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Caso clínico: ¿Riñones con “trastorno bipolar”? Nefropatía aguda sobre nefropatía crónica por litio
PENA Burgos, Eva Manuela1; CORTESE, Iara Victoria1
1. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid, Hospital Universitario La Princesa
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia persistente, durante al menos 3 meses, de alteraciones estructurales o funcionales del riñón, que se manifiestan como alteraciones en estudios de laboratorio, de imagen o en una biopsia o una tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml/min1.
Una de las posibles causas de ERC son las nefropatías tóxicas, que son todas aquellas patologías renales derivadas de la acción de agentes químicos y físicos, fármacos y medios diagnósticos. Uno de estos agentes es el litio, medicamento indicado en el manejo de patologías psiquiátricas como el trastorno afectivo bipolar1.
Las principales manifestaciones de una nefropatía tóxica por litio son:
• El consumo crónico produce poliuria con tendencia a la hipernatremia como expresión de una diabetes insípida nefrogénica. También puede inducir nefritis intersticial crónica. Excepcionalmente puede dar lugar a un síndrome nefrótico por glomeruloesclerosis focal.
• En la intoxicación aguda por litio puede producirse una IRA2.
Los síntomas clínicos son muy variados y si durante el tratamiento el paciente presenta temblor, ataxia, incoordinación, desorientación, confusión, convulsión o coma debemos sospechar existencia de intoxicación por litio3.
El mecanismo de lesión renal se relaciona con la duración del tratamiento, la cual es progresiva desde la primera década de la terapia. Los cambios clásicos asociados con el tratamiento con litio son fibrosis intersticial, atrofia tubular y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. En la mayoría de los casos, los cambios histopatológicos pueden ser reversibles si se suspende el tratamiento oportunamente3.
La sintomatología producida por la nefrotoxicidad del litio puede controlarse con Amiloride, diurético ahorrador de potasio, cuando el trastorno de la concentración es leve o moderado4.
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EXPOSICIÓN DEL CASO
Información general
Se trata de un varón de 80 años, que requiere tres ingresos para estudio y manejo de su enfermedad renal.
Primer ingreso – 14/09/2016
Motivo de ingreso
Deterioro de la función renal.
Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas ni factores de riesgo cardiovascular (no hipertensión arterial, no diabetes mellitus, no dislipemia).
Como antecedentes personales destacan:
- Adenocarcinoma de próstata en tratamiento con Tamsulosina. - Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox. - Cólicos nefríticos hace 30 años que precisaron litotricia y no ha vuelto a
presentar desde hace 20 años. - Hernia de hiato con ERGE leve-moderada. - Adenoma tubular en 2010, intolerancia a la lactosa. - Trastorno bipolar diagnosticado hace 15 años que se trató con litio hasta
que se suspendió en 2011 por hipotiroidismo e hipoparatiroidismo. Actualmente en tratamiento con lamotrigina, aglomelatina y quetiapina.
- Enfermedad renal crónica en estadio 3b en el contexto de litiasis, litotricia y litio, con creatininas previas de 1,7 mg/dl y estimación del filtrado glomerular de 40 – 35 ml/min.
Enfermedad actual
Acude derivado de consultas externas por presentar una creatinina de 3,5 mg/dl y refiriendo un cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por síntomas prostáticos asociado a malestar general, astenia e hipoxia. Refiere consumo habitual de AINEs y episodios de diarrea ocasionales. No presentaba fiebre, ni disuria, náuseas o vómitos, no realizó cambios de medicación habitual, no clínica de ICC y no signos de sangrado a ningún nivel.
Exploración física
- TA 124/61, FC 64, Tª 37´5, Sat 96%.
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- Buen estado general. Eupneico en reposo, facies pálida, leves signos de deshidratación.
- Cuello: no Ingurgitación venosa yugular. - Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo
vesicular conservado. No ruidos patológicos agregados. - Abdomen: ruidos hidroaéreos positivos. Blando, depresible, no doloroso a la
palpación profunda ni superficial. No globo vesical. Puño percusión renal bilateral negativa.
