caso clínico efectividad del cidofovir en el manejo

AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016

Dra. López Cavanillas, BelénDra. Serrano Velasco, MaríaDra. Sendagorta Cudos, Elena*

Servicio Ginecología. Unidad Patología Tracto Genital Inferior y Colposcopia. Servicio Dermatología*Hospital Universitario La Paz, Madrid

Caso clínico

Efectividad del cidofovir en el manejo neoplasia

intraepitelial vulvar

AEPCC Casos Clínicos 2016

HISTORIA CLÍNICA

• Enfermedades: VHC +, VIH +

• Cirugías: Cáncer laringe (cirugía + radioterapia), Histerectomía 2000 (CIN III).

• VIN recivivante/persistente tratada en otro centro hospitalario: Braquiterapia, ablación láser,radioterapia ( último en 2007)

ANTECEDENTES

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Abril de 2015. Mujer de 49 años remitida desde otro centro para valoración por Unidad multidisciplinar de HPV en el Hospital Universitario La Paz.

• Paciente inmunodeprimida con VIN tipo usual recidivante, que acude para valorar tratamiento quirúrgico ante fracaso de tratamientos previos en otro centro.


EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Abril de 2015. Unidad multidisciplinar HPV (ginecología, dermatología, cirugía general)

• Vaginoscopia:

• Test Schiller: Vagina yodonegativa parcial y homogénea (secuelas postradioterapia). Cúpula

vaginal sin hallazgos. Se toma citología.

• Vulvoscopia:

• 2/3 anteriores de vulva con telangiectasias e inflamación sugestivas de cambios por radioterapia.

• 1/3 posterior de vulva y área perianal, con lesiones excrecentes bilaterales, áreas leucoplásicas,

sobreelevadas y de aspecto aterciopelado, sugestivas de carcinoma. Se toman varias biopsias.


Abril 2015


Biopsia vulvar Abril 2015. Neoplasia intraepitelial vulvar grado III. Difícil establecer límites, no se ve infiltración.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


DIAGNÓSTICO FINAL

Mujer de 49 años, con VIN USUAL, HPV 52 POSITIVO.


TRATAMIENTO

A pesar de descartar malignidad en biopsias, se propone vulvectomía parcial (porción posterior),previa valoración de canal anal. La paciente rechaza el tratamiento y solo accede a aplicación deCidofovir intraepitelial, que se pauta en solución 1% . Infiltración 0,5 ml/sesión

SEGUIMIENTO

• Consultas alternas en dermatología y ginecología.

• Citología anal septiembre 2015: Normal. HPV 52(AR) y 89(BR). Test Clart.

• Citología vaginal septiembre 2015: Normal.

• Vulvoscopia septiembre 2015: Mejoría respecto a exploración pre-cidofovir

• Porción anterior: normal. Desaparición de epitelio inflamado y telangiectasias.

• Vestíbulo: tejido en cicatrización, se biopsia borde externo en varias zonas (AP:Hiperqueratosis , melanosis, no displasia).

• Porción posterior: zona indurada. Leucoplasia en área izquierda (biopsia: VIN II)


Exploración pos-cidofovir.

Septiembre 2015


Biopsia vulvar Septiembre2015. Neoplasia intraepitelial vulvar tipo usual (VIN II).

Dermatitis liquenoide compatible con liquen plano evolucionado


SEGUIMIENTO

• Total 5 infiltraciones de cidofovir + aplicación tópica

• Control en Noviembre 2015: Biopsias de vestibulo e introito: VIN II. Biopsia

de área parauretral: fibrosis e inflamación crónica sin displasia.

• Actualmente (Agosto 2016): lesión estable, no desaparición completa.

Pendiente de resultado de nuevas pruebas.


DISCUSIÓN

Principales hallazgos clínicos

• Paciente inmunodeprimida.

• Exploración: Lesiones excrecentes, leucoplásicas.

• Biopsia positiva para lesión intraepitelial de alto grado, HPV

dependiente. Se descarta infiltración.

• Refractariedad a varios tratamientos (láser, radioterapia).


Diagnóstico diferencial

• Cáncer vulva• Condiloma acuminado• Liquen escleroso• Liquen Plano • Condiloma lata

Diagnóstico definitivo (puntos clave)

• Paciente inmunodeprimida.• Antecedente neoplasia intraepitelial cervical (CIN III).• Biopsias vulvares de neoplasia intraepitelial de alto grado usual.• Lesión vulvar refractaria a otros tratamientos. Rechazo de cirugía.


Descripción VIN

• Incidencia VIN alto grado se estima 2.6 casos por 100000 mujeres

• Un 75% de las pacientes son menores de 50 años, asociado a VIN usual

• Dos entidades: VIN tipo usual, relacionado con VPH, se subdivide en alto grado (VIN II/III) y condilomaacumindado; y VIN tipo diferenciado, asociado a dermatosis vulvares como liquen escleroso

• Factores de riesgo VIN tipo usual: Infección HPV, tabaquismo e inmunosupresión.

• Tradicionalmente 1ª línea de tratamiento quirúrgica; actualmente reservado para VIN diferenciado,casos refractarios a otros tratamientos o sospecha de infiltración en el VIN usual.

• 1/3 presentaran enfermedad recurrente/persistente,.

• 4-6% de VIN usual evolucionan a carcinoma vulvar. (1)

Novedades publicadas

• Cidofovir e imiquimod son efectivos y seguros para el tratamiento del VIN. Se presentan como unaalternativa eficaz tras descartar enfermedad invasiva (2)

• Se necesita mayor evidencia de la efectividad y efecto en la progresión a largo plazo de los dichostratamientos. (3)

• Se han demostrado tasas de eficacia de hasta 51% con cidofovir tópico en pacientes VIH + con VIN altogrado (4)

• La combinación de distintas técnicas terapeúticas podría ser la clave para el manejo optimo de estaenfermedad (5)


BIBLIOGRAFÍA

1. Holschneider, CH. Vulvar intraepithelial neoplasia. In: UpToDate, Goff, BM (Ed), UpToDate,Waltham, MA. 2014

2. Tristam A, Hurt CN, Madden T, et al. Activity, safety, and feasibility of cidofovir and imiquimodfor treatment of vulval intraepithelial neoplasia (RT³VIN): a multicentre, open-label,randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1361-8

3. Pepas L, Kaushik S, Nordin A, et al. Medical interventions for high-grade vulval intraepithelialneoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug;18(8)

4. Stier EEA, Goldstone SE, Einstein MH, et al. Safety and efficacy of topical cidofovir to treathigh-grade perianal and vulvar intraepithelial neoplasia in HIV-positive men and women. AIDS.2013 Feb;27(4):545-51

5. Lawrie TA, Nordin A, Chakrabarti M, et al. Medical and surgical interventions for the treatmentof usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan; 5 (1)

caso clínico efectividad del cidofovir en el manejo

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