frecuencia sangra. ���§ Brilla en la RM T1 por estar compuesto por melanina. ���(Asique en este caso, el Dco ha sido el que se da con menos frecuencia de las posibles causas de hematoma intraparenquima).
CASO 2: TAC de una mujer, ambos sin contraste.
Lesión de ALTO v de a. en el hemisferio cerebral derecho, en los lóbulos temporo-‐parieto-‐occipital, compatible con sangre (72,9 HU), que se mete por la cisura interhemisférica. Efecto masa, que desplaza la línea media, comprime y oblitera el asta posterior del ventrículo lateral derecho.
(Los puntitos blancos que vemos son calcificaciones de los plexos coroideos). DCO: Hematoma subdural agudo derecho.
Los vasos que más sangran en caso de H. Subdural son las venas. Si se tratase de un H. Epidural, los vasos que más sangran son las arterias.
Pero, no ha tenido trauma previo, entonces ¿Qué sangró? Causas posibles de sangrado: 1-‐ Hemorragia por aumento de la presión venosa causada por una trombosis de un seno
venoso. El embarazo, los anticonceptivos, etc...incrementan el riesgo de trombosis.
. 2-‐ Cirróticos y alcohólicos por alteraciones de la vitamina K.
. 3-‐ Sintróm (anticoagulantes).
El diagnóstico en este caso es: una trombosis del seno, que ha producido un hematoma subdural. Aunque por lo general la trombosis del seno suele producir hemorragia intraparenquimatosa, tb puede producir como en este caso H. subdural.
Decimos que es trombosis del seno por que en el TAC vemos el SIGNO DEL DELTA en cisura interhemisférica posterior.
CASO 3: Tenemos 3 TACs:
02/09/2003 21/09/2003
-‐ El primer día (02/09/2003) se observa una lesión en el hemisferio izquierdo de BAJO v de a. bastante heterogénea con forma de semiluna. Efecto masa, está borrado el ventrículo del hemisferio izdo
y desplaza la línea media. Mucho edema.
Pero si nos fijamos, además en el lado derecho vemos otra lesión mucho más pequeña, pero tb con bajo v de a.
Podría ser un hematoma subdural fronto-‐parietal izdo, con una tonalidad peculiar porque podría ser de hace tiempo y la trombina ya estaría degradada.
Dato: Hay tres tipos de H.subdural: § Agudo: 7 días
§ Subagudo: 7-‐21 días
§ Crónico: >21 días -‐ El 21/09/2003: Vemos que la lesión izquierda ya está resuelta, pero ha aumentado la lesión del
lado derecho con similares características que tenía la lesión del primer día en el lado contrario.
En la segunda imagen de éste día, vemos un edema de partes blandas, la razón es porque en el pasado se ha hecho un trépano en el lado izdo para tratar el hematoma que tuvo. Ahora al drenarlo, el cerebro se ha ido reexpandiendo hacia el lado izdo, pero ha perjudicado al lado derecho y éste ha aumentado. Entoncs podríamos decir que el Dx es un hematoma subdural bilateral que evoluciona así porque se resuelve uno y desplaza al otro.
Pero, ¿Es agudo o crónico? Es agudo, porque tiene efecto masa (el crónico no tiene e.m porque se va compensando)
Pero, ¿Porqué es de Bajo v de a. si la sangre produce alto v de a? Porque su sangre no es normal, tiene una patología en su sangre. Las posibles causas que producen esta patología sistémica son: Hemofilia, linfoma, leucemia... Las más frecuentes son los tumores de la sangre: la leucemia y el linfoma.
En este caso, el diagnóstico fue un LINFOMA.
CASO 4: Vemos 3 TACs hechos a distinto nivel.
-‐ Si nos fijamos en la primera imagen vemos que la línea 1⁄2 está centrada, hay simetría entre ambos hemisferios. Parece que la patología está situada en el hemisferio derecho, porque tiene ALTO v de a. en los surcos, que aprox es de 90 HU compatible con sangre.
El Dx en la 1a y 2a imagen es Hemorragia subaraccnoidea.
-‐ Pero en la 3a imagen encontramos otro tipo de hemorragia. Vemos alto v de a. en la línea media, pero, ¿Dónde está la hoz cerebral, hay espacio subaracnoideo? NO. Entonces ¿Subdural o epidural? Vemos que es una lesión biconvexa de alto v de a., PERO a pesar de ser biconvexa es un hematoma subdural, es el único lugar donde el subdural es biconvexo porque ahí no hay hueso, por tanto epidural no puede ser.
Asique este paciente presenta dos tipos de hemorragia a la vez.
CASO 5:
Vemos 3 lesiones:
1. Una masa de un valor de atenuación similar al resto del parénquima, que obstruye el ventrículo lateral izquierdo. Es un tumor.
2. Podría ser una válvula de drenaje de derivación ventrículo-peritoneal de alto valor de atenuación, que se introdujese para drenar el ventrículo colapsado por la masa. Aunque al parecer en este caso se trata de una sonda de biopsia por ser completamente radioopaca (el drenaje solo es radioopaco en la punta).
3. Iatrogénicamente, al introducir la sonda han provocado una hemorragia intraventricular que vemos con alto v de a.