caso clínico n 13 · 2018. 1. 3. · agdpm microcefalia adquirida estrabismo hipotonia axial ......
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Caso clínico nº13
Margarida, 8A
Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC
Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN
Margarida, 8A
DN 08/2009
Enviada aos 14 meses por suspeita de DHM:
ADPM global
Microcefalia pós-natal
Estrabismo
Hiperlactacidémia
Hipoplasia Corpo Caloso
MC
A. Pré-natais: 1ª Gravidez vigiada; suspeita RCIU
A. NN: Parto eutócito, 36 SG; IA 9/10
PN: 2450g (P25); C: 44 cm (P3-10); PC: 32cm (P25-50)
Rastreio metabólico NN negativo
Rastreio auditivo normal
AP
Pais jovens e saudáveis, não consanguíneos
Tia-avo paterna com S. Down
AF
EEG normal
Ecocardiografia: CIA secundum e FOP
RMN-CE NN: Hipoplasia corpo caloso + quistos subependimários
Internamento em D6 de vida (13 d)
M.I. Hiperbilirrubinémia, recusa alimentar e episódios de cianose
Episódios de apneia com dessaturação, sem bradicardia - resposta ao fenobarbital
Fototerapia D7-D8 (Bil T/conj max. 19,2/0,6 mg/dl)
Hemograma N; Uroc Neg;
Lactato - 4.45 mmol/l (<2); Amónia: 71 umol/l (<100 )
EO aos 15 M
Peso P3-10; Est. P3; PC P<3
• Sem dismorfias significativas
• Hipotonia axial. Bom controlo cefálico
• Senta com algum apoio lateral (queda do corpo para a frente)
• Passa do decúbito dorsal para decúbito ventral mas não o inverso
• Interessa-se pela face humana mas não por brinquedos
• Galreia; Sorriso social
• Estrabismo OE; Fixa e segue; Parece ouvir bem
• Tónus dos MI e ROTs normais
• AC e AP pulmonar N; Palpação abdominal N; Genitais N
EO aos 22 M
• Sem marcha
• Tetraparésia espástica
13M
Em resumo:
Prematuridade
AGDPM
Microcefalia adquirida
Estrabismo
Hipotonia axial | Tetraparésia espástica
Cardiopatia estrutural
Malformação SNC
Hiperlactacidémia
Défice Energético?
Cadeia Respiratória Mitocondrial
Complexo da Piruvato Desidrogenase
Ciclo de Krebbs
Intoxicação?
Acidúria orgânica cerebral?
Moléculas Complexas?
CDG
Peroxisomas?
Outro S. Genético?
Défice Energético?
Intoxicação?
Moléculas Complexas?
O que pedir? Glicose, Lactato, Amónia plasma Estudo redox plasma AA plasmáticos e urinários, AO urinários CDT AGCML Estudos da CRM, PDH
• Hemograma N
• Glicose, Ureia, Creatinina, Ionograma Ns
• AST, ALT, GGT, Bili, FA, CK Ns
• Amónia 51 uM; Lactato 8.9 mM
• Gasimetria: pH 7.27; pCO2 37mmHg;
pO2 45mmHg; HCO3 17; BEecf -9.9 mM
AA plasmáticos Resultado v.r. (uM)
Prolina 291 117-262
Alanina 601 121-409
AA urinários Resultado v.r. (uM)
Alanina 238 0-72
Ácidos orgânicos Ur Sem alterações
Estudo redox Resultados (mM) v.r.
Lactato (L) 6,700 0,77-1,29
Piruvato (P) 0,518 0,07-0,13
Razão (L/P) 12,9 N
Em resumo:
Prematuridade
AGDPM
Microcefalia adquirida
Estrabismo
Hipotonia axial | Tetraparésia espástica
Cardiopatia estrutural
Malformação SNC
Hiperlactacidémia
Investigação: PDH e cadeia respiratória mitocondrial
Acidose metabólica + Hiperalalaninémia +
+ Lactato e Piruvato elevado; razão L/P N
Atividade PDHc Linfócitos
Doente Testemunho do dia
1324 1661
Atividade relativa (D/TD)
80% Valor médio do lab:
1314 +/- 410
Cadeia respiratória mitocondrial (complexos I-V) Musc Normal
3A
Estudo histológico (músc. deltóide) Normal
no cópias do DNA mitocondrial Normal
Défice da Piruvato Desidrogenase
Atividade PDHc Musc < 10% 152 (v.r. >2000)
pmol/min/mg proteína
Atividade PDH Fibs < 10% 1.45 (v.r. 23-53)
mAbs/mU CS
Gene PDHx c.850 C>T(p.R284) e c.965-1G>A
4 A: Dieta Cetogénica
3:1 2:1 (… CC >5 mM)
Efeitos adversos : Hipercalciúria sem nefrocalcinose Hiperuricémia ligeira Osteoporose (DO – 2.9Z coluna lombar)
Normalização do Lactato plasma
Idade (meses)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 22 30 53 54 56 59 66 72 77 82 89
Lactato
Início de Dieta
3A
Antes de Dieta: Em pé, recostada; Sem marcha
Peso (z-score) Estatura (z-score)
IMC (z-score)
Evolução
Marcha atáxica flutuante; Diminuição da baba
Antes da dieta (53m) 15 meses de dieta (68m) 37 meses de dieta (90m)
Melhoria importante no desenvolvimento, exceto linguagem expressiva
Evolução Desenvolvimento psicomotor
Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC
Muito Obrigada!
Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN