Resumen

Objetivo. Presentamos el caso de una paciente con si-tus inversus totalis y colelitiasis sintomática tratada porlaparoscopía, resaltando la utilidad de la cirugía mí-nimamente invasiva en pacientes con variantes anató-micas. Aportamos nuestra experiencia y revisamos laliteratura. Caso clínico. Se trata de una mujer de 46años de edad que consultó por un cuadro de seis mesesde dolor en hipocondrio izquierdo de tipo cólico, espo-rádico, que parecía relacionado con la ingesta. El exa-men físico reveló dolor difuso en el epigastrio, sin sig-nos de irritación peritoneal. El análisis sanguíneo nodemostró alteraciones, las pruebas de funcionamientohepático fueron normales y el electrocardiograma de-mostró dextrocardia con hipertrofia ventricular dere-cha. En la ecografía abdominal se identificó colelitiasismúltiple con la vesícula biliar localizada en el hipo-condrio izquierdo. En la tomografía computada abdo-minal se observó el bazo y la cámara gástrica en el la-do derecho y este dato se confirmó con un tránsito esó-fago-gastro-duodenal y una radiografía simple de ab-domen. La paciente rechazó la colangiorresonanciapreoperatoria por padecer de claustrofobia. Se realizóuna colecistectomía reglada con colangiografía intrao-peratoria mediante abordaje laparoscópico, colocándo-se los trócares en situación inversa a la habitual (abor-daje en "imagen en espejo"). La intervención transcu-rrió sin complicaciones y la paciente fue dada de alta alas 48 horas. El estudio anatomopatológico informóuna colecistitis crónica litiásica. Conclusiones. La li-tiasis vesicular en el seno de un situs inversus totalis esuna rara condición clínica que puede ser tratada de

manera segura y efectiva por laparoscopía. Creemosconveniente un estudio preoperatorio exhaustivo paradetectar posibles variantes anatómicas añadidas en es-tos pacientes, ya que su conocimiento puede ayudarnosa diseñar la operación. Durante la intervención se re-comienda una meticulosa atención a las peculiaridadesanatómicas, así como la realización de una colangio-grafía intraoperatoria si no existe colangiorresonanciaprevia. Por lo demás, se ha sugerido que en la colecis-tectomía los cirujanos zurdos poseerían mayor facili-dad para efectuar las maniobras quirúrgicas con res-pecto a los cirujanos diestros.

Palabras claves. Situs inversus totalis, colecistitis cró-nica litiásica, colecistectomía laparoscópica.

Laparoscopic cholecystectomy in apatient with situs inversus totalis

Summary

Objective. To report a case with situs inversus totalis(SIT) and chronic cholelithiasis solved by laparoscopicsurgery, outlining the utility of minimal invasive sur-gery and specific considerations in patients with anato-mic variations. Case report. A case of a 46 year-oldfemale who presented with a six-month history of ab-dominal colic pain at the left hypochondrium, accom-panied with nausea and vomiting, is presented. Onexamination she had epigastric tenderness. Blood tests,including liver function tests, were normal. Electrocar-diogram showed right axis deviation and right ventri-cular hypertrophy, in keeping with dextrocardia.Chest-X-Ray confirmed the diagnosis of dextrocardia.An ultrasound scan of the upper abdomen identifiedthe gallbladder containing stones in the left upper qua-drant. A CT scan visualized the spleen and the gastric

� CASO CLÍNICO

Colecistectomía laparoscópica en unapaciente con situs inversus totalisF Miguel González Valverde,3 María J Gómez Ramos,1 Marcelino Méndez Martínez,3

José Manuel Pérez Montesinos,2 María Encarnación Tamayo Rodríguez,2

Miguel Ruiz Marín,2 Antonio Albarracín Marín-Blázquez 3

1 Servicio de Medicina Intensiva; 2 Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo; 3 Profesor Asociado. Departamento de Cirugía,Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Universidad de Murcia. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, España

Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:264-267

Correspondencia: F Miguel González Valverde C/Victorio Nº3, 2ºC, 30.003. Murcia, EspañaE-mail: migova@terra.es

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camera in the right upper quadrant. Barium gastroin-testinal transit, barium enema and abdominal-X-Raywere used as complementary diagnostic studies. A mag-netic resonance cholangiography was not performed be-cause the patient suffered from claustrophobia. Cho-lecystectomy and transcystic cholangiography were per-formed by laparoscopic route, taking care to set-up theoperating theatre in the mirror image of the normalset-up for cholecystectomy. The patient completed a suc-cessful procedure without complications and was dis-charged 48 hours after the procedure. Histologicalexam diagnosed a chronic lithiasic cholecystitis. Con-clusions. Laparoscopic cholecystectomy is an adequatesurgical procedure for patients with total situs inversusand cholelithiasis, having a high security range. Detai-led clinical examination is important for the diagnosisof previously unknown anatomic variations. Transcys-tic cholangiography is mandatory when a magnetic re-sonance cholangiography can not be performed. Furt-hermore, perhaps in this situation a left-handed sur-geon is better prepared than a right-handed one tocomfortably carry out the procedure.

Key words. Situs inversus totalis, chronic lithiasic cho-lecystitis, laparoscopic cholecystectomy.

El situs inversus es una anomalía de herencia au-tosómica recesiva poco frecuente (1/8.000-20.000casos) en la cual los órganos torácicos o abdomina-les están invertidos y simétricos a su posición nor-mal.1 Fue descripto por primera vez por Aristótelesen animales y el primer caso en humanos fue publi-cado por Fabricius en el siglo XVII.2,3 Puede ser to-tal o parcial según se asocie o no a dextrocardia.Normalmente es asintomático y puede acompañar-se de alteraciones anatómicas hepáticas, cardíacas,intestinales y vasculares, como la ausencia de la ve-na cava, que están presentes en casi el 80% de lospacientes con esta entidad. En el 25% de los casosse presenta formando parte del síndrome de Karta-gener, caracterizado además por la presencia debronquiectasias y sinusitis a repetición.4,5 La morbi-mortalidad del tratamiento quirúrgico de la coleli-tiasis es similar a la de otros pacientes sin esta alte-ración.

La colecistectomía es uno de los procedimientosquirúrgicos más comunes en nuestro país. En muyraras ocasiones -como la que nos ocupa- la técnicaexige modificaciones debidas a las peculiaridadesanatómicas del paciente. Esta dificultad se acentúa

en la cirugía laparoscópica, ya que ésta se realiza encampos quirúrgicos bidimensionales.4 Nuestro obje-tivo es revisar la experiencia descripta de la colecis-tectomía laparoscópica (CLP) en casos de SI y des-cribir el caso de una mujer con colelitiasis y situs in-versus totalis tratada con esta técnica, resaltando laaplicabilidad de la cirugía mínimamente invasiva enpacientes con variantes anatómicas.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 36 años sin anteceden-tes de interés que consultó por un cuadro de seis me-ses de dolor cólico en hipocondrio izquierdo que pa-recía relacionado con la ingesta. El examen físico re-veló dolor difuso en el epigastrio, sin signos de irri-tación peritoneal. El análisis sanguíneo, incluidas laspruebas de funcionamiento hepático, fueron norma-les y la radiografía de tórax demostró dextrocardia(Figura 1). En la ecografía abdominal se identificóuna colelitiasis múltiple, con la vesícula biliar locali-zada en el hipocondrio izquierdo y la vía biliar prin-cipal libre de cálculos. En la tomografía computadaabdominal se observó la cámara gástrica en el ladoderecho (Figura 2) y este dato se confirmó con untránsito esófago-gastro-duodenal y una radiografíasimple de abdomen. No se realizó una colangiorreso-nancia preoperatoria por padecer la paciente declaustrofobia. Mediante el abordaje laparoscópico sepracticó una colecistectomía reglada (Figuras 3 y 4)con una colangiografía transcística intraoperatoria

Situs inversus totalis F Miguel González Valverde y col

Figura 1. Radiografía de tórax en la cual se observa dex-trocardia.

