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Sede La Serena,Facultad de Ciencias de la Salud.Escuela de FonoaudiologaINTERVENCIN FONOAUDIOLGICA:DISARTRIA EN PACIENTE NEUROLGICO CON ESCLEROSIS MLTIPLEAutor(a): Natalia Rojas SeplvedaInterna de FonoaudiologaHospital San Pablo, CoquimboPoliclnico de Neurologa y NeurocirugaSupervisor: Flgo. Juan Pablo Nimuyao M.La Serena, Mayo de 2015.E-mail: nrojasfono@gmail.comRESUMENLaDisartriaes el trmino mdico para los problemas del habla. En la esclerosis mltiple (EM), los msculos que intervienen en el control del habla o los nervios que controlan los msculos correspondientes se destruyen. La debilidad muscular y falta de coordinacin resultantes dan lugar a la Disartria. (Desordenes articulares y respiratorios). Los problemas en la comunicacin afectan tanto la expresin como el entendimiento, y por lo tanto afectan directamente el bienestar psicolgico de la persona. La expresin puede alterarse por disfunciones motoras y sensitivas que producen Disartria Una terapia adecuada incluye la enseanza de tcnicas compensatorias, as como tambin el hecho de brindar informacin a los pacientes, la familia y los cuidadores. El rol principal del Fonoaudilogo en EM es el de facilitar la participacin activa del paciente en sus actividades de la vida diaria y productivas. Aprender estrategias compensatorias y modificar el ambiente minimizando las disfunciones y los desrdenes relacionados con la comunicacin. (1)

INTRODUCCIN Los pacientes que sufren una alteracin motora oro- facial manifiestan trastornos del habla, es decir, presentan dificultad en la habilidad para comunicarse en forma oral. La disartria es un trastorno motor del habla de origen neurolgico que est caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin. Incoordinacin, movimientos involuntarios y/o alteracin del tono de la musculatura implicada en el habla.En consecuencia la disartria implica una alteracin de la articulacin de la palabra y resulta de las anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad (estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin, y prosodia en la produccin del habla. La disartria tiene una presencia considerable en la poblacin con Esclerosis Mltiple (EM). Atendiendo a la sintomatologa del habla y a la localizacin de la lesin, la disartria se clasifica en cinco categoras diferentes: espstica, flccida, hipocintica, hipercintica y atxica. Segn su severidad, las disartrias pueden presentar diferentes grados, desde una alteracin leve a una muy severa. (2)Los dos tipos de disartria ms frecuente en la esclerosis mltiple son la espstica y la atxica. (3)Disartria flccida Se debe a compromiso de la motoneurona inferior de los nervios craneales V, VII, IX, X, XII. Esto ocurre como consecuencia de aletraciones a nivel del ncleo motor. Sus axones o la placa neuromuscular.Se manifiesta por una parlisis flccida con debilidad, hipotona, y atrofia muscular, pudiendo haber fasciculaciones. Las caractersticas perceptuales de este tipo de disartria consisten en voz soplada (voz sin resistencia y dbil), con hipernasalidad y distorsin consonntica.Disartria espsticaCorresponde a una alteracin del habla producida por dao bilateral de la va corticonuclear y/o corticoespinal. Entre sus causas podemos mencionar ACV, TEC, lesiones desmielinizantes, neoplasias, infecciones del SNC, enfermedades degenerativas, entre otras. El mecanismo est determinado por una parlisis espstica, debilidad, rango de movimiento limitado y lentitud en los movimientos. Las caractersticas perceptuales de la disartria espstica son voz forzada, estrangulada, spera, lentitud en el habla, distorsin consonntica e hipernasalidad. (2)Esclersis MltipleLa esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), desmielinizante, neurodegenerativa y crnica. Las dificultades comunicativas de la persona con EM son varias: articulacin imprecisa, ininteligibilidad de la palabra, dificultad del discurso fluente, alteraciones de la velocidad y el volumen del habla o de la calidad de la voz.Los problemas comunicativos asociados a EM interfieren en la calidad de vida de las personas.El 41% de los sujetos con EM presentan alteraciones de la voz, la articulacin y la deglucin lo que provoca graves secuelas en su vida diaria. (4)PREVALENCIALa EM, se presentara en igual prevalencia entre hombres y mujeres, sin embargo esta razn podra variar geogrfica y temporalmente. La edad peak de presentacin de la EM corresponde a los 24 aos, presentando una meseta arrastrada hasta cerca de la sexta dcada de vida. (5)La prevalencia de la disartria en pacientes con EM es un tema controvertido, segn el tipo de evaluacin profesional llevada a cabo. No es sorprendente que a pesar de que los Neurlogos detecten disartria en alrededor del 20% de los pacientes con EM, los fonoaudilogos identifican signos sutiles en un porcentaje tres veces mayor. (Tabla 1) (6)ETIOLOGAEl origen del problema motor puede deberse a un trastorno vascular, traumtico, infeccioso, neoplsico, metablico, degenerativo, psicgeno, etc. La esclerosis mltiple es causada por un dao a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando sta cubierta de los nervios se daa, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen.Esta enfermedad es progresiva, lo que significa que el dao a los nervios (neurodegeneracin) empeora con el paso del tiempo. La rapidez vara de una persona a otra. El dao del nervio es causado por una inflamacin, la cual ocurre cuando las clulas inmunitarias del propio cuerpo atacan el sistema nervioso, por lo tanto la EM es una enfermedad autoinmune, en la que el organismo lanza un ataque defensivo contra sus propios tejidos, concretamente la mielina. Por esta razn no se descarta que esos ataques del sistema inmunolgico estn vinculados con un elemento ambiental de origen desconocido, quizs un virus. La causa se desconoce, probablemente una cierta predisposicin gentica en combinacin con algn agente exterior condicione la respuesta inmunolgica capaz de poner en marcha el proceso. (7)PRESENTACION DEL CASOIDENTIFICACION DEL PACIENTE: Nombre: J.M.D.T Sexo: Masculino Edad: 51 aos. Trabajo: Ayudante Bodega Diagnstico Mdico: Brote Esclerosis Mltiple Secuelas: Disartria severa. Paresia facial izquierda. Antecedentes Mrbidos: Paciente presenta HTA, Diabetes Mellitus y un ACV isqumico anterior (hace 5 aos atrs, (donde la EM no era diagnosticada an) sin secuelas. Ex fumador compulsivo (aprox. 3 cajetillas diarias). Motivo de consulta: Habla ininteligible

