CASO PRÁCTICO DE TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO María es una chica de 19 años, que padece trastorno por estrés postraumático. Durante siete años seguidos fue violada por un amigo de la familia en múltiples ocasiones. Señala que el comienzo de todos los problemas que presenta actualmente los sitúa claramente a raíz de este hecho traumático. La paciente refiere que con frecuencia siente pinchazos en el estómago y le vienen a la cabeza pensamientos acerca de los episodios de intimidación, imágenes como “una cama... una mesa... dos cuerpos en la oscuridad...”, piensa “nadie me va a ayudar”, “no voy a estar bien nunca”, etc. A veces, tiene pensamientos negativos sobre ella misma como “yo fui la culpable de todo” o “¿por qué yo? ¿me lo merecía?” hasta el extremo de producirle jaquecas intensas de la tensión muscular y un elevado nivel de activación fisiológica a lo largo del día. Presenta dificultades de concentración. Normalmente, se tapa los oídos y los ojos asustada si aparecen en la TV imágenes o palabras que le recuerdan el trauma, cuando oye ruidos (ducha, voces, gente que sube o baja por las escaleras), cuando ve escenas de una pareja haciendo el amor o ve un hombre desnudo. Así, cuando su novio le propone tener relaciones sexuales, intenta evitarlo. A veces se encierra en su habitación. Por la noche, cuando está tumbada en la cama con los ojos cerrados para ir a dormirse, se levanta de la cama cada hora y procura mantener los ojos muy abiertos, intentando mover los brazos y las piernas para no dormirse. Presenta pesadillas y se despierta sobresaltada, con la sensación de revivir las imágenes del trauma en forma de flashbacks. Refiere que hace doce años, cuando tenía 7 años de edad, sufrió por primera vez las violaciones de un amigo de la familia. Recuerda cómo este hombre vino a casa a pasar unos días y la violó varias veces. Entonces era muy pequeña y no entendía lo que pasaba; el hombre le decía que era “normal” y que él “la quería, no como su padre”. Las violaciones se fueron repitiendo hasta los 14 años, viviendo María en un estado de indefensión total ya que era amenazada, por si lo contaba, con la muerte o con hacerle daño. Durante estos años se dieron las violaciones en diferentes situaciones y lugares, e incluso varias veces en el mismo día. Los episodios solían darse durante las vacaciones, ya que ella y sus padres, o ella sola, iban a pasar unos días a casa de este hombre, o era él quien venía a casa de ellos. María tuvo enuresis y encopresis hasta los 7 años y de los 11 a los 14 años volvió a tener episodios de incontinencia. Se daban, habitualmente, cuando este hombre estaba en casa y ella estaba aterrorizada. También en esta época comienza con jaquecas fuertes, desmayos espontáneos, úlcera de estómago, pesadillas y recuerdos continuos de las violaciones. A los 14 años cesaron las violaciones, ya que el hombre tenía miedo de que ella quedara embarazada. Sin embargo, la amenazaba con hacerlo de otras formas o empezar con su hermana pequeña, de 11 años.

Refiere que siempre ha mostrado gran rencor hacia el padre, puesto que “nunca se ocupó de mí y es un egoísta”. En casa le tenían miedo ya que era muy impulsivo y autoritario. Los padres se divorciaron cuando ella era adolescente, refiriendo que la ausencia de su padre fue una tranquilidad para todos. La continua situación estresante de tensión e hipervigilancia a la que fue sometida, ha tenido un efecto pernicioso sobre su salud física (úlcera estomacal, dolores de cabeza muy intensos, episodios de pérdida de conciencia, las pulsaciones bajan a menos de 40). María intenta evitar los pensamientos, emociones y situaciones que le recuerdan de alguna manera esa etapa de su vida. Esto la mantiene en un estado de indefensión y de agotamiento importantes. Así, por ejemplo, su patrón de sueño es de 3-5 horas diarias, llegando muchas noches a no dormir nada, ya que trata de mantenerse despierta por miedo a soñar. Por otro lado, en el momento actual no soporta los contactos interpersonales (sobre todo con chicos). Presenta una distorsión a la hora de interpretar estímulos sociales (saludos y miradas), que le llevan a cometer errores en la forma de percibir el mundo: se siente incapaz de fiarse de los demás (se siente más tranquila con acercamientos íntimos de mujeres, más que con hombres), teme por su seguridad y el futuro. Tiene miedo a la gente, presenta una elevada ansiedad y tiende a evitar contactos con otros. Se considera una persona miedosa y desconfiada; desde siempre ha pensado que “no te puedes fiar de los otros”, “que hay que estar alerta”, “que el mundo es peligroso”, etc. Hasta el momento de pedir ayuda profesional, no había contado a nadie lo que le había sucedido, pero el sentimiento de estar su vida fuera de control, de “no poder vivir más sin atreverse a dormir” por miedo a las pesadillas y el descontrol en las emociones que le impiden hacer una vida normal, le ha llevado a pensar que ella sola no puede salir de su situación. Preguntas 1ª Realizar el análisis funcional. 2ª Señala cuáles son las consecuencias a largo plazo del TEP. 3ª Adquisición y mantenimiento del TEP. 4ª Hipótesis explicativa. 5ª Objetivos del tratamiento. 6ª Diseño de tratamiento: Técnicas y objetivos.

