Caso clínico

Emilio Fortea Gimeno

ABS. Girona 3

Institut Català de la Salut

efortea1@gmail.com

CIAP 2012

Caso clínico

• AP: sin interés

• Niño de 4 años, que ha estado de vacaciones en Rumanía durante un mes.

• Consulta por cojera de 2 semanas de evolución y dolor en extremidad inferior dcha. No sabe localizar bien el dolor.

• Cuando se levanta parece que esta mejor , pero enseguida comienza a cojear

• No antecedente traumático previo.

• Había tenido fiebre de 37,6º C hacía 24 horas

CIAP 2012

Exploración física

• BEG. Normocoloración mucocutanea.

• S. meningeos (-)

• ACP: N.

• Abdomen: blando, depresible sin megalias.

• ORL: hiperemia orofaringea.

• Ap. Locomotor:

-abducción, RI y RE de caderas normales.

-flexo-extensión de rodilla normal.

-flexión dorsal y plantar del pie normales, pronosupinación de pie normal.

-no dolores a la palpación ósea, ni de metatarsianos ni falanges

-no inflamación articular ni de partes blandas.

-cojera no muy ostensible, pero no camina normal.

Diagnóstico diferencial de cojera

• Infecciosas: artritis séptica , osteomielitis aguda y subaguda.

• Inflamatorias: sinovitis transitoria de cadera y artritis idiopática juvenil

• Traumáticas : esguince, fracturas en niños de 9-36 meses (1/3 distal de tibia), fractura de pie (calcaneo, cuboides), fracturas de stress (tibia y peroné).

• Deformidades óseas: epifisiolisis, fusión tarsal, genu varo y valgo, coxa vara

• Osteocondrosis: Perthes, köhler, apofisitis.

• Tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia.

• Neuromusculares: neuropatía periférica, distrofia muscular

Exámenes Complementarios

• Hb:11,3 gr/dl, Hto 34 %.

• Plaquetas: 360000/mm

• Leucocitos : 8000/mm (N 31,L 55, M 10, E 3, B1)

• VSG 11, PCR: 0,02

• Glucemia, urea , GPT normales.

• Inmunoglobulinas normales, sideremia y ferritina normal.

• TSH normal

• Factor reumatoide (-), ANA (-). ASLO (-).

• LDH: 412

• Ac antitransglutaminasa Ig A: normales

Evolución

• Despues 4 días: Analítica normal .

• Localiza el dolor en el pie derecho. No

fiebre.

• La exploración sigue siendo

completamente normal .

Radiología de pie derecho

• Escafoides aplanado, esclerosado. En forma de “pastilla, moneda o platillo”.

Exploración

• Dolor a la palpación en la parte apical del arco interno pie.

• Deambulación apoyando la parte externa del pie.

• Se solicita rx comparativa de ambos pies.

Rx comparativa pies

Enfermedad de köhler

evolución

• Se inicio tto con ibuprofeno y reposo

físico-deportivo.

• Despues de 3 semanas desaparece el

dolor y la cojera

• Actualmente asintomático

Enfermedad de köhler

• Es una enfermedad rara, no se sabe prevalencia.

• Se suele dar entre 4-6 años( rango 2-10)

• Más frecuente en varones.(4/1)

• Necrosis avascular del escafoides tarsiano del pie.

• Clínica: cojera y dolor en la parte más alta del arco interno del pie. Al caminar cargan el peso en parte externa del pie.

• RX: hueso aplanado y denso en forma “disco, platillo o moneda”

Enfermedad de köhler

• Tto: reposo y antiinflamatorios.

Si persiste el dolor: plantillas con apoyos blandos, para el arco del pie.

• Si persiste cojera y dolor: inmovilización con bota de yeso durante 4-8 semanas.

• Evolución: resolución espontanea.

Con tto en menos de 3 meses , sin tratamiento puede durar hasta 15 meses.

• Cojera > 2- 3 meses: derivar a traumatologo

• Pronóstico: bueno , casi siempre cura.

Escafoides accesorio

• Se presenta como un

bulto en parte interna del

pie

• Nucleo de osificación

independiente

• Variante de la normalidad

• Puede doler por fricción

zapato o fractura.

• Se aconseja calzado

ancho

Osteocondrosis

• Etiología desconocida

• Más frecuente en varones

• Se produce por osteonecrosis o microtraumatismos en apofisis de inserción tendinosa.

