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Palabras clave. Vacunas. tica. Prevencin clnica. Salud Pblica.

INTRODUCCINEntre los objetivos del sistema sanitario destacan dos:

evitar el sufrimiento por enfermedad y ayudar a morircon dignidad. El primero incluye actividades curativas ypreventivas, las cuales pueden requerir atencin perso-nal (actividades clnicas) o referirse a una poblacin (ac-tividades de salud pblica). Estos campos son comple-mentarios, como bien demuestran las vacunas.

Con el propsito de disminuir la incidencia y lascomplicaciones de las enfermedades susceptibles a lasvacunas los servicios de salud pblica disean los pro-gramas de vacunacin, pero las vacunas acostumbrana administrarse a las personas a travs de un profesio-nal en una relacin cara a cara, en un acto clnico. Estarelacin entre el profesional sanitario y el individuopuede ser, a su vez, en la consulta del propio profe-sional (en el centro de salud pblico o en una consultaprivada), en la escuela o en la empresa, por ejemplo.En Espaa, respecto a las vacunas, se ha adoptado unmodelo centrado en la consulta, aunque en algunoscasos se ha elegido la escuela; por ejemplo, en Cata-lua, para la vacunacin contra la hepatitis A y B hastael curso 2013-14 y contra la varicela y contra el virus delpapiloma humano (VPH). Ambas opciones tienen ven-tajas e inconvenientes y tambin plantean problemasticos distintos.

Las vacunas son intervenciones preventivas; es decir,se realizan con el buen nimo de evitar males futu-ros. Las vacunas tienen una historia centenaria que de-muestra su bondad y su eficacia, pero han planteadoproblemas ticos desde su comienzo. Basta con recor-dar, por ejemplo, la forma en que se transport alNuevo Mundo la vacuna antivarilica, en muchos casos

con nios portadores de la infeccin vacunal. As, enla espaola Real Expedicin Filantrpica de la Vacuna(expedicin Balmis), de 1803 a 1814, los nios eranhurfanos y aunque el fin era laudable, nadie destacaspecto tico alguno.

Adems de los problemas ticos que afectan espe-cficamente a las vacunas, la vacunacin comparte otrasimplicaciones ticas con cualquier actividad preven-tiva. Lo esencial es el cambio del contrato, pues en lacuracin la solicitud suele hacerla el individuo enfermo(el paciente y/o sus familiares), mientras que en la pre-vencin se acostumbra a ofrecer la intervencin a losindividuos sanos o aparentemente sanos. Es decir, enlas actividades curativas hay una demanda del pacientey un sufrimiento que aliviar, mientras que con la pre-vencin lo que se pretende es conservar la salud en laactualidad y en el futuro. As, las actividades curativas(diagnsticas y teraputicas) se justifican siempre queal menos alivien la situacin, aun cuando en la bs-queda de ese alivio se produzca algn dao; para laspreventivas se exige que el dao sea menor o inexis-tente, pues se ofrece a poblacin sana que de ningunamanera se debe lesionar ni tampoco inducir a realizaractividades preventivas que no tengan un claro bene-ficio. Por ejemplo, la sociedad y los pacientes toleranlos efectos adversos ciertos de los antibiticos, comodiarrea, vaginitis y resistencias bacterianas, pero puedealarmarse con sospechas inciertas de efectos adversosde las vacunas que evitan infecciones, como el autismoen relacin con la vacunacin triple vrica (contra elsarampin, la parotiditis y la rubola).

Las vacunas afrontan problemas ticos especficos.Por ejemplo, muchas vacunas se administran a nioscon nula o limitada capacidad de decisin en ese mo-mento. Y en ellas, se hacen evidentes muchas contra-dicciones entre los intereses de los individuos y de lascolectividades.

tica y vacunas: ms all del acto clnico

J. Grvas Camacho, A. Segura Benedicto, M. Garca-Onieva Artazcoz

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LAS VACUNAS Y ALGUNAS CUESTIONES TICASQUE SUPERAN LA ATENCIN PERSONAL

En general, suelen merecer ms atencin las im-plicaciones ticas de la prctica sanitaria que afectanindividualmente a las personas que las que les afec-tan como grupo. Pero tienen gran inters los aspectosticos de las decisiones sanitarias colectivas, ya quesiendo ambos mundos complementarios, en ocasionesse contraponen los intereses del conjunto de la pobla-cin con los particulares de personas y entidades.

