caso integral miomatosis-cuerpo femenino
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Caso integral
Amanda Tene R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria PUCE-Hospital Pedro Vicente Maldonado
Consulta 1 ginecología (semana 1)
María de 45 años, vive en Meridiano es casada y se dedica a los quehaceres, se considera católica.
Consulta por dolor en hipogastrio, durante la menstruación tipo cólico de leve a moderada intensidad con irradiación lumbar además de menstruación excesiva, de dos años de evolución no le incapacita, por lo que acude al médico del scs campesino de Meridiano y es transferida a esta casa de salud.
No refiere leucorrea, no estreñimiento no sensación de presión pélvica, no síntomas urinarios, no dispareunia, no sangrado postcoital
Historia Patológica: no Historia gineco-obstétrica: inicia la menarquia a
los 14 años, ha tenido 2 parejas sexuales, niega haber tenido its, ha tenido 7 gestas de las cuales la 6ta fue gemelar todas terminan en parto normal atendidas en domicilio, usó anticoncepción oral por 2 ocasiones última ocasión hasta hace 5 años luego suspende, último pap-test hace 6 meses normal. FUM: 1-02-2011
Condiciones socioeconómicas: Vive en Meridiano, pertenece a San José de
Minas, a 2 horas y media del hospital Pedro Vicente Maldonado o a 2 horas de Quito, limita con Imbabura, se llega por vía asfaltada y dispone de los servicios básicos.
Vive con su esposo, hijos y nieto, están afiliados al IESS campesino, sus ingresos provienen de la agricultura
Exámen Físico: TA: 110/70 FC:64 FR: 16 IMC:23 Despierta orientada, mucosas pálidas CP: corazón rítmico sin soplos, pulmones ruidos
normales Abdomen es suave no doloroso con RHA
normales, no se palpa masas. RIG: introito vagina y cérvix normal, no hay
evidencia de leucorrea, TV: útero en AVF 1.3x, en útero hay una masa dura e irregular, no hay dolor a la lateralización y no se palpa masas anexiales.
Extremidades normales
Panorama Diagnóstico
Endometriosis Adenomiosis Miomatosis uterina Pólipos endometriales
Dispositivos intrauterinos Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Ecografía Útero aumentado de tamaño, deformado por
miomatosis el mioma mayor mide 22mm, localizados en pared.
Endometrio homogéneo de 8 mm Anexos normales.
ID: Miomatosis Uterina Plan :
Histerectomía programada en un mes Exámenes prequirúrgicos Chequeo prequirúrgico Analgesia: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas
Exámenes de Laboratorio Hemoglobina : 11.9 g/dl Hcto: 37.3%
micrócitica hipocrómica Creatinina : 0.8 T.P. : 13.9 Seg. T.T.P. : 34.5 Seg. RX tórax: normal EKG: normal
Medicina Interna (semana 1) Consulta 2
Chequeo pre quirúrgico Asintomático cardiorespiratorio Niega antecedentes de alcohol o tabaco Niega antecedentes de enfermedades cardiovasculares EF: pa:110/70 FC 77 CP: normal abdomen: RHA+ EKG y RX de tórax: normal ASA1
Medicina Familiar día anterior a la cirugía (semana 4) Consulta 3, acude en el día de mayor
demanda , consulta de 10 minutos para revisión de exámenes e ingreso para cirugía.
María se muestra preocupada Los médicos residentes preguntan: “Sra María,
quiere operarse?” Sra. María, no muy segura: “No….pero me
dicen que debo operarme, porque tengo un tumor”
Se propone realizar nueva consulta y paciente decide no ingresar.
Medicina Familiar (semana 4) Consulta 4 Se evalúa los síntomas que produce la
miomatosis uterina en la Sra. María: Menorragia Dolor moderado, durante los dos días, se controló
con AINES. Paridad satisfecha Miedo a una enfermedad maligna.