- Extremidades inferiores: sin edemas.
Pruebas complementarias
• Analítica al ingreso - Hemograma: hematíes 3,69 millones/mm3, hemoglobina 10,4 g/dl,
plaquetas 224 miles/mm3, leucocitos 7,11 miles/mm3 con un 62% de neutrófilos.
- Coagulación: normal con INR de 1,20. - Bioquímica general: glucosa 93 mg/dl, urea 109 mg/dl, creatinina 4,06
mg/dl, sodio 141 mEq/L, potasio 4,7 mEq/L, GOT 18U/L, GPT 30U/L. - Bioquímica en orina: creatinina 124 mg/dl, urea 1402 mg/dl, glucosa 5
mg/dl, sodio 62 mmol/L. - Orinas: densidad 1020, ph 5, leucocitos negativos, glucosa negativa, 20
hematíes por campo.
• Proteinuria total en orina de 24 horas de 700 mg.
• Ecografía urológica: riñones de tamaño normal, pequeños quistes corticales bilaterales, no dilatación de sistemas colectores. No líquido libre intraabdominal. Próstata aumentada de tamaño.
Imagen 1. Ecografía renal. A (riñón derecho), B (riñón izquierdo), C (próstata).
A
B
C
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• Inmunología: ANCAs negativos. Inmunoglobulinas y complemento normales. Serología VIH negativa, serología VHA, VHB, VHC negativas.
• Analítica al alta: creatinina 3,63 mg/dl y urea 86 mg/dl.
Evolución del ingreso
El paciente ingresa para estudio y tratamiento de deterioro de la función renal sobre insuficiencia renal crónica previa. Presentaba creatininas previas de 1,7 mg/dl basal, 3,5 mg/dl el día del ingreso y 4,06 mg/dl durante el ingreso. No se objetivan causas claras de FRA en la anamnesis. Al no detectarse una etiología clara se atribuye el FRA a la progresión de su ERC, aunque llama la atención el tamaño normal de los riñones en la ecografía.
La anemia debida a su ERC ha empeorado requiriendo tratamiento con Eritropoyetina. Se recomienda dieta baja en sal, potasio y fósforo y se añade Aranesp, darbepoetina alfa, a su tratamiento habitual.
Segundo ingreso – 28/11/2016
Motivo de ingreso
Realización de biopsia renal.
Enfermedad actual
Ingresa para realización de biopsia renal percutánea para filiar etiología de su deterioro de la función renal ya que en el seguimiento en consultas externas se observa que el paciente no evoluciona favorablemente, presentando creatininas de 4,27 mg/dl y duplicación de la proteinuria.
Evolución
Se realiza biopsia renal percutánea con control ecográfico. En la muestra obtenida se observa parénquima renal con esclerosis glomerular del 50%, formación de semilunas y necrosis segmentaria glomerular, asociados éstos hallazgos con marcadas alteraciones intersticiales crónicas.
Las imágenes 2A y 2B, obtenidas del estudio de la biopsia renal del paciente, sugieren una glomerulonefritis necrotizante pauci-inmune sobre un parénquima renal con marcadas alteraciones crónicas.
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El estudio con inmunofluorescencia indirecta revela ausencia de depósitos de inmunoglobulinas y complemento.
Tercer ingreso – 07/12/2016
Motivo de ingreso
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Enfermedad actual
Se informa al paciente una vez recibido el resultado de la biopsia. Éste ingresa para iniciar tratamiento inmunosupresor tras haber sido diagnosticado de glomerulonefritis rápidamente progresiva tipo III (GNRP). El paciente refiere disminución de peso de aproximadamente 5 Kg y debilidad en ambas piernas desde hace semanas, niega fiebre o lesiones en la piel, niega dolor osteoarticular u otra clínica.
Pruebas complementarias • Analítica al ingreso: creatinina 4,13 mg/dl, urea 140 mg/dl. • Anticuerpo antiMPO positivizado durante el ingreso con títulos de 23,6. • Rx tórax: ICT normal, senos costofrénicos libres, no infiltrados ni
consolidaciones. • ECG: rítmico a 60 lpm, eje normal, QRS normal, PR normal, no alteraciones
de la repolarización. • Analítica al alta: creatinina: 4,10 mg/dl, urea 163 mg/dl.
