casoclinico 2
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Caso clnico Abromen 1
Ana Arauz,
Ricardo Beltrn,
Anita Braganza,
Domnica Cevallos Mara Jos Cisneros,
Pedro Egez,
Melissa Matheus Marco Valdz,
Nahom Reyes.
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Que tiene la paciente? Degeneracin de Fibroides Mltiples absesos tubo-ovricos Dermoides ovricos Embarazo
Ninguna de las anteriores
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Degeneracinde Fibroides
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Degeneracinde Fibroides
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MultiplesAbsesostubo-ovaricos
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Dermoidesovricos
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Embarazo
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Imgenes de la FID del paciente
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Which choice is most appropriate?
A At least one of the pregnancies is ectopic.
B An umbilical cord is abnormally thickened. C The patient has intra-abdominal
manifestations of toxemia.
D The patient has appendicitis. E Normal appearing right lower quadrant for
pregnancy.
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Embarazo ectpico
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Cordn umbilical engrosado
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Manifestaciones intra-abdominales detoxemia
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Apendicitis
Dimetro (luz)
Bordes
Paredes Fondo
Contenido
Lquido libre
otros
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Resumen
- blind ended tube 7mm de dimetro sinperistalsis
- Material de aspecto heterogneo en la luz
- Capas de la pared no diferenciables
- Liquido libre asociado
- Pequeo ndulo intraluminal
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ANATOMIA
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CUADRO CLINICO Y SIGNOS DE
APENDICITIS
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Cuadro Clinico
1 dolor abdominal en epigastrio
Dolor continuo, sordo de intensidad moderada
Region epigastrica o periumbilical.
Empeora con los movimientos, tos,
deambulacin, y no mejora con los vomitos.
pico de intensidad a las 4 horas
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Cuadro clnico
2 nuseas, vmitos
95% de los pacientes
3 cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha
4 fiebre 38.3-39.4C
5 leucocitosis (10000-20000/dL).
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Diagnostico
La defensa o rigidez involuntaria (signos deirritacion peritoneal).
La presencia de dolor de rebote (Blumbergpositivo)
Robsing positivo Signo del Psoas Signo del Obturador
Tacto rectal (San martino) fiebre < 38 C diferencia axilo rectal > 1 C
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VARIABLE PUNTAJE
Migracin del dolor 1
Anorexia- cetonuria 1
Nuseas Vmito 1
Dolor en Fosa Ilaca Derecha. 2
Signo de Rebote Positivo 1
Fiebre 1
Leucocitosis 2
Neutrofilia 1
Mximo total 10 Puntos.
Es positiva cuando el puntaje obtenido es Mayor o igual a 7.
Tabla de probabilidad diagnstica para apendicitis (Alvarado A.)Esta tabla tiene una sensibilidad del 81%, una especificidad del 74% Un ndice de probabilidad positivo
de 3.1 y un IPN de apenas 0.26.
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Diagnostico
Historia clinica
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de86% ,ideal a utilizar en la pacienteembarazada.
Biometria hematica: En embarazo hayleucocitosis (hasta 16 000)
TC: mas de 20 semanas y radiacion del feto de17.15 mGy.
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Posicion del apendice segn edadgestacional.
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Casos especiales
irritacin del urter derecho: leucocituriabacteriana
toma previa a su consulta de analgsicos yantiespasmdicos.
Los pacientes diabticos y ancianos puedenpresentar cuadros de dolor abdominal
aparentemente sutiles y bizarros, aun en fasesavanzadas del proceso.
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ECOGRAFA PARA EL
DG DE APENDICITIS
AGUDA
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Las tcnicas de imagen se espera que disminuya el FN.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
TC ECO
Ventajas
Asequible
Operador independiente
S:90-100%, E: 91-99%
No disminuyen cuandoperforacin, o localizacin atpica
Diagnstico diferencial
Estadiaje: Flemn/ absceso
( drenaje, ciruga)
Asequible
Dependiente de: operador ,equipo y tcnica de exploracin
S:75-90% E: 86-100%
Disminuyen cuando perforacin
Diagnstico diferencial, ppal. enmujeres jvenes con clnicaginecolgica
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HALLAZGOS ECOGRFICOS
Alteraciones tubulares
Apendicolitos
Alteraciones extraapendiculares
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A
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Fig. 2.AVisin longitudinal de apndice normal durante la compresin.El hbito astnico del paciente y la aplicacin de la compresin permite el uso de unasonda de alta frecuencia (10MHz) obtenindose una imagen de alta calidad.