“No sé como me vaya a ver mi marido después“Se direcciona la consulta hacia la parte clínica-
quirúrgica
Medicina Familiar (semana 8) Consulta 5 S. María dice que el dolor ha remitido completamente,
la menstruación anterior duro 3 días el sangrado es menor, no completamente normal.
O. EF: en iguales condiciones A. Se controla los síntomas, EF: sin cambios P: Analgesia y anticoncepción, hierro Control en 8 semanas. Evaluación de la duración de la terapia, y
alternativas.“María habla de sus hijos y de las personas que le
acompañan, de sus labores diarias y de Meridiano ” no habla de su esposo
Familiograma
Leyendas
Rompimiento / alejamiento
Armonía
Amistad cercana
Matrimonio
Compromiso y convivencia
Aventura y separación
Realizado por: Amanda Tene, abril 2011
?
23a
Segundo56
María45
Laura22 Carlos
20
Jaime18
Eva16
Angel11
Segundo11 Jonatan
9
Rodrigo25
Fernando8m
Anita6m
Rosa64
Andrea2a7m
Aida35
2 M
edic
ina
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a
3
Medic
ina
“Fam
iliar”
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“Fam
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Cuadro de dolor pélvico
cíclico y menorragia
por miomatosis uterina, se programa
histerectomía
re-evaluaci
ón.miedo a
la cirugía,
o condició
n maligna,
Mejoría del dolor,familiogra
ma
Manejo clínico,
se cuestion
a la dimensió
n personal
y de pareja
Chequeo pre
quirúrgico, normal
1era semana4ta semana 8va semana
Situación Problemática Biológicos
Dolor pélvico tipo cólico cíclico, crónico
Menorragia Palidez Ecografía que reporta
miomas intramurales Hemoglobina y htco
bajos
Psicosociales Miedo a una
enfermedad maligna Miedo a la relación
posterior con el esposo
Familiares Pocas redes sociales. Miedo a la relación
posterior con el esposo
Justificación La histerectomía es la segunda cirugía mayor
mas frecuente en nuestro hospital. Las opciones de tratamiento clínico son
varias aun así, muchas mujeres que acuden por este problema terminan en histerectomía, no teniendo siempre una indicación clara de la misma, además de las complicaciones potenciales .
La Sra. María experimenta un sentimiento de rechazo hacia la extracción de su útero, pero desconocemos lo que esta cirugía representa para su vida futura.
Miomatosis uterina
Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th ed.
Entidad ginecológica caracterizada por la presencia de uno o varios tumores benignos de músculo liso en el miometrio uterino.
Factores de riesgo, menarquia, edad de concepción, etnia negra, obesidad.
Factores protectores, uso de anticonceptivos.
Historia natural
Peddada SD, Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(50):19887-92.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare Research and Quality
Lo síntomas están presentes en solo 35 a 50% de las mujeres
Entre 3 y 40% de los miomas involucionan en un periodo de 3 años.
El ritmo de crecimiento es de 1,2cm en 2,5 años en promedio, cada mioma tiene su ritmo.
En la menopausia suelen atrofiarse.
Son necesarios mas datos de la historia natural.
Signos y Síntomas
1. The McGraw-Hill Companies. Chapter 39. Benign Disorders of the Uterine Corpus Current Diagnosis and Treatment in OBGYN2007.
2. Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th ed.
Los síntomas pueden englobarse en 3 categorías:
Incremento del sangrado uterino (30%).
Presión pélvica y dolor. Disfunción
reproductiva (27-40% en miomas multiples).
Tratamiento
Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare Research and Quality
ALIVIO DE LOS SINTOMAS Si no hay síntomas el manejo es espectante Tomar en cuenta:
Tamaño del mioma Localizacíón del mioma Severidad de los síntomas Edad de la paciente e historia obstétrica DC sarcoma en mujeres posmenopausicas con
masa nueva, dolor y sangradoMANEJO CLINICO:Hay una notable falta de ensayos randomizados que
demuestren la eficacia de los tratamientos clínicos.