Aspecto de especial inters es el de la oportunidadde incurrir en el coste que tiene una determinada in-tervencin. Se habla en este caso de coste/oportuni-dad y se refiere a que al introducir una nueva presta-cin sanitaria se consumen determinados recursos, yen consecuencia otras necesidades sanitarias se verninexorablemente postergadas ya que los recursos dis-ponibles son limitados. Para ser coherentes, todas lasprestaciones sanitarias financiadas con recursos pbli-cos deberan ser objeto de un anlisis de coste/opor-tunidad si se pretende satisfacer el principio tico dejusticia y el valor de la equidad.

El anlisis de coste/oportunidad tambin debe-ra aplicarse a las nuevas vacunas, al menos a las cu-biertas con financiacin pblica, pues aunque los gas-tos atribuibles a las mismas no suponen una propor-cin elevada del gasto sanitario global, ello no es sufi-ciente argumento para no tenerlo en cuenta. La in-troduccin de una nueva vacuna en el calendario ofi-cial implica que se quedarn sin atender otros pro-blemas de salud que pueden ser ms importantes, biensocialmente hablando, bien por su impacto en la po-blacin. Ello nos lleva a considerar tambin la facetade la equidad importante valor en todas las socieda-des porque no todas las personas ni todos los gru-pos de la poblacin tienen la misma probabilidad decontagio ni de desarrollar complicaciones como con-secuencia de la infeccin.

En el anlisis de coste/oportunidad queda clarocules son los beneficios que se espera obtener, si stosson mayores que los que se obtendran con otras in-tervenciones y/o actividades que ya no se podrn lle-var a cabo, y cmo afectarn a las distintas personas ygrupos de modo que no se produzcan desigualdadesinjustas y evitables. En el anlisis se estima la eficienciay se comparan las distintas intervenciones que compi-ten por los recursos, incluyendo entre las alternativasno llevar a cabo actividad alguna. La determinacin dela eficiencia nos orienta en cuanto a la proporcionali-

dad de los esfuerzos en relacin con los beneficios es-perados.

Tambin tiene relevancia tica la informacin quetanto las administraciones sanitarias como los labora-torios y los profesionales proporcionan a la poblacin,as como el eco que obtiene en los medios de comuni-cacin social, incluyendo la publicidad. En este sentidoconviene resaltar la tendencia general a la incorpora-cin inmediata de las innovaciones en vacunas por laaceptacin, a veces ingenua y a veces interesada, de lanecesidad imperiosa de incorporar los posibles benefi-cios. Sin embargo, la adopcin precipitada de innova-ciones conlleva incertidumbre casi inevitable y la ex-posicin a un riesgo desconocido de efectos adversos.

La manipulacin de la informacin contribuye,adems, a fomentar expectativas exageradas sobre lasposibilidades preventivas de los sistemas sanitarios. Conello se dificulta la responsabilidad de la ciudadana,que queda encandilada por los aparentes progresosque estimulan el disfrute y el consumo inapropiado derecursos sanitarios en general, y de las vacunas en par-ticular.

CASOS PRCTICOS Y CONSIDERACIONESTICAS AL RESPECTO

Presentamos una serie de casos prcticos que ponenen evidencia algunos problemas ticos en torno a lasvacunas. Puesto que no hay soluciones ptimas (de-penden del profesional, del paciente y del contexto),resolvemos estos casos sin pretender dar respuestadefinitiva ni ideal. Sirven de ejemplo para la valoracinde otros problemas ticos que plantean las vacunas,entre ellos: los referentes a la autonoma de las adolescentes

vacunadas contra el VPH; los conflictos de intereses de los miembros de los

comits de vacunas de las sociedades cientficas, yde stas mismas;

los problemas de no maleficencia a que lleva el ha-blar de la vacuna contra el cncer respecto a lavacuna contra el VPH (pues abona el terreno detanta falsa vacuna contra el cncer como floreceen Internet);

los conflictos de intereses a que lleva la implanta-cin de incentivos especficos a los profesionalessanitarios, para promover la cobertura mxima dela poblacin.En todo caso ni los ejemplos resueltos ni los pro-

puestos, agotan la amplia variabilidad de los problemas

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ticos en torno a las vacunas. Cada situacin particu-lar plantea problemas especficos que hay que resolvercon buen juicio y prudencia. No existen las solucionesuniversales.

Caso 1La llegada de una nueva maestra a la escuela pblica del ba-

rrio ha significado una revolucin en muchos sentidos. Entre otros,en el de crear una enorme polmica al exigir que en su clase de niosde seis aos, todos tengan la cartilla de vacunacin al da. Aduceel cumplimiento de la Ley, y adems ha reconocido en la reunindel claustro que est pensando en quedarse embarazada y no est dis-puesta a tener problemas, como pillar una varicela justo en esosnueve meses.

Problema principal. En este caso, la nueva maestracree errneamente que es exigible el cumplimiento delcalendario oficial de vacunas. En Espaa la vacunacininfantil es recomendable, y gratuita para las vacunas in-cluidas en el calendario oficial, pero no es obligatoria.En su da fue obligatorio vacunar contra la viruela, perodesde que esta enfermedad desapareci y se dej de va-cunar contra ella, no hay obligacin de vacunar ni esposible exigir el cumplimiento del calendario oficial (almenos, mientras no se disponga lo contrario en un broteepidmico que exija intervenciones excepcionales).

Problema secundario. La maestra de este caso aduceuna cuestin personal, como es su plan de quedarse em-barazada y su temor a que la situacin pueda compli-carse con el contagio de una enfermedad prevenible me-diante vacunacin. En concreto cita la varicela, que enlos embarazos ms que daar al feto puede provocar cua-dros clnicos de evolucin ominosa por las neumonasen la madre. Su riesgo de contagiarse por varicela a par-tir de los alumnos es muy bajo, y depende tanto de la cir-culacin del virus en esa comunidad como de su propioestado inmunitario. Adems, la vacuna contra la varicelaest recomendada en Espaa para los nios entre 10 y14 aos, un grupo que no es el de la edad de su clase.

Dilemas ticos. En la escuela los cursos extremos deaccin seran: exigir a rajatabla la presentacin de lacartilla vacunal y el cumplimiento del calendario; o ig-norar por completo las vacunaciones y considerarlo unsimple problema familiar a resolver por los padres. Lasdos posturas extremas dejan claro los valores afectados,que van desde la libertad de decisin de los padres a lasalud de los maestros y profesores.

Entre los cursos extremos de accin caben solu-ciones intermedias ms racionales, puesto que es ile-gal la exigencia del cumplimiento del calendario ofi-

cial vacunal y es irracional desechar las ventajas de lavacunacin. Quiz una respuesta ms lgica sera la co-laboracin para lograr la mxima cobertura de las va-cunaciones recomendadas.

As, un ejemplo: se podra aprovechar la alarma so-cial creada por un brote de sarampin en adolescentespara introducir actividades varias con profesores, pa-dres y alumnos en torno a esta enfermedad y esta va-cuna. En concreto sera clave considerar el problemade los efectos adversos atribuidos en falso a la vacuna-cin triple vrica, como su asociacin con el autismo.Habra que tener en cuenta las mayores necesidades ylos problemas de vacunacin en los alumnos de algu-nas minoras, como nios con padres gitanos, analfa-betos, pobres o inmigrantes con bajos recursos, pues enellos es ms fcil encontrar deficiencias en la vacuna-cin, bien por dificultades de acceso o por otras causas.

En otro ejemplo de curso intermedio de accin,podra examinarse cada ao como ejercicio docenteen la clase correspondiente, la vacunacin recomen-dada para ese grupo de edad. As, entre los cuatro yseis aos, las vacunas contra difteria, ttanos y tos fe-rina, y sarampin, rubola y parotiditis, enfermedadescasi desconocidas ya en el mundo desarrollado peroque conviene no olvidar, pues su casi desaparicin sedebe a la vacunacin de la poblacin.

Tambin, por ejemplo, caben cursos intermediosde accin que impliquen la colaboracin de la asocia-cin de padres, a propsito de los cambios en el ca-lendario vacunal oficial; con cada modificacin se po-dra programar alguna actividad que implicase la di-fusin de la novedad y el repaso de la situacin global.