A
A B
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leon
Fig. 3.Apariencia tpica de un apndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), sevisualiza mltiples capas concntricas (flechas azules), y la tpica estructura en forma ovoide
que acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequea cantidad de lquido libintraabdominal es inespecfico y puede verse en apndices perforadas o no perforadas y en otrasmuchas condiciones quirrgicas o no quirrgicas.
A B
Arteria ilaca
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Fig.5.Apendicitis con apendicolito.Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observndose apndices inflamados, como
estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado comouna estructura hiperecognica con clara sombra acstica posterior.
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Fig. 6.
Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Estehallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumentode la vascularizacin de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas caractersticas
tcnicas ideales.
Fi 7
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Fig. 7
Apndice perforada.Imagen transversa de fosailaca derecha de una mujer
de 45 aos que muestralquido coleccionado conaire y detritus en su interior(flechas blancas)compatible con absceso.Ntese el apndice
adyacente con disrupcinde la pared (flecha roja).
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Fig. 8
A. Paciente que acude a UCIAS con dolor de dos das de evolucin que presenta masa palpable.La ecografa muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apndice(flechas rojas). Este paciente se diagnostic de plastrn apendicular y se instaur tratamientoconservador ya que una apendicectoma en estos casos es tcnicamente difcil y en ocasionesimposible.
B. Imagen ampliada de la apndice donde se muestra lquido libre alrededor (flecha blanca) y
grasa hiperecognica (flechas rojas).
A
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A
Fig.9
Visin longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en suinterior (fechas azules (B). Ntese la prdida de definicin de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicandoprogresin transmural de la infeccin.
B
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Tipos de Apendictis
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APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
Fisiopatologa
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Ecografa
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APENDICITIS SUPURATIVA
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Ecografa
Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad demesenterio y grasa periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.
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Resumen del caso
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En el cuadranteinferior derecho:hay un tubo defondo ciego sinperistaltismo.
Mide 7 mm dedimetro
Dentro de la luzmuestra un material
heterogneo conecogenicidad mixta Las capas de la
pared no sevisualizan bien
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Un pequeo yredondo ndulohiperecoico es
identificado en elextremo proximal.
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Adyacente, seencuentra Fluidohipoecoico
El tubo no escomprimible y essensible a la
palpacin
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APENDICITIS AGUDAIncidencia mundial del 7% al
12%
Empieza con laobstruccin de la luz del
apndice
Las secreciones mucosas
continan, aumentandola presin intraluminal y
comprometiendo elretorno venoso
La mucosa se vuelvehipoxia y se ulcera
La infeccin bacterianatermina con gangrena y
perforacin
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CAUSAS
Hiperplasialinfoide
Cuerpoextrao
Fecalito
Tumor oparasito
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CLINICA
Dolor tipo clico enla zona peri
umbilical
nuseas y vmitos.
Dolor cambia haciael cuadrante
inferior derecho
Signos peritoneales
En el embarazo:tero empuja alapndice a una
posicin superior
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
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NIOS
Diverticulitis de Meckel
Gastroenteritis
Intususcepcin intestinal
Infecciones urinarias
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ADULTOS
Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis de Meckel Ulcera pptica complicada
Infeccin urinaria Neumonas basales Obstruccin Intestinal Divertculos colnicos
Isquemia Intestinal Infeccin urinaria Cncer abdominal
S O C
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MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Embarazo ectpico
Infeccin de ovario y trompa derechos
Quistes ovricos complicados
Infeccin urinaria
ECOGRAFIA
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ECOGRAFIA
La visualizacin del apndice no comprimible , comoun tubo de saco ciego aperistltico
> 6 mm de seccin y> 2 mm grosor mural pared Lumen distendido con material anecoico e hiperecoico
Prdida de capas de la pared Coleccin localizada de fluido periapendicular Gran cantidad de grasa en meso apndice El Doppler a color muestra aumento de la vasculatura
disminucin de la resistencia de forma de ondaarterial, formas de ondas venosas continuas pulstiles Asegrese de verificar la viabilidad fetal
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DIAGNSTICO DE APNDICITISGUIADO POR TAC
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TOMOGRAFA ECOGRAFAsensibilidad del 82%, sensibilidad del 83%,
especificidad del 95%, especificidad del 97%,
valor predictivo positivo del 93%, valor predictivo positivo del 95%,
valor predictivo negativo del 87% valor predictivo negativo del 88%
fiabilidad del 90%, fiabilidad del 91%.
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TC en pacientes con clnicadudosa
TC es capaz de visualizar un apndice normal
con ms frecuencia.
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