Clase Eficacia Seguridad Conveniencia
Agonistas de GnRHLeuprolide
GoserilinaNafarelina
Control preoperatorioReducen 35-60% tamaño uterinoAmenorrea (A)
Pérdida de la DO (6m)Similares a la menopausiaDiabetesR. Cardiovascular
1500 USD x 3 meses
*Anticonceptivos:DMPAMedroxiprogesterona
Disminución del tamaño Fuerte factor protector (C)
Contraindicaciones y efectos adversos conocidosTV en pacientes +39a
30 USD X 3 meses
DIU+ levonorgestrel
Mujeres en transición a la menopausia (B)
DismenorreaEPI
300-600 UD
1. Ross RK, Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6543):359-62.
2.Lumbiganon,Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicentre case--control study.,Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(9):909-14.
3. Venkatachalam S, Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.
1. Rosa S, Medicine F, Program R, Antonio S. Chronic Pelvic Pain in Women. American Family Physician. 2008.
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C ,Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Ylikorkala O, Pekonen Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol. 1986;68(1):10-2.
clase eficacia seguridad conveniencia
Antagonistas de GNRH
Efectos similares a los agonistas de la GNRH, necesitan inyección diaria
Anti progestágenos y moduladores de los receptores de progestinas
Mifepristona
Reduce 26% 74% el tamaño de los miomasAlivio del sangradoMejoría sintomáticaHiperplasia endometrial
AndrogénicosDanazol y Gestrinona
Controla el sangrado , no el tamaño de los miomas
Ganacia de peso, calambres, cambios del humor
Aines Alivio del dolor no de la hemorragia (C)
Efectos adversos conocidos
3-10 USD X 3 meses
Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr The Maine Women's Health Study: II. Outcomes of nonsurgical management of leiomyomas, abnormal bleeding, and chronic pelvic pain.
Obstet Gynecol. 1994;83(4):566-72.
La eficacia al año de tratamiento médico es del 75%.
El porcentaje de cirugías con tratamiento medico a los dos años es del 60%.
La calidad se vida es mejor con tratamiento clínico.
Otras Terapias mínimamente invasivas
HISTERECTOMÍAIndicaciones de Histerectomía:
Hemorragia aguda que no responden a otras terapias Mujeres que han completado la edad reproductiva y
tiene otras comorbilidades Mujeres en quienes ha fallado la terapia
minimamente invasiva Mujeres que han completado sus paridad y
tienen multiples síntomas y desean ser operadas para alivio definitivo de los síntomas.
La técnica quirúrgica de elección es la técnica vaginal. 1B
Costos, 1500 400 800
Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. AU Lethaby A, Ivanova V, Johnson N Cochrane Database Syst Rev. 2006
UP TO DATE
Complicaciones pos-quirúrgicas: Incontinencia urinaria Prolapso de los órganos uterinos Fístulas órgano pélvicas.
Efectos de la histerectomía
Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr , The Maine Women's Health Study: I. Outcomes of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1994;83(4):556-65.
Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, Harvey LA, Guzinski GM, Stolley PD, Effectiveness of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2000;95(3):319-26.
El estudio Maine I demostro que hay alivio del dolor y del sangrado vaginal, modesto mejoramiento en los sentimientosde depresión, fatiga disfunción sexual, otras mujeres experimentaron calores, ganancia de peso, ansiedad y pérdida de interes sexual.
El estudio Maryland demuestra que hay una mejoria en cuanto la depresión y ansiedad después de la histerectomía.
Que sentimientos tiene una mujer cuando ha sido histerectomizada? que es lo que María teme? si desde lo médico María ha cumplido su etapa reproductiva.
Efectos psicológicos de la histerectomía
Mª José Fernández Guerrero. Consecuencias psíquicas de la histerectomía no oncológica. INTERPSIQUIS. -1; (2009)
Pérdida del sentimiento de integralidad personal y de las dimensiones sexuales y reproductivas.
Este órgano de 6-8 cm tiene un enorme valor simbólico.