HISTORIA CLNICA RELEVANTE Paciente el da 09-02-2015 consulta por cuadro de disartria de inicio sbito y parlisis facial de menos de 24 hrs.Se diagnostica ACV isqumico (no diagnosticada aun la EM) con Disartria severa, paresia facial de lado izquierdo y deglucin conservada. Se deja hospitalizado en servicio de Neurologa y Neurociruga.Hace 5 aos tuvo una crisis diagnosticado como ACV isqumico sin dejar secuelas, donde actualmente se sospecha de un brote de esclerosis mltiple (el primero). Neurlogo deriva a Fonoaudilogo el da 12-03-2015, donde se acuerda comienzo de terapia con sesiones de lunes a jueves desde el 18-03-2015.

RESULTADOS DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA La evaluacin Fonoaudiolgica se realiza principalmente con una anamnesis donde se hizo la evaluacin de rganos fonoarticulactorios, un test de Boston para descartar afasia y para evaluar lenguaje y con el protocolo de habla de Rafael Gonzles para la evaluacin de los procesos motores bsicos del habla que incluyen: respiracin, fonacin, resonancia, control motor oral y articulacin, prosodia e inteligibilidad.Ofas: Labios: asimetra labial lado izquierdo, estructura indemne, tonicidad hipotnicos, estado basal cerrados. Lengua: Indemne de estructura, de tonicidad hipertnica, praxias lentas. Paladar: indemne Velo: alteradoAudicin: Normal. Respiracin: Alterada, modo bucal, tipo costal superior.Voz: Intensidad alta y montona, problemas en entonacin y prosodia.Deglucin: Normal en la etapa oral y farngea, leve alteracin en la etapa preparatoria oral quedando restos de alimentos en cavidad oral.Habla: Hipernasal, dificultades articulatorias, movimientos enlentecidos que da la sensacin como si estuviera arrastrando las palabras. Debilidad muscular que afectan su inteligibilidad, presentando problemas en los fonemas velares, alveolares, vibrante mltiple y simple.Lenguaje: paciente sin alteracin en los elementos del lenguaje. Presenta una adecuada capacidad para acceder al lxico fonolgico (nominacin), es fluente al hablar, no presenta problemas en la comprensin, (comprende rdenes simples y complejas) posee adecuada repeticin lingstica y un apropiado lenguaje automtico.Diagnstico Fonoaudiolgico: Disartria Espstica- Moderada, hemiparesia facial.TRATAMIENTOPaciente empieza con terapia Fonoaudiologica el da 18-03-2015 hasta la fecha, con una frecuencia de sesiones de 30 minutos cada una, de lunes a jueves. Objetivo General Lograr una comunicacin funcional del paciente en el mbito social, familiar y laboral para que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas con el propsito que obtenga una mejora en su calidad de vidaObjetivos Especficos Dirigidos a reactivar o mejorar los procesos motores bsicos alterados.1. Lograr una postura adecuada.2. Reeducar la respiracin.3. Fortalecer musculatura orofacial.4. Lograr una adecuada coordinacin fonorespiratoria.5. Mejorar la articulacin de palabras.6. Mejorar parmetros vocales (intensidad, resonancia, prosodia, TMF). 7. Conseguir el apropiado punto y modo de fonemas velares, alveolares, vibrante mltiple y simple.Objetivos Operacionales 1.1 Concientizar una postura que favorezca en la funciones del paciente. 