Imagen 2. A (Intersticio renal con alteraciones crónicas: fibrosis intersticial y atrofia tubular. Dos glomérulos con semilunas incipientes (flechas)). B (Glomérulo con necrosis fibrinoide segmentaria, mesangiolisis y semiluna incipiente (flecha)).
A B
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Evolución
El paciente recibe un ciclo de 3 días de metilprednisolona 500 mg IV, posteriormente prednisona 60 mg al día y ciclofosfamida 50 mg desde el inicio. No ha tenido efectos adversos del tratamiento ni complicaciones infecciosas. Al alta la función renal se ha estabilizado en creatinina de 4,10 y un filtrado glomerular de 14 ml/min.
La enfermedad renal crónica del paciente había progresado a un estadio 5.
Analítica post ingreso – 23/02/2017
• Creatinina 3,19 mg/dl, urea 122 mg/dl. • Estimación del filtrado glomerular CKD-EPI. • Proteinuria total en orina de 24 horas 432 mg/24h.
DISCUSIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por un descenso rápido, en horas o días, y sostenido de la tasa de filtración glomerular (FG) que se evidencia por un aumento de la concentración plasmática de BUN y de creatinina, y puede acompañarse o no de un descenso de la diuresis 1.
Nuestro paciente presenta un aumento de creatinina en sangre de 1,7 mg/dl sobre su creatinina basal, ya elevada en relación con posible nefrotoxicidad por litio.
Según la etiología y el mecanismo, la IRA se divide en tres categorías:
• IRA prerrenal: resultado de un descenso de la perfusión renal, es reversible cuando se corrige la causa. Se manifiesta como hipotensión arterial, taquicardia u ortostatismo. Tiene diversas etiologías como insuficiencia cardiaca, vómitos, diarrea, hemorragia, sepsis, cirrosis, consumo de IECAs, consumo de AINEs…
• IRA renal: producida por trastornos que afectan directamente al tejido renal, como por ejemplo trombosis arteriales, vasculitis, glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, isquemia mantenida, contrastes yodados, necrosis tubular aguda…
• IRA postrenal: se debe a trastornos que condicionan una obstrucción al paso de la orina en cualquier zona del tracto urinario como litiasis o tumores1.
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Para establecer el diagnóstico diferencial hay que seguir un algoritmo determinado5. Tras la realización de una historia clínica detallada que incluya anamnesis de los antecedentes personales y exploración física minuciosa, hay que solicitar diferentes pruebas complementarias de forma escalonada5.
La anamnesis y la exploración realizadas a nuestro paciente durante el primer ingreso no revela una clara causa que pueda haber propiciado el deterioro de la función renal ya que no refiere clínica de insuficiencia cardíaca, la diarrea es ocasional, no se encuentra hipotenso ni hipovolémico. Refiriendo como único dato
relevante el consumo de AINEs.
Seguidamente hay que diferenciar si el aumento de la creatinina se debe a una enfermedad renal crónica o aguda5.
En el caso clínico presentado, al producirse un aumento de creatinina mayor de 3 mg/dl consideramos que se trata de un FRA y al tener una creatinina previa elevada consideramos que este FRA se produce sobre su ERC.
Figura 1. Diagnóstico diferencial ante la sospecha de FRA. Fuente: Tenorio Cañamas MT, Galeano Álvarez C, Rodriguez Mendiola N, Liaño García F. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda. Nefroplus 2010; 3:16-‐32.
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Posteriormente, hay que realizar una ecografía para evaluar la presencia de patologías que obstruyan la vía urinaria y el tamaño y estructura renal5. En el caso de nuestro paciente es normal por lo que descartamos IRA postrenal.