Es el núcleo de la identidad sexual, y del placer sexual.
La menstruación es símbolo de feminidad y fertilidad.
Depende de la imagen que la mujer tenga de si misma.
La identidad femenina
Carmuca Gómez ,Producción de identidades de genero diferenciadas,Identidades de genero y feminización del éxito académico,Centro de investigación y documentacion. España 2001
Las identidades masculinas y femeninas no son algo natural y eterno.
Son un trabajo social de producción y mantenimiento, de la relación entre mujeres y varones.
El camino hacia la equidad es muy lento. En una identidad en la que priman emociones
y sentimientos el pensamiento científico dominante los tacha de irracionales.
KAPLAN, Alejandra. Las Mujeres y la Ira en Psicoterapia. EDICIONES DE LAS MUJERES. 1990
El yo relacional de las mujeres produce un íntimo vinculo entre la madre e hija.
Luego la hija en el futuro se diferenciara de la madre.
El Yo ideal se construye en el deseo del otro.
La identidad femenina
Maternidad e identidad femenina
LAGARDE, Marcela, Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas presas y locas, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO, 1993
SUÁREZ SERRANO, Illeana, EL LUGAR DE LA MATERNIDAD EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA FEMINIDAD: UN ESTUDIO CUALITATIVO DE CUATRO CASOS DE MUJERES ADOLESCENTES SOLTERAS
La maternidad se ha configurado en un ideal, la sociedad y culturas patriarcales enjendran a la mujer a través del parto.
La maternidad y la conyugalidad son esferas vitales que conforman los modos de vida femeninos.
Las mujeres pueden ser madres temporales o permanentes.
Las mujeres maternalizan a cualquiera en diferentes esferas: simbólica, económica, social, imaginaria, o afectivamente.
El cuerpo materno, el mito
“Los hijos que Dios quiera” El mito del cuerpo femenino esta centrado en la
matriz´, María es el “vientre”. El cuerpo de las mujeres calca del cuerpo de la
deidad María. María no es el espacio del Eros, la sexualidad
erótica es concebida como mala. La vivencia de la maternidad corporal ocupa la
mayor parte de la vida de algunas mujeres: embarazo-parto-lactancia…embarazo-aborto..embarazo-parto-lactancia….
La histerectomía constituye una mutilación al cuerpo de la mujer.
No son concebidas de ese modo por la poderosa e irrefutable verdad científica.
Subsistema de pareja
CHANGOYA BELTRAN,Leopoldo. La pareja ante la enfermedad crónica, LA FAMILIA SU DINÁMICA Y TRATAMIENTO.OPS 2003
La enfermedad en uno de los miembros de la pareja puede tener efectos devastadores sobretodo si previamente había conflictos.
Puede producirse la situación inversa. Se redefinen las alianzas. Uno de los miembros puede volverse
autoritario.
Plan: Evaluación a los 6 meses y al año. FAMILIAR:
Hipótesis: María no habla del esposo….María y Segundo no tienen
una buena relación de pareja. La eventual histerectomía impactaría la dinámica familiar.
Escucha empática: Evaluar el holón de pareja, como es la
comunicación y la dinámica de pareja. Cual es el significado de la enfermedad en la
pareja. Evaluar APGAR, y cuales han sido las crisis
familiares y como las han resuelto.
Conclusiones:Valoración integral de lo que la enfermedad puede producir en la mujer.En cuanto a la enfermedadLas mujeres asintomáticas
Se sugiere la conducta expectante Las mujeres posmenopáusicas
No suele estar indicada la histerectomía. Excluir sarcoma en una mujer posmenopáusica con una masa pélvica
nueva o ampliación Las mujeres premenopáusicas: Manejo clínico tomando en cuenta el índice de fallo y las opciones
terapéuticas.Leiomiomas submucosos: terapia mínimamente invasiva Optimización de la fertilidad o la preservación si se desea
Se necesita estudios de investigación en el ámbito del manejo clínico de la miomatosis uterina