2.1 Lograr respiracin correcta con terapia Respiratoria.2.2 Lograr respiracin correcta con ejercicios de soplo.2.3 Lograr respiracin adecuada con ejercicios para trabajar los parmetros respiratorios.3.1 Fortalecer musculatura labial con praxias no verbales frente a espejo y masaje labial.3.2 Fortalecer musculatura lingual con praxias no verbales frente a espejo y masajes linguales.3.3 Fortalecer musculatura velar con masajes de velo y ejercicios con fonemas velares.4.1 Coordinar la respiracin con la fonacin a travs de ejercicios de coordinacin, concientizando una respiracin y articulacin adecuada.5.1 Lograr una articulacin adecuada con praxias vocales verbales.5.2 Lograr una articulacin adecuada con ejercicios de habla exagerada6.1 Aumentar la diccin y velocidad del habla con trabalenguas.6.2 Incrementar el tiempo mximo de fonacin.6.3 Disminuir la intensidad de la voz 6.4 Trabajar la resonancia con el fonema /m/.6.5 disminuir el habla montona con ejercicios para la prosodia y entonacin marcada.7.1 Trabajar la correcta pronunciacin de fonemas con ejercicios, punto, modo correcto, adems de praxias verbales y no verbales para dichos fonemas.SEGUIMIENTOPaciente asiste hasta la fecha a casi todas las sesiones puntualmente, excepto 2 veces que no se present por problemas personales.Del da 18-03-2015 hasta el da 23-04-2015 el paciente realiza las terapias animosamente, sin dificultades.Desde el da 27-04-2015 hasta el da 05-05-2015 se ha presentado 3 veces a terapia sin nimos de realizarla, donde comenta estado depresivo a causa de su enfermedad.Aun as hasta la fecha la evolucin del paciente es: Ha logrado un fortalecimiento muscular orofacial. Lengua con ms movilidad (logra realizar praxias que en un inicio no poda. Evolucin de la coordinacin fonorespiratoria. TMF aumentado. Un poco ms de control y conciencia de su respiracin. Mejor control de la resonancia. Habla ms inteligible.

DISCUSINLa necesidad de rehabilitar el rea del habla y del lenguaje en personas con EM todava carece de reconocimiento. A pesar de que la disartria ocurre en diferentes estadios de la EM, por lo general es poco frecuente durante los estadios iniciales de la enfermedad y su retorno suele menos perjudicial si el segundo brote es en un tiempo ms prolongado de aos.Independientemente de la causa que provoque la disartria compromete en forma significativa la capacidad para comunicarse por va oral. En ese sentido es fundamental reconocer, evaluar, y tratar precoz y adecuadamente esta alteracin cuando se presenta.La rehabilitacin para la disartria debera iniciarse tan pronto como sea posible y debera incluir tanto al paciente como a la familia.El abordaje de este trastorno debe hacerse, sin duda, a travs de un manejo integrado de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud para obtener un resultado ptimo. Tabla 1. Prevalencia y severidad de la disartria en EM (6)ExamenPrevalencia

Neurolgico 20%

FonoaudiolgicoEvaluacin perceptual51%

62%

Signos sub-clnicos 11%

REFERENCIAS1. Departamento de Fonoaudiologa del Centro Nacional de EM (National MS Centre. El Rol del Fonoaudilogo en la Rehabilitacin de Personas con Esclerosis Mltiple. Disponible en URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.2. Rafael A. Gonzles V.; Jorge A. Bevilacqua R. Revista Clnica Universidad de Chile, Las disartrias. Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCH, 2012.3. Cuadernos FEDACE sobre dao cerebral adquirido. Madrid, Logopedia y Dao Cerebral Adquirido. Edita: Federacin Espaola de Dao Cerebral FEDACE ISBN 13-978-84690-7355-1. Septiembre 2007.4. Mara Paz Giam Bastini, 142.922 Esclersis Mltiple en primera persona. Editada por internet Medical Publishing, 2012.5. Ministerio de Salud. Gua Clnica Esclersis Mltiple Santiago: Minsal, 20106. Hartelius L. Acoustic and perceptual analysis of dysarthria associated with multiple sclerosis, Dissertation from the department of Logopedics and Phoniatrics, Sahlgrenska University Hospital, Gteborg, Sweden, 1997.7. Revista Cubana de Medicina General Integral versinOn-lineISSN1561-3038 Rev. Cubana Med Gen Integrv.22n.2Ciudad de La Habana. Esclerosis mltiple. Revisin bibliogrfica, abr.-jun.2006.