Principios bsicos de la Biotica implicados. El princi-pio bsico considerado en este caso es el de autono-ma, el respeto a la capacidad de decisin del indivi-duo (en este ejemplo, a los padres de nios en edad es-colar). La Ley protege esta capacidad de decisin al noobligar al cumplimiento del calendario oficial, y con-viene que profesionales como los maestros y profeso-res conozcan tanto la legislacin como las razones ti-cas que la sustentan. Las vacunas ofrecen defensa frentea las infecciones, pero ni son eficaces al cien por cienni carecen por completo de efectos adversos. Por ellono cabe la coaccin para el cumplimiento del calen-dario oficial, ni el rechazo a los que lo incumplan. Escierto que en el campo vacunal la autonoma personal(de la familia en la vacunacin infantil) choca con elbeneficio poblacional, por la inmunidad de grupo. In-munidad que falta en alguna vacuna, como la del t-

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tanos, pero que es casi la norma en el resto. Sin em-bargo, en este caso predomina el bien personal, puestoque los riesgos de la vacuna los corre tambin el indi-viduo. El curso intermedio recomendado es el respetoa la decisin personal, pero el logro de una decisinbasada en conocimientos, no en prejuicios ni fantasas.

Los principios bsicos de no maleficencia y bene-ficencia resultan genricamente considerados en estecaso. Es importante no negar los efectos adversos rea-les de las vacunas, como trombocitopenia con la triplevrica, para poder discutir sin pasin los efectos ad-versos atribuidos sin fundamento cientfico, como elautismo con esta misma triple vrica.

Por ltimo, el principio bsico de justicia juega unpapel en este caso, pues muchos de los nios mal va-cunados pertenecen a las clases sociales ms desfavo-recidas o a grupos socialmente excluidos, que incum-plen el calendario vacunal por desconocimiento y pordificultades de acceso. La escolarizacin obligatoriapuede ser beneficiosa si se emplean cursos intermediosde accin que faciliten la vacunacin de los nios quepertenecen a esa clase, al mejorar la informacin yen su caso el acceso.

Recomendaciones. La autonoma es un principio bio-tico clave, y es obligado considerarlo siempre. El ejem-plo considerado no es terico, por lo que conviene quese adopten medidas que trasladen la legislacin a lasescuelas, colegios y otras organizaciones que agrupana nios y adolescentes. Hay que tener en cuenta que lapoblacin suele entender el calendario vacunal oficialcomo una obligacin, no como una recomendacin.En cierta forma esta conviccin social traslada una ac-titud paternalista que contradice el principio tico dela autonoma. Por todo ello, deberan promoverse cur-sos intermedios de accin que llevasen a una mejor co-bertura vacunal a travs de las escuelas y colegios sinviolentar ningn principio tico. Adems la autonomaes uno de los elementos bsicos de la moderna con-cepcin de la salud, segn se reconoce por la Carta deOttawa de la promocin de la Salud de 1986.

Caso 2Esperanza Garca es pediatra en una zona de nueva construc-

cin, con el Centro de Salud recin abierto. Todo va bien con el pro-grama de vacunacin hasta que viene a su consulta una parejajoven, universitarios ambos, que traen a los dos hijos por catarro. Alabrir la historia piden que se haga constar que los nios, de tres mesesy cuatro aos, no estn vacunados ni lo van a estar nunca, puesya sabemos la causa del autismo y lo que hay detrs de ello.

Problema principal. En este caso el problema radicaen la negativa de unos padres a vacunar a sus hijos, uti-lizando argumentos con poca base cientfica pero queestn muy extendidos socialmente. La vacunacin, ade-ms del beneficio individual que supone, tiene unefecto beneficioso en el mbito comunitario al limitarel nmero de personas susceptibles a una determinadaenfermedad. Cabe plantearse si la negativa de estos pa-dres puede ser valorada como negligencia. Los valoresen cuestin van, desde la libertad de los padres respectoa las decisiones que afectan a la salud de sus hijos, ala salud de la poblacin, que resulta afectada cuandose debilita el efecto de defensa comunal (inmunidadde grupo) que conllevan la mayor parte de las vacunas.

Problema secundario. Frente a esta decisin el pro-fesional puede considerar el riesgo de que, desde laperspectiva de salud pblica, haya nios sin vacunar ypor lo tanto vulnerables a la infeccin y susceptibles depropagarla, lo que es especialmente importante encasos de epidemia. En tales situaciones, que son pocofrecuentes, los deseos de los padres podran ser deso-dos por el bien de la salud pblica general.

Dilemas ticos. La pediatra puede elegir entre dos al-ternativas extremas: considerar que existe una negli-gencia de los padres al no vacunar a sus hijos y denun-ciarlo; o considerar que es un asunto de los padres y ellano tiene nada que ver. Las posturas extremas lesionan,por un lado, la autonoma de los padres a decidir lomejor para sus hijos y, por otro, la preservacin de lasalud de los nios.

Cualquiera de ambos extremos es inadecuado y hayque buscar soluciones intermedias. Es necesario ex-plorar los motivos de oposicin a la vacunacin: temora reacciones adversas reales o imaginarias, y creenciasculturales, religiosas o de otro tipo. Cuando se hablade efectos adversos de las vacunas, un argumento per-tinente es el de compararlos con los efectos de la en-fermedad que previenen. La incidencia de encefalo-pata por la vacuna del sarampin es de 1 por millnde dosis de vacunas, mientras que en los pacientes quepadecen la enfermedad es 1.000 veces ms frecuente.Es necesario, as mismo, informar adecuadamente alos padres del fundamento cientfico de algunos efec-tos adversos ciertos, y del mayor peligro que suponepadecer la enfermedad frente a los posibles efectos ad-versos de las vacunas. Es necesario explicar tambinque la eficacia de la vacunacin nunca es total, por loque es cierto que algunos nios vacunados pueden pa-decer la enfermedad.


En muchas ocasiones la negativa se dirige a unasvacunas en particular, por lo que se debe discutir cadauna de ellas individualmente con informacin inde-pendiente sobre los falsos prejuicios. En algunas cir-cunstancias puede ser til no administrar demasiadasvacunas en el mismo acto vacunal y hacerlo escalona-damente. En todo caso, es un curso de accin inter-medio recomendable el no romper la relacin con lafamilia y atender a los nios con el mismo respeto ydignidad que a los dems.

Principios bsicos de la Biotica implicados. El principiobsico considerado en este caso es el de autonoma, elrespeto a la capacidad de decisin del individuo (en esteejemplo, a los padres de nios en edad escolar). Los pa-dres son reconocidos por Ley como los principales de-fensores de lo mejor para sus hijos, aunque en ocasionesla opinin de los padres no coincida con la de los pro-fesionales. La Ley protege esta capacidad de decisin alno obligar al cumplimiento del calendario vacunal. Aun-que en el caso de la vacunacin pueda chocar la opininde los padres con el bien para hijo, y el bien personal conel poblacional (por la inmunidad de grupo de la mayo-ra de las vacunas), predomina el bien personal repre-sentado por la opcin de los padres, pues sera el nio elque padecera los efectos adversos de la vacunacin.

El principio de justicia puede verse afectado en estecaso, al justificar algunos padres su oposicin basn-dose en la proteccin que le confiere el estar en un co-lectivo vacunado, sin plantearse que esta postura puedeponer en riesgo la inmunidad de grupo (que es un de-recho de todos) mientras ellos se benefician de esa si-tuacin sin contribuir a la misma.

Recomendaciones. Los pediatras tendran que com-partir honradamente la informacin con todos los pa-dres, tanto sobre beneficios como sobre perjuicios delas vacunas, y considerar los efectos adversos demos-trados y los que no lo estn. La negativa mantenida ala vacunacin debe ser respetada, a excepcin de si-tuaciones que puedan suponer un riesgo para la vidade los nios, en las que se precisara la intervencin deun juez. La negativa a la vacunacin nunca puede sermotivo ni de rechazo ni de abandono de la familia; esms, debera ser acicate para una relacin que se man-tuviera a lo largo del tiempo para poder continuar ladiscusin del problema de la vacunacin.

Caso 3El Ministerio de Sanidad decide cambiar su recomendacin sobre

la vacuna antitetnica. En lugar de proponer la revacunacin cada

diez aos, considera que se puede mantener el calendario vacunalhasta los catorce aos, y que el siguiente recuerdo se debera poner entorno a los 65 aos de edad, salvo herida tetangena. Muchos m-dicos y enfermeras discrepan de esta nueva recomendacin.

Problema principal. En este caso el problema princi-pal es el mantenimiento de pautas sanitarias obsoletasy las dificultades para cambiarlas. En la prctica se es-tablecen rutinas que facilitan el trabajo clnico, peroque pueden llegar a ser imposibles de erradicar cuandose demuestra la necesidad de mejora. As, la revacu-nacin contra el ttanos se estableci en su da cadacinco aos, y despus cada diez, pero sabemos hace yados dcadas que la propuesta nueva del Ministerio esla acertada. La dificultad ahora es llevar la propuestalgica hasta la prctica cotidiana.