ESTÍMULOS ANTECEDENTES VARIABLES ORGANÍSMICAS RESPUESTAS ESTÍMULOS CONSECUENTES EXTERNOS Específicas del TEP - La TV: imágenes o palabras que le recuerdan el trauma - Ruidos (ducha, voces, gente que sube o baja por las escaleras) - Escenas de una pareja haciendo el amor o de un hombre desnudo - La cama Dificultades sexuales e interpersonales - Cuando el novio le propone tener relaciones

DETERMINANTES BIOLÓGICOS - Jaquecas fuertes - Desmayos espontáneos (pérdida de

conciencia, pulsaciones bajas) - Úlcera de estómago - Alteraciones del sueño (estado de

deprivación del sueño) - Hiperactivación (hipervigilancia)

[interfiere en el funcionamiento diario] REPERTORIO DE CONDUCTA - Se considera miedosa y desconfiada - Estilo cognitivo de afrontamiento

basado en las creencias irracionales: “No te puedes fiar de los demás”, “Hay que estar alerta” “el mundo es peligroso”.

MOTORAS Específicas del TEP Taparse los ojos y los oídos Se levanta de la cama cada hora Procura mantener los ojos muy abiertos Intenta mover los brazos y las piernas [para no dormirse] Se despierta (sobresaltada) Pesadillas [sueños desagradables] (tb. RF y RC) Duerme de 3 a 5 horas diarias No duerme nada Trata de mantenerse despierta Intenta evitar los pensamientos, emociones y situaciones que le recuerdan aquella etapa de su vida Evita las relaciones íntimas Se encierra en su habitación

EXTERNOS/AJENOS No existen en el caso descrito [Indirectamente: Rf+ El comportamiento -modo habitual de interaccionar- de los demás, en especial los varones, es interpretado por ella erróneamente y esto le lleva a seguir manteniendo las conductas de evitación, es decir, de búsqueda de seguridad (Rf-)]

FISIOLÓGICAS -Siente pinchazos en el estómago -Tensión muscular - Elevado nivel de activación fisiológica - Presenta pesadillas [inquietud, intranquilidad] - (Se despierta) sobresaltada, con la sensación de revivir las imágenes del trauma en forma de flashbacks. (tb. RC) - Hipervigilancia

INTERNOS/ PROPIOS (Rf-) La ansiedad generada por los contactos sexuales y sociales le lleva a adoptar conductas de evitación. El sentimiento de estar su vida fuera de control. No poder vivir más sin atreverse a dormir, por temor a las pesadillas. El descontrol de emociones que le impiden hacer una vida normal.

INTERNOS Específicas del TEP Motoras - Oir ruidos (ducha, voces, gente que sube o baja por las escaleras) - Ver escenas de una pareja haciendo el amor o un hombre desnudo - Estar tumbada en la cama con los ojos cerrados para ir a dormirse Fisiológicas - Pesadillas Cognitivas - Revive las imágenes: Flasbacks

HISTORIA DE APRENDIZAJE [Los modelos de los varones que durante la infancia han formado parte de su vida: 1. hombre que la violó y 2. su padre que “no se ocupó de mí”, han sido inadecuados]. Efecto: No ha aprendido adecuadamente la expresión de los afectos correspondientes a los distintos tipos de relaciones (amigo de los padres/hija de amigos y padre/hija). Efecto de cara al futuro: Dificultades en las relaciones interpersonales (sexuales y sociales) debido a la dificultad para percibir adecuadamente el mensaje de los otros. ¿Qué comportamiento y qué tipo de relación es esperable, por ejemplo, con los chicos jóvenes?

COGNITIVAS - Le vienen a la cabeza:

- pensamientos acerca de los episodios de intimidación, - imágenes como “una cama... una mesa... dos cuerpos

en la oscuridad...”, - Piensa “nadie me va a ayudar”, “no voy a estar bien nunca”, etc. - Tiene pensamientos negativos sobre ella misma: “yo fui la culpable de todo” o “¿por qué yo? ¿me lo merecía?” - Dificultades de concentración - Revive las imágenes del trauma en forma de flashbacks. - Pesadillas (miedo a soñar)

Consecuencias

Complicaciones de salud Distanciamiento/dificultades de relaciones sociales e íntimas Malestar psicológico: indefensión y agotamiento; temor por su seguridad y el futuro; falta de concentración.