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Caso:
Lívia, 2 anos de idade, sempre resfriada, agitada no sono.
Dieta: 1 litro de leite /dia ou várias vezes o peito no diaSeletiva para a alimentação
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Deficiência de ferro: carência nutricional mais comum no mundo
OMS: 4- 5 bilhões de pessoas (66-80% da população mundial) podem apresentar deficiência de ferro. Destes, 2 bilhões (30% da população mundial) apresentam anemia.
Países em desenvolvimento: anemia é exarcebada pela parasitoses e , especialmente, pela malária.
Deficiência de ferro reduz a capacidade de trabalho das populações. Estima-se que o tratamento pode aumentar a produtividade dos indivíduos em até 20%.
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Anemia ferropriva Anemia ferropriva De acordo com a OMS, pode-se classificar a significância
populacional da prevalência de anemia como:
normal ou aceitável (abaixo de 5%) leve (de 5 a 19,9%) moderada (de 20 a 39,9%) e grave (maior ou igual a 40%)
Em termos mundiais, a prevalência de anemia em países industrializados acomete 20% das crianças menores de cinco anos, 22% das gestantes, 10% das mulheres não grávidas, 4% dos homens e 12% dos idosos.
Em contraponto, nos países em desenvolvimento, essas proporções seriam de 39%, 52%, 42%, 30% e 45%.
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Brasil:
Prevalência varia de 20 – 68%
Média (OPAS) = 35%
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva SÃO PAULO – MONTEIRO
TENDÊNCIA SECULAR DA ANEMIA (prevalência) 1973/74: 22,7% 1984/85: 35,6% 1995/96 : 46,9% 25%ATUAL: PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER (PNDA- 2006): Prevalência, no país, de anemia em torno de 20,9% nas crianças < de 5 anos de idade Incidência em crianças com menos de 24 meses e de áreas urbanas
50%
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Ferro: mineral, oligoelemento
Organismo adulto:
3 a 4g de ferro corpóreo total, 70% desempenha função metabólicas e oxidativas e o restante é armazenado
RNT reserva corporal é de 250mg
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Tem função essencial no metabolismo humano
Ligado inúmeras vezes a enzimas específicas de oxirredução e proteínas transportadoras de oxigênio
Combina-se com a protoporfirina para formar compostos heme, como hemoglobina, mioglobina, peroxidase, catalase e citocromos
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva
Na sínteses de purinas/ carnitinas/ neurotransmissores
Citocromo P450 - degradação oxidativa de drogas
Oxidação de triptofano
Atua no sistema imunológica: queda de linfócitos T e função dos neutrófilos
O sistema nervoso é mais permeável ao ferro
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Regulam a absorção intestinal de Ferro:
•Estoques de ferro•Atividade eritropoiética•Hb•Concentração de O2•Inflamação
Hepcidina: Principal hormônio envolvido na regulação do ferro
•Varia inversamente às necessidades de absorção de ferro.•Enterócito: diminui a absorção de ferro•Macrófago e hepatócito: aumentam os estoques
Aspectos Fisiológicos
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Armazenamento:
Ferritina - complexo proteína-ferro hidrosolúvel.
Hemossiderina – insolúvel, presente nos lisossomos, com 33% das reservas de ferro
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Eliminação
10% do ferro total é eliminado por ano.
Não existe mecanismo de eliminação.
66% excretados pelo TGI (eritrócitos, ferro na bile, ferro nas células mucosas esfoliadas), e o restante na pele descamada e na urina.
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Anemia Ferropriva
Fatores que afetam a absorção
Facilitadores:
Acido ascórbico, proteínas animais, leite materno,acidez gástrica,aminoácidos como lisina, cisteina, histidina•Estados fisiológicos: fase crescimento, gravidez
Inibidores
•cereais, fosfato, taninos,café,refrigerantes,sais de cálcio,•Fibras,proteína do ovo•Ex: feijão Leite de vaca/leite materno
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Anemia FerroprivaRecomendações
Food and Nutrition Board ingestão diária de 10mgingestão diária de 15 mg , na mulher em anos férteis e na lactação, fases de > crescimento ( 0 a 3anos/adolescência), e na gravidez 30 mg
Reservas fisiológicas de ferro no RN de termo: 0,5g/kg no ultimotrimestre de gestação
Leite materno: 1,5 mg/ l litro absorve 50%Fórmula: 5 a 9 mg/ l litro absorve 10%Leite de vaca : 0,5mg/ l litro absorve 10%
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Anemia Ferropriva
Sinais clínicos e laboratoriais
Diferenciar deficiência de ferro X anemia
Bridges estabelece três estágios:
Pré-latente estoque ferritina
Latente ferro sérico diminuído estado nutricional do ferro alterado com diminuição das capacidades
Anemia queda da HB
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Anemia ferropriva
Estado nutricional do ferro
Fase latente
•Alterações cognitivas, distúrbios das enzimas celulares, da mioglobina com diminuição da força muscular•Diminuição da resistência á infecções,•Aumento da permeabilidade intestinal, predispondo a alergia alimentar.