Problemas secundarios. Los profesionales viven estoscambios como impuestos y como amenaza a su crdito,puesto que tendrn que cambiar su recomendacin detoda la vida. La vacuna contra el ttanos es actividadcasi diaria, tanto en la consulta como en la urgencia, yla pauta cada diez aos se ha transmitido a la pobla-cin. Tal vez convendra mantener a los profesionalesal tanto de los debates cientficos sobre las vacunas, vasepor ejemplo, pues ya hace veinte aos que se empez adiscutir la revacunacin por dcadas.

Dilemas ticos. Con respecto a la nueva cadencia derevacunacin contra el ttanos, podran seguirse dos cur-sos extremos de accin: implantar, sin ms, la nueva pautade vacunacin contra el ttanos; o retrasar indefinida-mente la introduccin de la nueva pauta para no rom-per con rutinas muy establecidas. Estas posturas dejanclaro los valores implicados, que van desde la racionali-dad en la vacunacin que logre el mximo beneficio conel mnimo dao, al respeto al crdito logrado por losprofesionales al transmitir a la poblacin las pautas va-cunales. Las posturas extremas tambin hacen evidentela desconexin entre salud pblica y atencin clnica,que caminan por senderos no siempre coincidentes.

Entre los dos cursos extremos de accin caben otrosmuchos intermedios, ms racionales. Desde luego, nose puede pretender la implantacin, sin ms, de la nuevapauta, pero tampoco es tolerable la desidia y la deja-dez frente a una prctica obsoleta. Por ello habra queconsiderar otros cursos de accin intermedios; por ejem-plo, promover una serie de actividades docentes que lle-ven la nueva recomendacin a todos los profesionales.As, el lograr la implicacin de las sociedades cientficasque agrupan a los ms dinmicos de cada profesin, seanmdicos o enfermeras. Tambin el llevar a los congre-



sos la iniciativa, como mesa especfica, para demostrarsu racionalidad y fundamento. En muchos casos los pro-fesionales aceptan los cambios con tal de que se expli-quen adecuadamente y, sobre todo, si los lideran aque-llos que tienen capacidad de influencia y se les puedeemplear para realizar talleres y seminarios al respecto.

Tambin se podra llegar directamente a la pobla-cin, mediante una campaa especfica, o a travs delos medios de comunicacin (de formacin e infor-macin a sus periodistas especializados en el sector sa-nitario). Buen camino para llegar a la poblacin es lainfluencia a travs de maestros y profesores, sea paradifundir la nueva pauta a los padres, para el futurode sus hijos y para ellos mismos.

Como curso intermedio de accin tambin cabe laintroduccin de un incentivo global para aumentarla racionalidad de la vacunacin del adulto, desde lacobertura anti-gripal de ancianos a la revacunacin con-tra el ttanos.

Principios bsicos de la Biotica implicados. Los dosprincipios ms afectados son el de no maleficencia y elde beneficencia; pero tambin el de justicia. En la apli-cacin de la vacuna antitetnica hay reacciones ad-versas, tanto locales como generales, algunas gravescomo hipersensibilidad con afectacin renal, y stasson ms frecuentes con la revacunacin. Adems, lapauta de revacunacin cada diez aos conlleva granconsumo de recursos, materiales y profesionales. Con-viene lograr lo mejor para el paciente y para la socie-dad, y el respeto a los principios de no maleficencia,beneficencia y justicia lleva a una propuesta racionalde revacunacin exclusiva a los 65 aos. Con ello, ade-ms, puede centrarse mejor el esfuerzo de vacunar alos grupos ms vulnerables, como son las mujeres an-cianas, lo que refuerza el principio de justicia.

Recomendaciones. Las pautas vacunales deben cum-plir criterios de efectividad, eficacia y eficiencia. Convienepor ello un examen y actualizacin continua de las pau-tas y de los calendarios de vacunacin. En esa labor de-bera implicarse a los profesionales clnicos, para que nohubiera desconexin excesiva entre la salud pblica y laactividad clnica. En este sentido es prudente la ampliadifusin de las bases cientficas que llevan a las propuestasde cambio, si es posible desde su inicio, para que las pro-puestas no suenen a nuevas sino a convenientes.

Caso 4La Comunidad de Madrid decide introducir en el calendario

vacunal la vacuna heptavalente contra el neumococo. Hay una fuerte

oposicin de profesionales y polticos de otras CC.AA. y del Ministe-rio de Sanidad, pero el anuncio se transforma en hechos. Al cabode los aos se demuestra la aparicin por seleccin de infecciones neu-moccicas por grmenes no incluidos en la vacuna.