• Predilección por el esqueleto inmaduro o en crecimiento

• Afectación de epífisis, apófisis o huesos epifisoides.

• A nivel radiológico , fragmentación, colapso y esclerosis.

Osteocondrosis

Clasificación

Osteonecrosis

(epífisis)

• Enf. de Panner

• Enf. De Kiemböck

• Enf. de Perthes

• Enf. de Köhler

• Enf. de Freiberg

Apofisitis por

traumatismos repetidos

• Enf de Scheuermann

• Enf de Sgood-

schlatter

• Enf de Sinding-Larsen

–johansson

• Enf de Blount

• Enf de Sever

Variante de la normalidad : Enf. De Van

Neck u osteocondrosis isquiopubiana

Osteocondrosis

Enfermedad de Freiberg

• Afecta cabeza 2 metatarsiano.

• Sexo femenino (3/1).

• Comienzo en adolescencia.

• Predisponen

- Osteonecrosis por

sobrecarga (ballet, danza)

- Calzado femenino (tacones)

• Rx:

- primeras fases : RMN o gamma

- aplanamiento cabeza.

• Dolor a la palpación en cara plantar de cabeza 2º y al apoyo.

• Tto sintomático (calzado ancho y plano ). plantillas

• Derivación traumatólogo

Enfermedad de Panner

• Osteonecrosis de condilo humeral externo (capitellum)

• Microtraumatismos por lanzar.(beisbol, gimnasia)

• 5-10 años.

• Dolor con el ejercicio y a la palpación. Puede haber limitación extensión brazo.

• Rx: condilo externo aplanado, irregular.

• Tto : conservador y sintomático

• Pronóstico bueno

Enfermedad de sgood-schlatter

• Apofisitis tuberosidad tibial anterior.

• 11-15 años

• Puede ser bilateral 30-50%.

• Dolor e inflamación en tuberosidad anterior tibia, puede causar cojera

• Rx lateral: fragmentación y osificación heterotópica. Generalmente no necesarias

• Sólo Si aparecen:

- dolor nocturno.

- no mejora tras reposo deportivo, - tuberosidad caliente y eritema

- síntomas generales

Enfermedad de sgood-schlatter.Tto.

• Tto grado evidencia 2C:

a) aplicación hielo despues de deporte.

b) AINES o paracetamol para el dolor

c) Continuar con la actividad deportiva.

d) fisioterapia: estiramiento cuadriceps.

• Deportistas con dolor que les impide hacer deporte durante mas de 3 meses..dextrosa al 12,5% mezclada con lidocaina mejoran síntomas.

• Si persiste dolor despues de cerrarse la placa crecimiento derivar.

Enfermedad

Sinding-Larsen-Johansson

• Microtraumatismos en polo inferior rotula.

• Deportes de salto (basquet).

• 10-13 años.

• Dolor en rodilla. Dolor palpación polo inferior rotula.

• Rx: fragmentación , irregularidades polo inferior, calcificaciones

• Ecografia es de utilidad en control.

• Tto sintomático . Reposo deportivo.

• Pronóstico: curación 18-24 m

Enfermedad de Sever

• Microtraumatismo tendón Aquiles en la inserción apófisis posterior calcáneo.

• Niños deportistas.

• 7-14 años. ( 9 años)

• Dolor en parte posterior del talón y también a la palpación.

• Rx: fragmentación apófisis posterior del calcáneo.

• Tto: sintomático, reposo deportivo . Botas sin tacos.

Taloneras de silicona

• Pronóstico: bueno. Resolución en 1-2 meses.

Ejercicios estiramiento Aquiles

Enfermedad de van neck

Osteocondrosis isquiopubiana • Variante de la normalidad en la

osificación sincondrosis isquiopubiana

• 4-12 años

• Asintomática o dolor parte interna muslo o región pubiana.

• Rx: Aumento radiolucente del cartilago previo a fusión.

Aspecto globuloso

• Caffey y Ros: tumefacción radiológica asintomática : (6a…72%, 7a….65%)

• Dd: osteomielitis y tumor

(con síntomas)

• Pronóstico: resolución espontanea.

¿Cuando hemos de derivar?

• Enfermedad de Perthes, Scheuermann, Blount.

• Enfermedad de Freiberg..

• Sinding-larsen , Sgood.-schlatter, Sever en esqueletos maduros o continuan con síntomas.

• Panner o Köhler que continua el dolor

• Van neck con dudas diagnósticas al tener síntomas