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Anemia Ferropriva
A ocorrência de depleção de ferro nos estágios iniciais é >que a anemia propriamente dita
OMS/OPAS estima para cada pessoa com anemia exista1 a 2 pessoas com deficiência de ferro
Se uma população com prevalência de anemia de 50%100% de fato são deficientes em ferro
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Desempenho Cognitivo:
O ferro tem um papel de destaque na função cerebralA deficiência de ferro pode afetar o desempenho cognitivo em todas faixas etáriasAs deficiências de ferro no primeiro ano de vida não podem ser corrigidas com a suplementação posteriorAs crianças com deficiência de ferro no primeiro ano de vida terão atraso do DNPM. Na fase escolar, terão baixo desempenho , equivalente a perda de 5-10 pontos no QI.
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Na pratica pediátrica diária se utiliza a definição da OMS, adaptada de Dallman e Siimes:
Crianças de 7 meses a 5 anos de idade: < 11g/dl6 a 9 anos: < 11,5g/dlAdolescentes:meninas < 12g/dlMeninos: < 12,5g/dl
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.Diagnóstico de anemia ferropriva
Anemia microcítica/hipocromicaHB <11g/DLVCM <70mc³CHCM <28mg RDW; red cells distribution Width:variação do volume dos eritrócitos quantitativa da anisocitose >15 Ferro sérico <50ug/dl é circadiana Saturação de transferrina ou siderofilina diminuída <12%Ferritina serica <10ug/dl é também proteína de fase aguda e se eleva na resposta inflamatória Ferro na medula:diminuído ou ausente
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Função Discriminativa de Green e King:
VCM ² X RDW / (Hb X100)65 deficiência de Ferro<65 talassemia minor
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva
TESTE DEFICIÊNCIA DE FERROCHCMRDWFUNÇÃO DISCRIMINATIVA >65FERRO SÉRICO SIDEROFILINA%SATURAÇÃO SIDEROFILINAFERRITINA
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Anemia ferroprivaSinais clínicos:
Difícil reconhecimento Passando desapercebidoPalidezAnorexiaApatiaIrritabilidadeAlteração na curva de crescimentoDores nas pernasDéficit na aprendizagemPicaGeofagismo Baço levemente aumentado
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Etiopatogenia:
1-Baixo estoque de ferro: PT, BP, sangramentos perinatais
2-Crescimento rápido do organismo infantil
3-Absorção anormal do trato gastro-intestinal, baixa biodisponibilidade: inibição da absorção do ferro integridade da mucosa: Crohn, Doença Celíaca
4- Perdas sangüíneas
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Quando suspeitar:Palidez + fatores ou situações de risco para anemia ferropriva + faixa etária suscetível : 6 meses a 3 anos e adolescente do sexo feminino
1- indivíduos de risco: •PT, BP, PIG em fase de crescimento rápido, •lactentes no 1 semestre alimentados com leite de vaca ou cabra( sem acréscimo de ferro) , •lactentes no 2º e 3º semestre de vida cuja dieta não inclui alimentos ricos em ferro de boa biodisponibilidade (carne),•adolescente com dieta pode em carne
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2-situações de risco:Consumo grande de leite de vacaHemorragias de pequena intensidadeAlergia ao leite de vaca ou sojaAncilostomíase
3-tipo do ferro e presença de facilitadores e inibidores
FAIXA DE RISCO: 6meses a 3 anos de idade
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ANCILOSTOMÍASE
A. DUODENALE - 0,3 ml / verme / dia
NECATOR - 0,05 ml / verme / dia
TRICOCEFALÍASE - INFECÇÕES MACIÇAS - ANEMIA
GRAVE
GIARDÍASE SINTOMÁTICA - MÁ ABSORÇÃO DE FERRO
ASCARIDÍASE
ESQUISTOSSOMOSE
AMEBÍASE
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Confirmação laboratorialHemoglobina
Nos valores limítrofes: teste terapêutico: 1semana aumenta reticulocitos e em 1 mês a hemoglobina
Confusões diagnostica:infecções agudas e crônicas,talassemia beta-minor,sangue colhido por punção digital
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Determinantes Proximais:Oferta de ferro na dietaNível de exposição das crianças a doenças como malária e parasitosesDeterminantes Intermediários:Disponibilidade de alimentosCuidados alimentares e de saúdeSaneamento do meioDeterminantes Distais:Renda familiarEscolaridade Materna
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Anemia ferropriva
Prevenção
Educação nutricionalMelhoria da dieta oferecidaSuplementação medicamentosaFortificação dos alimentosControle das infecções
Incentivo ao aleitamento materno até o 6º MêsIntrodução de alimentos ricos em ferro Com agentes facilitadoresEvitar agentes inibidoresDieta diversificada
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Provável: a contínua ascensão da prevalência da anemia em São Paulo poderia estar refletindo mudanças no padrão da alimentação infantil com dietas pobres em ferro somadas a necessidades crescentes do mineral, em face à contínua tendência secular positiva do crescimento
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Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃORNT AIG aleitamento materno 1mgde ferro elementar/kg/dia a
partir do 6º mês ou da introdução de outros alimento até 2 anos de idade
RNT AIG em uso de 500 ml de formula infantil
Não recomendado
RNT Pré termo e RN de Baixo Peso até 1500 a partir da 30º semana
2mg/kg/dia durante 1 ano após 1mg/kg/dia mais 1 ano
RN Pré termo com peso 1500 a 1000g
3mg/kg/dia durante 1 ano e posteriormente 1mg/kg/dia mais 1 ano
RN Pré termo <1000g 4mg/kg/dia durante 1 ano e posteriormente 1mg/kg/dia mais 1 ano
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População assistida pelo Programa nacional de População assistida pelo Programa nacional de suplementação de ferrosuplementação de ferro
População Crianças de 6 a 18 meses
Dosagem 25 mg de ferro elementar
Periodicidade 1 vez por semana
Tempo de permanência Ate completar 18 meses
Produto Sulfato ferroso
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Produtos utilizadosProdutos utilizados Para as crianças foi desenvolvido um xarope de
sulfato ferroso com sabor de laranja com concentração de 25 mg de ferro para 5 ml do produto.