Si en la anamnesis se detectan factores que puedan provocar una IRA prerrenal hay que tratarlos y evaluar si mejora la clínica. Si ésta no lo hace o en la anamnesis no se detectan posibles desencadenantes hay que estudiar la presencia de enfermedad glomerular, vascular, intersticial o la aparición de cristales intrarrenales. Si no se halla ninguna de las anteriores, el diagnóstico será de necrosis tubular aguda5.
A nuestro paciente se le realizan diversas pruebas complementarias durante el primer ingreso para completar el estudio:
• Proteinuria total en orina de 24 horas de 700 mg. • Inmunología: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos.
Inmunoglobulinas y complemento normales. • Serología VIH negativa, serología VHA, VHB, VHC negativas.
Tabla 1. Exámenes adicionales que deben ser considerados ante la presencia de proteinuria. Fuente: Vanegas-‐Arroyave N, Arbeláez-‐Gómez M. Proteinuria. Medicina & Laboratorio 2007; 13: 327-‐344.
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El paciente presenta una proteinuria en rango no nefrótico (<3,5 mg/día)6. Una proteinuria asociada con valores menores a 2 g/día no excluye patología glomerular, sin embargo, se deben considerar patologías tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la nefropatía por reflujo, el riñón poliquístico, la nefropatía medicamentosa (AINEs/aminoglucósidos), exposición a metales pesados y las nefropatías asociadas a hipercalemia e hiperuriciemia6.
Una de estas patologías es la nefropatía medicamentosa por AINEs, que, como ya hemos comentado, puede ser una posible causa de la IRA de nuestro paciente.
Por otro lado, el consumo crónico de litio no suele ser causa de proteinuria7 por lo que no lo incluiríamos como primera posibilidad en el diagnóstico diferencial del origen del deterioro renal del paciente.
El paciente presenta complemento e inmunoglobulinas normales. Hay algunas glomerulonefritis como la membranoproliferativa que cursa con hipocomplementemia en un 80% o las glomerulopatías endocapilares tipo lupus o GN postinfecciosa, pero la mayoría cursan con complemento normal7.
El paciente inicialmente presentaba ANCA negativos. Todas las glomerulonefritis son ANCA negativas excepto la GNRP, en la que cerca del 80-90% presentan éstos anticuerpos8. Por éstos dos motivos, no se podía descartar que la causa del deterioro de la función renal fuera una glomerulonefritis.
Tabla 2. Complemento y ANCA en las diferentes glomerulonefritis. Fuente: Fernández Fresnedo, G. Glomerulonefritis Primarias. Nefrología al Día, 2015 [citado el 21/03/17]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-‐monografias-‐nefrologia-‐dia-‐articulo-‐glomerulonefritis-‐primarias-‐10.
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El VIH, la hepatitis B, C y la sífilis se han asociado con la producción de proteinuria glomerular, pero al tener serologías negativas quedan descartadas como causa de la misma7.
Sin embargo, en nuestro caso, se decide dar el alta al paciente con su tratamiento habitual porque se asume que el deterioro de su función renal es por la progresión de su posible nefropatía crónica por litio.
Al objetivarse un empeoramiento de la clínica del paciente y un aumento de creatinina en sangre y proteinuria se planteó la duda diagnostica sobre la verdadera etiología de la enfermedad renal.
Por tanto, pasamos a la siguiente parte del algoritmo, identificar la causa de la IRA de origen renal, por lo que se decide la realización de una biopsia renal para tratar de definir más objetivamente la posible etiología del deterioro de la función renal.
La biopsia renal es muy útil y debe practicarse en aquellos casos en los que la clínica y las exploraciones complementarias sugieran una causa con potencial tratamiento específico, como es el caso de las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP), la nefritis intersticial alérgica, la IRA asociada a mieloma, las microangiopatías trombóticas y el rechazo agudo del injerto. También debe practicarse en los casos en que no queda esclarecida la etiología y la clínica sugiera una causa diferente de NTA, siempre que se haya descartado previamente la NTA isquémica y la IRA posrenal1.
La biopsia muestra, por un lado, alteraciones crónicas, fibrosis intersticial y atrofia tubular, propias de la nefropatía por litio y, por otro lado, semilunas y lesiones necrotizantes en varios glomérulos. Esto confirma el diagnóstico de una GNRP.