Problema principal. En este caso se produce una di-ferencia de criterio entre CC.AA. frente a la incorpo-racin de una vacuna, incluida en el calendario oficialde la mayora de pases europeos y otros desarrollados,con el fin de disminuir la incidencia de la enfermedadinvasiva neumoccica y sobre cuya eficacia ha habidointenso debate. Este desacuerdo produce diferenciasentre CC.AA. en el acceso a las medidas preventivas.

Problema secundario. La aparicin de cepas neumo-ccicas no incluidas en la vacuna empieza a plantearproblemas, por su asociacin a enfermedad invasivaneumoccica cuya importancia a medio y largo plazose desconoce.

Dilemas ticos. En este caso la Comunidad de Madridpodra: desaconsejar la vacunacin contra el neumo-coco y no vacunar hasta que se decida hacer universalla vacuna en todo el pas; vacunar a todos los nios dela comunidad madrilea. Los valores implicados van,desde la salud de los nios que puede afectarse en sen-tido positivo o negativo, a la necesaria coordinacinentre CC.AA. como forma de aumentar la racionalidadde la vacunacin y la cobertura vacunal. No vacunar ala poblacin infantil madrilea lesionara el principiode beneficencia, si aceptamos que se trata de una va-cuna incluida en varios calendarios vacunales europeosy americanos, y que ha demostrado su eficacia en la dis-minucin de la enfermedad invasiva por neumococo.En el otro extremo estara la introduccin excesiva-mente rpida de una vacuna que, para aumentar su efec-tividad, precisa de una mayor cobertura vacunal y sobrela que hay dudas respecto al impacto final en la saluddel vacunado y de la poblacin. La cobertura es muybaja en nuestro pas, debido a la forma de instaurar lavacunacin segn la opcin autonmica: unas han pre-ferido la cobertura privada y la iniciativa segn el cri-terio del pediatra, y otras han optado por financiarlapblicamente e incluirla en el calendario oficial. En estesentido, el principio de justicia se ha visto menoscabadosegn la Comunidad Autnoma de residencia, y el deno maleficencia y el de beneficencia dependen de la in-terpretacin de los ensayos clnicos. En todo caso laspolticas vacunales no deberan diferir tanto segn seala Comunidad Autnoma, pues existen algunas dife-rencias epidemiolgicas que no son extremas y las prio-ridades admiten hechos diferenciales pero no de tanta

envergadura. Sera necesario exigir que la vacunacintenga, al menos, un criterio nacional bsico homog-neo y a ser posible europeo, para evitar diferencias y uti-lizaciones partidistas de las mismas. Un curso interme-dio de accin implicara el trabajo a fondo en el Con-sejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad, paralograr un consenso respecto a la implantacin de la va-cuna heptavalente contra el neumococo.

Principios bsicos de la Biotica implicados. En este casoel principio biotico ms afectado es el de justicia, encuanto al acceso a una medida preventiva aunque noexenta de posibles efectos secundarios (lo que implicala afectacin del principio de no maleficencia). El prin-cipio de beneficencia se ve tambin comprometido, yaque en los menores de 2 aos la enfermedad invasiva esmucho ms frecuente y grave y la vacuna se ha demos-trado generalmente eficaz. En las CC.AA. con financia-cin privada se ha comprometido el principio de justi-cia, ya que es la capacidad de pagar y no la necesidadla determinante de la vacunacin.

Los estudios de emergencia de serotipos no vacu-nales requieren estudios de seguimiento, para reco-mendar las medidas que se consideren ms eficaces yhacerlo en todo el territorio nacional.

Recomendaciones. La poltica de vacunaciones de-bera ser, nacional en lo bsico y cientfica en su apli-cacin por parte de las autonomas. El calendario va-cunal no debera ser utilizado como medida partidista,sino como herramienta de salud pblica.

Caso 5En la Comunidad Autnoma de Catalua se decide vacunar

contra el VPH en las escuelas. Tras pedir permiso a los padres se pro-cede a vacunar a las nias que no rechazan la vacuna. Un grupode padres presenta una queja por no haber recibido informacinsuficiente, y otro por sentir que con este mtodo se le est forzando adar un s.