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que descartó la coledocolitiasis, colocándose los tró-cares y el asistente en situación inversa a la habitual(abordaje en "imagen en espejo"). La colocación delos puertos fue: umbilical (10 mm) para la óptica,subxifoideo (5 mm) para la tracción, línea media cla-vicular derecha (10 mm) y línea axilar anterior

Situs inversus totalis F Miguel González Valverde y col

(5 mm) para los canales de trabajo. El tiempo qui-rúrgico fue de 60 minutos. La intervención transcu-rrió sin complicaciones y la paciente fue dada de al-ta a las 48 horas. El estudio anatomopatológico in-formó una colecistitis crónica litiásica.

Discusión

La cirugía laparoscópica en pacientes con SI seacompaña de una complejidad técnica derivada dela transposición de los órganos abdominales queproporciona una orientación en espejo de las refe-rencias anatómicas.6 La operación debe efectuarse deforma totalmente especular respecto a la situaciónconvencional, lo que inevitablemente implica unamayor dificultad, aunque se han descrito algunoscasos de cirugía laparoscópica especialmente com-pleja como el by-pass gástrico o la sigmoidectomíaen pacientes con Situs inversus.1,4

La disposición de los trócares es variable y debeir de acuerdo con las preferencias del cirujano, aun-que deben de respetarse los lineamientos generalesen cuanto a las directrices anatómicas y, si es necesa-rio, hay que utilizar puertas de entrada adicionales.Se ha sugerido que la colecistectomía es una de laspocas ocasiones en las que un cirujano laparoscopis-ta zurdo cuenta con la ventaja de la comodidad so-bre uno diestro.4 En la CLP los tiempos de la ciru-gía son similares: disección del hilio, identificacióny ligadura del conducto y la arteria císticos, resec-ción de la pieza y revisión de la hemostasia.

Creemos que es obligatorio un estudio preopera-torio exhaustivo para detectar otras posibles anoma-lías anatómicas y evitar la iatrogenia, ya que su co-nocimiento puede ayudarnos a diseñar la operación.Se deben realizar un electrocardiograma, una tomo-grafía computada abdominal, una panendoscopíaseriada esofagogastroduodenal, tránsito intestinal ycolon por enema. Durante la intervención recomen-damos además una meticulosa atención a las pecu-liaridades anatómicas y la realización de una colan-giografía intraoperatoria (CIOp) si no existe, comoen nuestro caso, una colangiorresonancia previa. Al-gunos cirujanos defienden el uso sistemático de laCIOp en cualquier caso de posible anomalía o va-riante anatómica, independientemente de que exis-ta una colangiorresonancia preoperatoria, para tra-tar de evitar o detectar precozmente las lesiones ia-trogénicas.

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Figura 2. Tomografía computada abdominal: Se observahígado y vesícula biliar con litiasis en su interior del lado iz-quierdo y bazo del lado derecho.

Figura 3. Curvatura mayor del estómago en el lado dere-cho e hígado en el izquierdo.

Figura 4. Identificación de arteria y conducto cístico.

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que se hace referencia a una intervención laparoscó-pica en pacientes con situs inversus, entre las que ló-gicamnte se destaca la CLP. Se describen también larealización de apendicectomías y laparoscopías ex-ploradoras, aunque son escasas las descripciones deintervenciones laparoscópicas avanzadas.4,7 Otraventaja del abordaje laparoscópico es su valor diag-nóstico, especialmente en el caso en que el SI no seaconocido previamente porque el diagnóstico dife-rencial del dolor abdominal agudo suele ser más di-fícil si no se conoce esta anomalía.8 La colecistecto-mía laparoscópica en pacientes con situs inversus estécnicamente factible con altos índices de seguridad,siempre y cuando el procedimiento sea llevado a ca-bo por personal quirúrgico experimentado en estetipo de cirugía y aporta los beneficios del abordajemínimamente invasivo.5,6

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