Se trata de un evento clínico caracterizado por deterioro de la función renal, en días o semanas, y que dejado a su natural evolución produce insuficiencia renal terminal en la mayoría de los pacientes3. Hay tres tipos: tipo I (asociada a anticuerpos anti membrana basal glomerular), tipo II (mediada por inmunocomplejos) o tipo III (sin depósitos de inmunoglobulinas o pauci-inmune).
El tipo III o pauciinmune consiste en una glomerulonefritis necrotizante sin evidencia de depósitos de inmunoglobulinas en el glomérulo y que presenta en el suero anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilo (ANCA), aunque un 10% de los pacientes presentan anticuerpos negativos. Forma parte de una vasculitis necrotizante, muchas veces autolimitada al riñón, que se caracteriza por infiltración leucocitaria en las paredes vasculares, necrosis fibrinoide y daño vascular9.
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Clínicamente se caracteriza por un cuadro pseudogripal con artralgias, mialgias, febrícula, astenia, pérdida de peso y sobrecarga de volumen. En el sedimento urinario puede verse hematuria, cilindros granulosos, leucocituria. Puede cursar con proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 gr/día) aunque en la mayoría de los casos se presenta como un síndrome nefrítico10.
Nuestro paciente presenta clínica de astenia y pérdida de peso, hematuria y proteinuria. Inicialmente los ANCA eran negativos, pero durante el tercer ingreso se objetiva una positivización de los antiMPO.
El tratamiento incluye una fase de inducción a la remisión de 3-6 meses con corticoides, ciclofosfamida, plasmaféresis o Rituximab; seguido de una fase larga de mantenimiento (18-24 meses) con Azatioprina o Metotrexato10.
Una vez instaurado el tratamiento en nuestro paciente se objetiva un descenso de la creatinina en orina y un aumento de la TFG.
CONCLUSIÓN
La analogía del riñón con “trastorno bipolar” hace referencia a que nuestro paciente presenta una nefropatía crónica por litio (“fase depresiva”) que de forma rápida desarrolla una insuficiencia renal aguda (“fase maníaca”) sin embargo, tras el análisis del caso, podemos deducir que ese empeoramiento no se ha producido por el empeoramiento de su nefropatía de base por litio sino por una GNRP.
Gráfica 1. Evolución de los valores de creatinina en orina del paciente durante todo el proceso.
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Los puntos a resaltar sobre este caso clínico son los siguientes:
1. La nefropatía por litio puede producir tanto toxicidad renal crónica como aguda.
2. Ésta nefrotoxicidad por litio es un hallazgo de gran importancia clínica, debido a su alta frecuencia y potencial severidad. Y se debe analizar holísticamente en el contexto del paciente, las comorbilidades, las dósis que recibe y los años de tratamiento.
3. A la hora de diagnosticar la causa de una IRA hay que seguir un algoritmo diagnóstico.
4. Primero hay que detectar posibles causas mediante la anamnesis y exploración.
5. Si no se encuentra una etiología clara hay que realizar una ECO renal para evaluar IRA postrenal.
6. Si se descarta que la causa es pre y postrenal hay que pasar al estudio de la IRA renal.
7. Hay que analizar si el paciente presenta proteinuria o hematuria para buscar posibles causas.
8. La biopsia renal está indicada cuando no puede esclarecerse la etiología o cuando hay un cuadro clínico con un tratamiento concreto.
9. La GRNP tipo III presenta ANCA positivos en la mayoría de casos mientras que los depósitos de Ig y complemento son negativos.
10. La GNRP tipo III se manifiesta como un cuadro pseudogripal y cursa con hematuria y proteinuria en rango no nefrótico. Requiere un tratamiento de remisión y otro de mantenimiento.
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BIBLIOGRAFÍA
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8. Fernández Fresnedo, G. Glomerulonefritis Primarias. Nefrología al Día, 2015 [citado el 21/03/17]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-glomerulonefritis-primarias-10.
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