Problema principal. En esta ocasin se considera unproblema particular, el del lugar de vacunacin, segntenga en cuenta o no a los profesionales de cabecera.No se considera el problema tico de fondo, el del coste-oportunidad (lo que se deja de hacer al dedicar re-cursos a una costosa vacuna de resultados en salud in-ciertos). La decisin de vacunar a los nios puede sercontrovertida, pues en la autorizacin de los padrespesa tanto la informacin como el proceso de vacuna-cin; y el hacerlo en las escuelas podra coartar la au-tonoma de las familias, tanto por el arrastre de la de-cisin grupal, como por dejar marcadas a las nias

cuyos padres se nieguen a la vacunacin. La normativaexige la autorizacin expresa de los padres.

Problemas secundarios. En general, la vacuna con-tra el VPH puede introducir una sensacin de falsaseguridad que lleve a tomar menos precauciones du-rante el coito vaginal, con el consecuente aumentode enfermedades de transmisin sexual y de emba-razos no deseados; adems de que, a largo plazo, esasensacin de falsa de seguridad podra modificar laforma de participar en el cribado del cncer de cue-llo de tero.

Tambin el rechazo a la vacuna contra el VPHpuede aumentar o provocar un rechazo generalizadoa las vacunas, y el descrdito de las autoridades sani-tarias y escolares. Se dejarn de vacunar nias por faltade consentimiento de sus padres, que pueden desco-nocer en profundidad la medida que se va a llevar acabo, bien porque consideran que la informacin quereciben es insuficiente (y no firman la autorizacin),bien porque el mtodo especfico para esta vacunales parece que busca forzar en positivo la decisin.

Dilemas ticos. En la escuela los cursos extremos deaccin seran: vacunar a todas las nias sin considerarel formulario de aceptacin a los padres; desalentar lavacunacin contra el VPH y decidir que la vacunacinse debe realizar en un centro sanitario a iniciativa delos padres.

Cualquiera de los cursos extremos lesiona valoresimportantes. Por un lado la libertad de los padres paradecidir; de otro la salud de las nias, y adems la au-toridad sanitaria y escolar comprometida con la opcinde vacunacin. Se ha de valorar la autonoma de lospadres y su derecho a recibir informacin completasobre un acto mdico, as como la garanta para ex-presar su desacuerdo sin que ello tenga repercusionesescolares negativas hacia su hija.

Por otro lado, habr nias que no se beneficiarnde la vacuna an queriendo los padres, y ello por di-versas causas, como la prdida de autorizaciones o laincomprensin de las instrucciones y de la informa-cin. As, un curso de accin intermedio ms prudentesera realizar una reunin de padres y alumnos paraexplicar las ventajas e inconvenientes de la vacuna,en el marco de una actividad de educacin sexual.Curso alternativo intermedio sera dejar la opcin devacunar a las nias en cursos posteriores, si los padresmanifiestan dudas y piden tiempo.

Principios bsicos de la Biotica implicados. El princi-pio bsico considerado es el de autonoma, como de-


recho a decidir sobre un acto mdico (en este caso, re-presentando a los hijos tras una informacin veraz, ade-cuada y comprensible). Dado el grupo de edad a va-cunar, es importante respetar tambin la autonomade las adolescentes y contar con su opinin. El princi-pio de justicia tiene tambin un papel en este caso, conalguna particularidad, ya que por motivos diferentesde la oposicin a la vacunacin pueden no vacunarsealumnas de grupos minoritarios, como los que tienendificultades idiomticas, padecen prdida de la es-tructura familiar y otros.

El principio de beneficencia se ve comprometidocuando no se llega a vacunar a quin lo quiere (y creeen el beneficio), y el de no maleficencia cuando sevacuna a nias cuyos padres no han consentido for-malmente.

Recomendaciones. La vacunacin en la escuela hasido una forma de conseguir importantes inmuniza-ciones en masa, como demuestra el ejemplo finlands.Esta opcin exige, en trminos bioticos, la completainformacin de los profesionales implicados y de la po-blacin diana (familiares incluidos).

CONCLUSINLas vacunas plantean problemas ticos que no se

pueden ignorar. Y los plantean tanto en su aplicacinindividual como en la colectiva. No hay soluciones per-fectas a estos problemas, y an las soluciones ptimasdependen de los afectados y del contexto en el queviven y trabajan. Conviene buscar y llevar a cabo los cur-sos intermedios de accin que menos lesionen en can-tidad y calidad los valores en conflicto.

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