Para as gestantes e mulheres no pos-parto e pós-aborto estão disponíveis comprimidos de sulfato ferroso com 60 mg cada e comprimidos de acido fólico com 5mg cada.
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USO DIÁRIO x USO SEMANAL
VITERI et al. (1993) - DOSES SEMANAIS EM SUBSTITUIÇÃO ÀS DOSES DIÁRIAS, PARTINDO DO PRINCÍPIO DE QUE A MUCOSA INTESTINAL BLOQUEIA A ABSORÇÃO DO FERRO MEDICAMENTOSO QUANDO ADMINISTRADO REPETIDAMENTE. BARREIRA DO BLOQUEIO EPIELIAL, CUJAS CÉLULAS SE RENOVAM A CADA 80 H
VANTAGENS TRATAMENTO SIMPLIFICADO REDUZ EFEITO COLATERAL E CUSTOS TRABALHOS EVIDENCIAM RESPOSTA SEMELHANTE NOS DOIS ESQUEMAS RESPOSTA SEMELHANTE
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Anemia ferropriva
A suplementação medicamentosa é eficaz e tem bom controleda anemiaMas tem entraves como o vinculo mãe/criança Se não interage adequadamente não percebe a gravidade dessa doença
Fortificação dos alimentos tem vantagem e não necessita a adesão das mães, tem de ser de fácil acesso e barato e não intervir no paladar e aspecto e obedecer os costumes de cada região
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Anemia Ferropriva
Recomendação
Educação alimentarMelhoria do saneamento básicoAssistência médica/controle das verminosesCriação de programas de suplementação de ferro em doses
Profiláticas em grupos de risco sob supervisãoFortificação dos alimentosFórmulas lácteas com ferro(9mg/ferro para 65 mg de Vitamina C por 100 mg de pó)
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Tratamento Corrigir o nível da HB e repor estoquesDietaVerminoseMedicamento3-5 mg/kg/dia vo (Max. de 200mg )Sulfato ferroso tem 20% de ferro elementar(5ml=50mg de ferro)Glutamato ferroso a 12% polimaltosado a 30%
Medicamento padrão:sulfato ferroso e uso de vit C (3 para 1)
Não administrar junto com polivitaminicos do tipo (cálcio/Zinco)
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Anemia ferropriva
Efeitos colaterais
NáuseasVômitosDor epigástricaConstipação intestinalFezes escurasManchas escuras nos dentesMancha a roupaSabor ruimMelhor absorção 1 hora antes das refeições
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Controle do tratamentoCOR DAS FEZESRETICULOCITOS APÓS 5º e 10 dias de tratamento APÓS 1 MÊS DOSAGEM DE HB(AUMENTAR 1 G%)14% na 1º semana, 7% após 3º semana e 2% após 4meses. A partir do 4 dia incremento de 0,1g/dlCom melhora continuar o tratamento por mais 2 a 4meses
Sem melhora:Dosagem inadequadaFalha na administraçãoExcluir sangue ocultoInfecçãoTalassemia minor, giárdia
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Intoxicação aguda:
– Principalmente em crianças.– 1-2g de ferro podem causar a morte.– Sintomas a partir de 30min ou mais, como dor abdominal, diarréia ou vômitos de conteúdo acastanhado ou sanguinolento, com pílulas. Em casos piores apresenta palidez, cianose, cansaço, sonolência, hiperventilação e colapso cardiovascular.
– Provocar vômito, usar sais precipitantes, ou usardeferoxamina.
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Por quê acabar com a anemia ferropriva?
“Porque a deficiência de ferro suga a vida e a vitalidade das crianças.
E nós sabemos como e o quê devemos fazer”
WHO, 2005